Polidaktili adalah kelainan kongenital tangan yang umum, dengan insiden tertinggi di Asia, dan di Cina, deformitas ibu jari majemuk adalah polidaktili yang paling umum. Jempol memainkan peran penting dalam tangan dan pembedahan diperlukan untuk memperbaiki penampilan dan fungsi jari sebanyak mungkin. Prinsip pengobatannya adalah membuang sisi jempol yang tidak terbentuk dengan baik dan tidak berfungsi dengan baik, merekonstruksi jempol untuk mempertahankan bentuknya dan memperbaiki fungsinya. Wassel IV, di mana kedua ibu jari berbagi sendi yang sama, adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 50% kasus. Karena anatomi Wassel IV yang kompleks, insiden deformitas sekunder dan keterbatasan fungsional setelah perawatan tinggi, yang secara serius mempengaruhi hasil prosedur.
Tipe Wassel IV, di mana kedua ibu jari berbagi sendi yang sama, adalah tipe yang paling umum, terhitung sekitar 50% kasus. Karena anatomi jari Wassel IV yang kompleks, terdapat insiden deformitas sekunder yang tinggi dan keterbatasan fungsional jari setelah perawatan bedah, yang secara serius memengaruhi hasil bedah. Deformitas sekunder setelah pembedahan biasanya berupa sumbu jari yang miring, sendi yang kaku, kelemahan jari, stenosis mulut harimau, bekas luka pascaoperasi, kontraktur bekas luka, deformitas kuku, dan pertumbuhan lanjutan dari jari yang dipotong.
1. Waktu pembedahan
Dalam 6 bulan pertama kehidupan, ketika fungsi dasar tangan sedang dibentuk, kehadiran dan pertumbuhan ibu jari majemuk radial yang berkelanjutan memiliki dampak yang signifikan pada kelainan bentuk internal ibu jari, dan fungsi ibu jari yang buruk ke telapak tangan anak, yang bergantung pada ibu jari internal untuk memegang benda, mempengaruhi fungsi tubuh jari. Pada saat yang sama, dengan perkembangan masyarakat dan kemajuan standar hidup, sebagian orang tua malu membawa anak-anak mereka ke tempat umum, yang mengurangi kesempatan bagi anak-anak untuk bersentuhan dengan dunia luar. Saat ini, sebagian besar orang tua dari anak-anak yang menderita bunion meminta agar pembedahan dilakukan sesegera mungkin, asalkan anestesi umum dapat ditoleransi dan kesehatan anak tidak terpengaruh.
Akibatnya, waktu pembedahan untuk bunion majemuk menjadi semakin dini. Namun demikian, semakin muda usia anak, semakin kecil struktur jarinya dan semakin kurang berkembang sepenuhnya, semakin tidak mudah anatomi abnormal dapat diidentifikasi, sehingga lebih sulit untuk dioperasi dan meningkatkan insiden deformitas sekunder setelah pembedahan, jadi waktu pembedahan sangat penting. Saat ini dianggap bahwa untuk kelainan bentuk jempol berulang yang sederhana, seperti jempol mengambang, mereka dapat dieksisi pada usia 6 bulan, sementara kelainan bentuk jempol berulang yang kompleks yang membutuhkan ortopedi osteotomi metakarpal didasarkan pada waktu munculnya pusat osifikasi jempol [8]. Waktu pembedahan atas dasar ini bersifat objektif. Dalam kasus tipe IV, pembedahan dianggap dilakukan pada usia 1 tahun, karena pusat osifikasi falanx terminal ibu jari biasanya muncul pada usia 1,5 tahun dan pusat osifikasi falanx proksimal pada usia 1 tahun, sedangkan dalam kasus tipe IV, pembedahan harus dilakukan dalam usia 1 tahun menurut Scott HK et al. Proses ini perlu dilakukan dalam usia 1 tahun.
2. Pilihan tubuh jari untuk eksisi
Rontgen rasio 1:1 lengkap dari kedua tangan sebelum operasi untuk melakukan pengetikan ibu jari majemuk dan menilai perkembangan osteoarthrosis. Menilai derajat perbedaan dari sisi jari yang sehat, mengukur lingkar jari pada tingkat sendi interphalangeal, mengukur sudut pembukaan ibu jari di tangan yang terkena, menilai stabilitas dan mobilitas sendi dan tingkat deviasi dari sumbu kerangka. Berdasarkan penilaian ini, keputusan dibuat mengenai sisi jempol mana yang harus dipertahankan. Jika ada perbedaan perkembangan yang signifikan antara kedua ibu jari, ibu jari dengan penampilan yang relatif tidak berkembang dengan baik, fungsi yang buruk atau 3 falang akan dibuang. Jika perbedaan dalam penampilan dan fungsi antara kedua ibu jari tidak signifikan dan pilihannya sulit, sisi radial biasanya dipilih untuk dibuang untuk memastikan integritas mulut dan estetika harimau.
3. Analisis jenis dan penyebab deformitas sekunder
Banyak orang tua yang tidak cukup tahu tentang polydactyly dan risiko pembedahan, tetapi sangat ingin melihat jari-jari anak mereka kembali ke penampilan dan fungsi normal sesegera mungkin, dan sering kali memiliki harapan yang tinggi terhadap seluruh proses dan hasil perawatan. Inilah sebabnya, mengapa penting untuk memiliki pemahaman yang menyeluruh mengenai kemungkinan kelainan bentuk sekunder dan menginformasikan kepada orang tua secara rinci, sehingga mereka secara obyektif menyadari penyakit ini dan secara subyektif siap untuk menangani seluruh proses pengobatan dengan benar. Sebagai dokter, kita perlu menganalisis secara rinci kemungkinan penyebab deformitas sekunder dan menguranginya selama proses perawatan.
Analisisnya adalah sebagai berikut.
(1) Sumbu tubuh jari yang miring
(1) Tulang jari anak tidak berkembang dengan baik dan setelah osteotomi, sumbu longitudinal dan deviasi garis gaya secara bertahap muncul selama pertumbuhan tubuh jari. Oleh karena itu, penting untuk memilih waktu yang tepat untuk pembedahan.
(ii) Jika sumbu longitudinal dan garis gaya belum di osteotomized atau dikoreksi secara efektif selama operasi, epifisis jari rusak, sehingga harus dilakukan pemeriksaan sinar X pra operasi dari kedua tangan (rasio 1:1), yaitu sinar X dari ukuran tangan yang sebenarnya, dan ukuran, posisi dan sudut jari yang di osteotomized harus diukur.
(iii) Kurangnya fiksasi definitif setelah osteotomi
Osteotomi memerlukan fiksasi internal yang kuat dengan pin kerf. Penyimpangan longitudinal minor atau masalah sudut selama koreksi bedah bisa menjadi semakin bersudut seiring pertumbuhan anak. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengoreksi deviasi radial ulnar selama pembedahan dengan fiksasi menggunakan pin Kirschner. Pasca-operasi, fiksasi eksternal dalam gips diperlukan selama 4 minggu dan pin kerf dilepaskan setelah fraktur sembuh dan kemudian dilanjutkan dengan fiksasi brace selama 3 bulan. Penelitian telah menunjukkan bahwa fiksasi brace, yang membatasi deviasi lateral tubuh jari, juga memungkinkan pergerakan sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal dan mencegah kekakuan sendi.
(iv) Faktor ligamen tendon
Nguyen Ngoc Hung menjelaskan bagaimana, ketika merekonstruksi penghentian penculik ibu jari, blok tulang rawan basal proksimal dipertahankan pada otot penculik ibu jari dari jari radial, dan blok tulang rawan dengan ukuran dan bentuk yang sesuai dibuat di dasar phalanx proksimal jari ulnar. Setelah osteotomi, blok tulang rawan dan tendon berhenti direkonstruksi pada posisi yang sesuai pada jari ulnar untuk memperkuat penculik ibu jari berhenti setelah rekonstruksi. Banyak penulis telah menemukan anomali anatomi pada polydactyly, dengan Salama dan Weissman (1975) yang menggambarkan hubungan anomali tendon fleksor dan ekstensor ibu jari panjang di sisi radial ibu jari, dan Miura (1977) mencatat bahwa pada polydactyly, perhentian tendon fleksor dan ekstensor ibu jari panjang berada di luar pusat pangkal phalanx distal.
Pada ibu jari Wassel IV-D, sebuah studi baru oleh Nan menemukan bahwa tidak ada struktur slide, titik perlekatan tendon ibu jari fleksor panjang adalah radial, tendon ibu jari ekstensor panjang bercabang dua pada tingkat sendi metakarpofalangeal, dan tendon fleksor bercabang dua pada tingkat falanx proksimal di sepertiga tengah proksimal falanx, tanpa selubung. Scott HK meyakini bahwa osteotomi tidak efektif dalam mengoreksi deformitas Zigzag, dan menyarankan bahwa rekonstruksi tendon stop dan artroplasti akan lebih efektif daripada osteotomi. Nam menyarankan agar kereta tendon fleksor hallucis longus dibuat selama pembedahan, dan bagian selubung tendon yang tergeser, membran fibrosa yang melekat di antara dua falang proksimal, dipotong dari jari radial, dililitkan di sekitar tendon fleksor hallucis ulnar dan diputar ke sisi ulnar, dan dijahit.
Xu Yun-lan juga menemukan bahwa deviasi lateral sendi ibu jari sering disebabkan oleh posisi abnormal dari tendon stop. Dia percaya bahwa waktu osteotomi baji perlu ditunda karena perkembangan tulang yang tidak sempurna pada anak kecil, jadi dia menggunakan tendon fleksor ibu jari radial untuk menyeberangi tendon fleksor ulnar dan merekonstruksi tendon fleksor berhenti di sisi ulnar pangkal phalanx radial, memberikan dua tendon berhenti pada sendi IP untuk menyeimbangkan otot-otot dan memperbaiki deformitas lateral sendi.
(5) Kekakuan sendi
Sering terlihat setelah prosedur Bilhaut-Cloquet. Sendi yang dibentuk kembali tidak rata, sehingga memungkinkan keselarasan sendi yang buruk dan mengganggu luncuran normal sendi. Latihan fungsional yang tepat merupakan faktor penting dalam meningkatkan mobilitas sendi. Latihan fungsional yang tepat membantu membangun fungsi tangan, mendorong perkembangan jaringan lunak seperti otot dan tendon jari yang terkena dan pembentukan tulang, serta mengurangi keterbatasan gerakan sendi yang disebabkan oleh adhesi ligamen dan tendon yang berkontraksi.
(6) Stenosis mulut harimau
Alasan utama untuk hal ini adalah, bahwa celah antara metakarpal ibu jari ulnar dan metakarpal kedua terlalu kecil, dan stenosis diperburuk oleh kurangnya pembukaan mulut harimau yang efektif selama perawatan ortopedi. Selain itu, jika rekonstruksi abduktor ibu jari berhenti dan osteotomi metakarpal ibu jari ulnar tidak dilakukan, penyempitan mulut harimau juga dapat diperburuk, sehingga memengaruhi fungsi ibu jari terhadap telapak tangan.
(vii) Kelainan bentuk kuku
Kelainan bentuk kuku termasuk bentuk kuku yang kecil, kuku yang terbelah dan kontur kuku yang asimetris. Penyebab deformitas ini sering disebabkan oleh metode Bilhaut-Cloquet. Penyebab deformitas termasuk eksisi yang dirancang dengan buruk pada bantalan kuku, jahitan yang ketat di bantalan kuku, kedekatan kerangka yang tidak memadai, ukuran kuku primer yang tidak sama dari dua jari, penggabungan yang tidak sama, dan ketidakcocokan antara lebar phalanx terminal dan kuku yang direkonstruksi. Oleh karena itu, banyak ahli saat ini menggunakan metode Bilhaut-Cloquet yang dimodifikasi, di mana kuku, bantalan kuku, dan falang polydactyly diangkat dan flap kulit dengan ukuran yang tepat dipertahankan dan dikombinasikan dengan ibu jari yang diawetkan untuk memperbaiki bentuk ibu jari. Jempol ortopedi memiliki phalanx yang sedikit lebih kecil tetapi lebih baik dalam fungsi dan penampilan serta menghindari deformitas kuku. Metode Bilhaut-Cloquet tradisional hanya digunakan untuk menangani kasus-kasus di mana dua kuku disatukan, atau di mana panjang dan lebar kuku yang dipertahankan kurang dari 80% dari jari yang sehat, dan lebih menyukai jahitan non-invasif 7-0 hingga 9-0 untuk menutup bantalan kuku. yang mempertahankan kedua kuku jari dominan, biasanya sisi radial, mengangkat bagian tengah phalanx proksimal kedua jari, menggabungkannya, dan osteotomisasi phalanx terminal, sehingga mempertahankan kuku lengkap di satu sisi dan menghindari deformitas.
(8) Jaringan parut pascaoperasi
Orang tua dari anak-anak semakin menuntut dalam hal penampilan tubuh jari, dan jaringan parut pasca-operasi pasti akan mempengaruhi hasil operasi. Selain itu, kontraktur bekas luka pasca-operasi dapat menyebabkan deformitas kontraktur sendi dan gerakan yang terbatas. Oleh karena itu, penting untuk mengurangi pembentukan bekas luka pasca-operasi. Dalam desain sayatan, pertimbangan harus diberikan tidak hanya untuk memastikan cakupan kulit yang memadai dari tubuh jari yang diawetkan untuk mencegah kontraktur bekas luka pasca-operasi, tetapi juga untuk menyembunyikan bekas luka pasca-operasi. Desain flap pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan berbentuk tombak atau raket ping pong untuk memastikan bahwa sayatan radial lebih panjang daripada sayatan ulnar; untuk sayatan yang lebih panjang, digunakan sayatan berbentuk Z untuk mencegah pembentukan bekas luka linier. Sayatan dijahit sejauh mungkin ke sisi palmar, dengan jahitan sehalus mungkin dan jahitan bebas ketegangan, baik jahitan kosmetik 7-0 atau 5-0.
Pertumbuhan lanjutan dari jari yang dipotong
Epifisis falanx proksimal ibu jari majemuk tidak dihilangkan selama eksisi, mengakibatkan pertumbuhan lanjutan dari bagian epifisis yang tersisa, augmentasi lokal dan deviasi lateral ibu jari. Atau, permukaan artikular yang sesuai dari kepala metakarpal mungkin tidak dihilangkan selama pengangkatan ibu jari duplikat radial, yang mengakibatkan kepala metakarpal membesar dan deformitas sekunder. Perawatannya adalah untuk menghilangkan epifisis yang tersisa atau permukaan artikular hipertrofi pada sisi radial sendi metakarpofalangeal ibu jari dan merekonstruksi perhentian ekstensor ibu jari pendek. Dalam kasus augmentasi metakarpofalangeal radial dengan deviasi ulnar ibu jari, selain pengangkatan sebagian permukaan artikular, osteotomi metakarpal diperlukan untuk sepenuhnya memperbaiki deformitas.
4. Pilihan pendekatan bedah
Tergantung pada penyebab deformitas sekunder setelah pembedahan, kami memilih pendekatan pembedahan yang sesuai menurut jenis deformitasnya. Ada tiga jenis pembedahan: eksisi jari yang berlebihan dikombinasikan dengan rekonstruksi ligamen tendon, dengan atau tanpa osteotomi baji; pembedahan Bilhaut-Cloqllet; dan pembedahan Bilhaut-Cloqllet yang dimodifikasi. Metode Wassel IV juga melibatkan sejumlah besar tulang. Wassel IV juga melibatkan sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal, yang bisa menimbulkan konsekuensi serius jika terjadi disfungsi simultan.
Untuk subtipe 1 dan 2, reseksi jari yang berlebihan dikombinasikan dengan rekonstruksi ligamen tendon dan osteotomi baji dengan atau tanpa jari yang berlebihan adalah tepat. -Untuk subtipe 4, di mana perkembangan tulang dan persendian pada kedua jari secara signifikan tidak normal, prosedur Bilhaut-Cloqllet yang dimodifikasi dilakukan untuk mengganti tulang dengan penggabungan jaringan lunak untuk mengurangi komplikasi seperti diskontinuitas osseus dan ankilosis sendi, dan pada saat yang sama, transfer tendon dan penyempitan jaringan lunak pada sisi cembung digunakan untuk mencapai hasil yang memuaskan. Marie Maillet tidak merekomendasikan osteotomi satu tahap.
Tien percaya bahwa pembedahan pada masa bayi dan anak usia dini harus fokus pada pembedahan jaringan lunak untuk mendorong perkembangan dan pemulihan ibu jari, dan bahwa osteotomi tidak dianjurkan untuk mencegah kerusakan pada epifisis, yang dapat memengaruhi perkembangan tulang. Kami percaya bahwa pelepasan kulit dan jaringan lunak, rekonstruksi tendon dan fiksasi sendi dapat digunakan untuk memperbaiki penampilan jari yang diawetkan dalam kasus dengan kelainan bentuk rangka yang tidak terlalu parah, tetapi tidak dalam kasus dengan kelainan bentuk rangka yang parah, dan menyarankan bahwa pelepasan kulit dan jaringan lunak, rekonstruksi tendon dan fiksasi sendi harus dilakukan dalam satu tahap untuk memperbaiki penampilan tangan yang terkena, dan kemudian, ketika anak berusia lebih dari 3 tahun, osteotomi harus dilakukan. Osteotomi akan dilakukan saat anak berusia 3 tahun.
Ibu jari memainkan peran penting dalam kehidupan normal dan pekerjaan manusia, sehingga pengobatan kelainan bentuk ibu jari yang berulang sangat penting. Perawatan tidak hanya tentang menghilangkan buku-buku jari yang berlebih, tetapi juga tentang memperbaiki sumbu ibu jari, stabilitas dan mobilitas sendi metacarpophalangeal dan interphalangeal, mobilitas sendi carpometacarpal dan kekuatan cengkeraman, dan secara subyektif tentang mendapatkan bentuk dan kontur ibu jari yang memuaskan, mengurangi jaringan parut dan deformitas kuku. Oleh karena itu, sulit untuk mendapatkan hasil yang memuaskan untuk perawatan ibu jari yang terduplikasi. Kita harus memilih rencana perawatan yang masuk akal secara hati-hati sesuai dengan keadaan spesifik ibu jari duplikasi pasien untuk mendapatkan hasil yang paling memuaskan.