Bedah tiroid telah ada selama lebih dari 100 tahun dan telah menyaksikan munculnya ahli bedah tiroid perintis seperti Kocher, Mayo, Lahey, Clark, Thompson, Schwated, Lore, Reeve dan Delbridge. Dalam beberapa dekade terakhir, khususnya, teknik operasi tiroid telah menjadi semakin canggih. Perubahan utama dalam teknik pembedahan adalah perpindahan dari “diseksi lateral” ke “diseksi perineural”, yang memungkinkan untuk menangani saraf laring berulang (RLN), untuk mengidentifikasi cabang anastomotik saraf simpatis-laring, untuk secara rutin mengidentifikasi cabang eksternal saraf laring superior (EBSLN), dan untuk mengidentifikasi bagaimana melakukan prosedur pembedahan di EBSLN. EBSLN) dan bagaimana melindungi kelenjar paratiroid secara intraoperatif telah menjadi titik fokus. Dalam artikel ini, kita akan membahas sejarah operasi tiroid dan teknik bedah dalam operasi tiroid. I. Sejarah pembedahan tiroid Catatan paling awal yang kredibel tentang pembedahan tiroid berasal dari Sekolah Salerno pada abad ke-13, ketika teknik yang digunakan hanya terbatas pada branding dengan besi panas, lancing dengan benang, dan lain-lain, dan sisa-sisa jaringan tiroid dengan cepat kambuh kembali. Theodore Billroth memulai era modern operasi tiroid, dan pada awalnya, di Zurich, ia menghitung bahwa operasi tersebut memiliki tingkat kematian 40, sehingga ditinggalkan. Namun, pada tahun 1877, ketika ia pindah ke Wina, banyak masalah mengenai sepsis telah teratasi, sehingga ia melaporkan tingkat kematian hanya 5 untuk operasi tiroid. billroth menggunakan tiroidektomi subtotal konservatif, namun, terlepas dari kenyataan bahwa hipotiroidisme dan kejang-kejang tangan dan kaki jarang terjadi, masih ada tingkat kematian yang signifikan dan cedera pada saraf laring berulang pada 36 pasien. theodore Kocher melaporkan 101 operasi tiroid pada tahun 1883, termasuk 18 tiroidektomi total. Tidak ada kekambuhan, dan pada tahun 1895 ia melaporkan 900 operasi tiroid dengan tingkat kematian 1 dan komplikasi yang sangat sedikit, yang membuatnya dianugerahi Hadiah Nobel pada tahun 1909 – ahli bedah pertama yang melakukannya. Pada saat yang sama, suplai darah ke kelenjar paratiroid dijelaskan secara rinci oleh Halsted dan Evans pada tahun 1907, dan pada tahun 1926 Lahey adalah orang pertama yang berhasil melakukan autotransplantasi paratiroid pada pasien tiroid yang direseksi sebagian. Pada tahun 1937 Coller dan Boyden menyarankan pengikatan pembuluh cabang kutub superior tiroid untuk melindungi saraf laring superior (SLN), dan pada tahun 2004 Page di Perancis secara resmi memperkenalkan konsep celah krikotiroid. Saraf laring berulang (RLN) pertama kali diusulkan oleh Frank Lahey pada tahun 1938 untuk mengekspos (memaparkan) saraf laring berulang selama operasi tiroid. Ini berevolusi melalui visualisasi Schwartz pada tahun 1987 hingga pertemuan Delbridge pada tahun 2002. Video-Assisted Thyroidectomy VAT (Video-Assisted Thyroidectomy VAT) Bedah tiroid invasif minimal diperkenalkan oleh Gagner pada tahun 1996 dan dikembangkan oleh Miccoli pada tahun 1997 dengan Minimally Invasive Thyroidectomy MIT (bedah tiroid endoskopi sayatan kecil) di leher. Teknik Caspsular Dissection pertama kali diperkenalkan oleh Halsted pada tahun 1907 dan dikembangkan lebih lanjut oleh Reeve (1987) dan Delbridge (1992) sebelum dideskripsikan secara rinci oleh Thompson di Amerika Serikat pada tahun 1973. Teknik pembedahan pembedahan tiroid adalah inovasi besar dalam teknik pembedahan tiroid modern. II. Prosedur lobektomi tiroid Lobektomi tiroid standar adalah prosedur paling dasar dalam operasi tiroid. Menguasai lobektomi standar juga berarti memungkinkan untuk melakukan semua operasi tiroid. Hal ini karena tiroidektomi total juga merupakan lobektomi bilateral kelenjar tiroid. Berikut ini adalah penjelasan sistematis mengenai prosedur lobektomi tiroid. 2.1 Anestesi dan posisi Karena teknik pembedahan tiroid terus berkembang, anestesi umum semakin banyak digunakan dalam pembedahan tiroid. Anestesi, seperti pleksus serviks dan anestesi lokal, pada akhirnya akan ditarik dari kancah operasi tiroid. Anestesi umum memiliki keuntungan yang tidak dapat ditandingi oleh pleksus servikalis dan anestesi lokal: di bawah keadaan anestesi ini, bahkan jika operasi memakan waktu lama, pasien tidak merasakan sakit atau tidak nyaman dan ahli bedah tidak perlu khawatir tentang kerja sama pasien selama operasi. Selain itu, dengan meningkatnya keterampilan anatomi saraf laring berulang, pengujian suara intraoperatif pasien tidak lagi diperlukan. Posisi ini biasanya terlentang dengan pasien yang dibius dalam posisi terlentang dengan penyangga di bawah bahu untuk memungkinkan kepala diperpanjang, harus berhati-hati untuk tidak memperpanjang leher untuk menghindari ketidaknyamanan pasca operasi, terutama pada mereka yang menderita spondylosis serviks. Panjang sayatan ditentukan oleh ukuran tumor, biasanya 5-6cm. Pisau listrik yang kami gunakan adalah pisau listrik yang dikendalikan oleh kaki, yang dapat digunakan dengan pisau tajam 11-gauge. Keuntungan menggunakan pisau listrik jenis ini adalah sebagai berikut: 1) tangan operator tidak harus dibatasi untuk mengoperasikan pisau listrik atau elektrokoagulasi, tetapi lebih fleksibel dan nyaman, sehingga memungkinkan operasi pembedahan yang lebih halus dapat diselesaikan; 2) operasi tiroid pada awalnya adalah operasi yang rumit, dan penggunaan pisau runcing memungkinkan pisau listrik memiliki permukaan kontak yang lebih kecil dengan jaringan selama operasi, menyebabkan kerusakan yang lebih sedikit pada jaringan, sehingga banyak operasi yang lebih halus dapat diselesaikan. Operasi kelenjar tiroid yang tepat pertama kali diperkenalkan oleh Riddel pada tahun 1970, dan pada tahun 1998 Nielsen di Denmark memperkenalkan tiroidektomi bedah mikro, yang sekarang saya lakukan dengan menggunakan pembesaran bedah 2,5x. 2.3 Prosedur ini dilakukan dengan mengiris kulit hingga setinggi otot serviks luas dan otot tali, kemudian memisahkan flap dari otot serviks luas pada permukaan superfisial fasia serviks dalam ke atas hingga sedikit di atas sayatan tulang rawan tiroid, dan ke bawah tanpa membagi atau sedikit membagi flap ke tepi atas takik sternum. Otot yang dibalut ditarik dari permukaan superfisial peritoneum tiroid sejati ke sisi lateral untuk memperlihatkan kelenjar tiroid anterior dan vena jugularis interna yang terletak di sisi lateral. Untuk tumor besar, pendekatan lateral ke otot tali dapat digunakan. Asisten menggunakan penarik tiroid untuk menarik otot tali menjauh dari sisi yang terkena untuk sepenuhnya mengekspos bidang operasi. Untuk memahami patologi yang tidak dapat diungkap oleh pemeriksaan pra-operasi, lobus tiroid diraba dan divisualisasikan dengan hati-hati, kemudian aspek lateral tiroid dibedah dan dipisahkan. Pembuluh tiroid superior biasanya ditemukan di tengah-tengah permukaan tiroid superior, dan dengan memisahkan ruang krikotiroid secara tumpul, otot krikotiroid terlihat dan kutub tiroid superior memendek ke lateral. Pembuluh darah transversal kecil harus diikat satu per satu, dibedah dari atas dan ke bawah. Untuk menghindari cedera pada cabang-cabang eksternal saraf laring superior, cabang-cabang arteri tiroid superior harus dipisahkan dan diikat satu per satu dekat dengan selubung tiroid. Cabang posterior arteri tiroid superior tidak boleh diikat sejauh mungkin untuk melindungi suplai darah ke kelenjar paratiroid tiroid superior. Hal ini dikenal sebagai “teknik pemenggalan tiroid superior”. Hal ini secara alami mempertahankan kelenjar paratiroid superior. Sampai kutub tiroid superior cukup bebas, kerucut tiroid, jika ada, harus dilepaskan secara keseluruhan pada saat ini, dengan cara pendekatan dari permukaan subkrikoid trakea untuk melepaskan tanah genting. Setelah kutub superior tiroid cukup bebas, vena subtiroid dan arteri yang memasuki kelenjar tiroid dipisahkan dan diikat satu per satu. Kuncinya pada titik ini adalah menangani cabang vaskular tersier yang terletak di peritoneum, secara bertahap mengikat dan memisahkannya, secara bertahap bekerja mundur ke area arteri tiroid inferior dan saraf laring berulang. Lobus lateral kelenjar tiroid dibebaskan dengan peritoneum halus, dan ketika batas posterior lobus lateral kelenjar tiroid didekati, saraf laring dan cabang arteri tiroid inferior dapat terlihat. Dengan melakukan pembedahan tiroid dengan cara ini, dimungkinkan untuk memastikan bahwa saraf laring berulang dan kelenjar paratiroid tidak rusak. Setelah tiroid superior dan inferior diangkat, seluruh lobus tiroid lateral diputar ke dalam dan aspek medial lobus tiroid lateral dan tanah genting dipisahkan dari trakea sementara ligamentum tiroid lateral terputus dari aspek medial saraf, sementara aspek medial saraf laring dapat berdarah. Kelenjar tiroid terputus ketika kelenjar tiroid dipisahkan ke trakea kontralateral, dan tunggulnya diinterupsi oleh jahitan kasur untuk menghentikan pendarahan, dengan jahitan yang disilangkan. Operasi ini dilengkapi dengan pembersihan luka dengan larutan garam, hemostasis lengkap dari rongga operasi, penempatan tabung drainase bertekanan negatif, dan kemudian penjahitan kulit. Kesulitan dalam pembedahan Pembedahan tiroid adalah pembedahan yang rumit, dan kesulitan dalam pembedahan pada umumnya dalam tiga bidang berikut: pertama, identifikasi dan perlindungan saraf laring berulang, kedua, identifikasi dan perlindungan saraf laring superior, dan ketiga, identifikasi dan pelestarian kelenjar paratiroid. Hal ini mengharuskan dokter bedah untuk terampil dalam bedah kepala dan leher, serta memahami anatomi leher. 3.1 Identifikasi dan perlindungan saraf laring berulang Identifikasi dan perlindungan saraf laring berulang adalah kunci dalam pembedahan tiroid. Telah diketahui bahwa menemukan saraf laring berulang daripada menghindarinya adalah cara teraman untuk tidak merusak saraf laring berulang selama pembedahan tiroid. Metode ideal dan landmark anatomi untuk mengidentifikasi saraf laring berulang selalu menjadi kontroversi. Pendekatan bedah tradisional untuk menemukan saraf laring berulang pada alur trakeo-esofagus tampaknya tidak terlalu efektif, karena diseksi bedah berbeda dari diseksi kadaver, dan diseksi bedah sering kali mengalihkan perhatian saraf laring berulang dari alur trakeo-esofagus atau alur trakeo-esofagus sama sekali tidak terlihat atau menghilang di bawah tekanan. Beberapa ahli juga menganjurkan untuk menemukan arteri tiroid inferior terlebih dahulu dan kemudian ujung inferior saraf laring berulang, tetapi karena banyaknya variabilitas dalam anatomi saraf dan pembuluh darah, terkadang sulit untuk menemukan saraf laring berulang dengan cara ini. Pengalaman kami adalah menemukan ujung distal saraf laring berulang di dekat sendi krikotiroid dan kemudian mengikuti jalannya saraf laring berulang untuk menemukan ujung proksimal saraf laring berulang, karena titik masuk saraf laring berulang konstan pada sendi krikotiroid. Jika saraf tidak dapat dibedah secara keseluruhan, saraf tersebut harus diidentifikasi berdasarkan arah dan jalannya saraf longitudinal. Penting untuk mengidentifikasi cabang turun dari saraf hipoglosus dan cabang anastomosis saraf simpatis dengan saraf laring berulang, sehingga tidak disalahartikan sebagai saraf laring berulang yang tidak berulang. Jangan salah mengira mereka sebagai saraf laring berulang yang tidak kembali dan melukai saraf laring yang tidak dikenali. Saraf laring harus dibedah dekat dengan aspek lateral selubung tiroid ketika terlihat, tanpa sengaja mengeksposnya, sehingga saraf secara teoritis ditutupi dan dilindungi oleh lapisan fasia, yang meminimalkan kerusakan pada suplai darah. Hemostasis yang adekuat dapat dipastikan dengan menggunakan pisau elektrik untuk menghentikan titik perdarahan pada trakea yang jauh dari area saraf laring berulang. Elektrokoagulasi bipolar dapat digunakan untuk merawat bagian kecil jaringan yang berdekatan dengan saraf laring berulang. Aman untuk menjahit titik pendarahan yang menyusahkan di area ligamen Berry menggunakan jahitan pembuluh darah kecil. Jika saraf tidak ditemukan, harap perhatikan hal-hal berikut: 1) saraf tidak kembali; 2) saraf dienkapsulasi oleh lesi ekstraglandular pada kanker tiroid; 3) nodus Zuckerkandl yang besar membuat saraf terlihat seperti telah memasuki kelenjar; 4) variasi anatomi, terutama di sisi kanan, lebih umum daripada di sebelah kiri. 3.1.1 Identifikasi cabang-cabang anastomosis simpatis dan RLN Ada hubungan langsung sesekali antara ganglion simpatis leher dan saraf laring berulang (cabang anastomosis simpatis dan RLN, SILAB), dan sekarang diakui bahwa ada banyak cabang anastomosis langsung antara ganglion simpatis dan saraf laring berulang dan antara cabang lateral saraf laring superior (EBSLN). Saraf laring berulang yang tidak kembali dilaporkan lebih tebal dari 2 dan disalahartikan sebagai saraf laring berulang yang tidak kembali, sehingga menempatkan saraf laring berulang yang sebenarnya pada risiko terpotong. Secara intraoperatif, jika ada keraguan mengenai asal-usul cabang yang tampaknya anastomosis, maka harus ditelusuri kembali secara lateral. Saraf laring berulang yang tidak kembali berasal dari saraf vagus, namun SILAB sering berasal dari ganglion simpatis servikal tengah atau kadang-kadang dari ganglion simpatis servikal superior atau inferior. Kadang-kadang, batang simpatis berasal dari ganglion servikal superior, yang menyertai EBSLN, melalui cabang yang lebih distal yang terjalin dengan laring kembali di sepanjang saraf Galen, meskipun saraf ini sendiri diperkirakan mengandung reseptor primer dan beberapa serat motorik. Cabang juga dapat meninggalkan RLN dan masuk langsung ke parenkim tiroid, dan untuk menghindari terputusnya salah satu cabang superior kecil dari saraf laring rekuren sejati, setiap cabang yang terlihat seperti akan masuk ke parenkim tiroid harus diperiksa dengan cermat. Hal ini penting dalam mengidentifikasi adanya cabang anastomosis saraf simpatis selama tiroidektomi. 3.2 Identifikasi rutin cabang lateral saraf laring superior (EBSLN) Cabang lateral saraf laring superior (EBSLN) pernah dikenal sebagai saraf yang terabaikan dalam pembedahan tiroid dan sebagian besar ahli bedah percaya bahwa kerusakan saraf dapat dicegah dengan menghindari paparan saraf. Namun demikian, sekarang diakui bahwa kerusakan pada EBSLN relatif umum terjadi dan ada juga potensi untuk menyebabkan kerusakan yang berpotensi signifikan, khususnya bagi pasien yang bekerja dengan suara seperti penyiar. Pendekatan di unit kami adalah mencoba menemukan saraf, meskipun sebelumnya hanya dilakukan pada 60 pasien. Baru-baru ini Aina dan Hisyam menyimpulkan bahwa EBSLN dapat secara rutin ditemukan pada pasien di atas 90, suatu tingkat yang telah mencapai garis dasar baru di bidang bedah endokrin. Para penulis menyarankan bahwa kunci untuk menemukan saraf ini adalah mencarinya di bidang avaskular antara tepi medial kutub superior tiroid dan otot krikotiroid, dengan cara menarik lobus ke lateral untuk memfasilitasi operasi ini. Jika saraf harus diidentifikasi dan dipertahankan, kehati-hatian harus dilakukan untuk variasi posisi EBSLN menurut klasifikasi CERNEA. tipe 1: posisi EBSLN dalam kaitannya dengan kelenjar tiroid cukup jelas, dengan akses langsung ke otot krikotiroid lebih dari 1 cm di atas kutub superior kelenjar tiroid. tipe 2a: ketika saraf memasuki parenkim lobus kelenjar, saraf tersebut melewati area yang berdekatan dengan pembuluh darah di kutub superior kelenjar tiroid. tipe 2b: saraf melewati permukaan anterior lobus kelenjar tiroid. permukaan anterior. Penting untuk waspada terhadap variasi anatomi ketika menghindari cedera pada saraf, seperti saraf Galen, yang merupakan penghubung langsung antara RLN dan EBSLN. Nodul Zuckerkandl pertama kali dideskripsikan oleh Zuckerkandl pada tahun 1902, dan merupakan struktur anatomi spesifik yang dapat ditemukan pada hampir dua pertiga pasien tiroidektomi. Menurut metode pelizzo, dapat dinilai dari 0 hingga 3 tergantung pada ukurannya. Ini adalah sumber gejala tekanan lokal, terutama bila tiroid itu sendiri relatif kecil. Selain itu, pentingnya nodul Zuckerkandl adalah bahwa nodul ini bisa menjadi sumber gejala kompresi yang persisten dan tidak teratasi atau kambuh kembali jika tidak dicari dan dihilangkan selama operasi. Memahami anatomi nodul Zuckerkandl merupakan pusat eksisi bedah yang aman dari kelenjar tiroid, yang biasanya begitu besar secara lateral sehingga saraf laring berulang tampaknya memasuki parenkim tiroid melalui celah lateral, lokasi yang umumnya digambarkan oleh beberapa ahli bedah sebagai titik di mana saraf memasuki parenkim tiroid. Posisi stereotip awal dari nodus Zuckerkandle biasanya membuat RLN mudah dan aman untuk dibedah, bahkan jika saraf laring berulang tidak pertama kali terlihat jelas. Namun demikian, lokasi yang tidak umum, tetapi sangat berbahaya, adalah di mana RLN masuk secara lateral ke dalam nodus Zuckerkandl yang membesar, menempatkan RLN pada risiko cedera yang lebih tinggi selama pembedahan nodus ini. Aspek penting lainnya adalah bahwa kelenjar paratiroid bagian atas yang normal berasal dari celah insang keempat, yang sering berhubungan erat dengan nodus Zuckerkandl. 3.4 Identifikasi dan pengawetan kelenjar paratiroid Selama bertahun-tahun, prinsip dasar pengawetan kelenjar paratiroid dalam pembedahan tiroid adalah untuk mempertahankan semua cabang vaskular kelenjar paratiroid in situ. Selain itu, secara umum diterima bahwa kelenjar paratiroid yang tampaknya diawetkan harus dipertahankan dalam warna cokelat, yang mudah diidentifikasi dan karenanya dapat dipertahankan utuh. Dalam lebih dari 3000 prosedur yang dilakukan oleh penulis, tidak ada satu pun pasien dengan hipoparatiroidisme permanen yang telah diidentifikasi. Insiden hipoparatiroidisme sementara sangat rendah (0,4). Hal ini mungkin disebabkan oleh iskemia lokal yang tidak dapat dikenali atau tertunda pada jaringan paratiroid yang diawetkan. Sekarang diakui bahwa pembedahan kelenjar paratiroid yang akhirnya vaskular tidak hanya merupakan prosedur yang memakan waktu, terutama ketika kelenjar paratiroid terletak tinggi di permukaan tiroid, tetapi tidak perlu untuk mempertahankan kelenjar paratiroid. Dalam banyak kasus, kelenjar paratiroid dengan susah payah dibedah di atas setiap terminal vaskular, hanya untuk membuat pembuluh darah terembolisasi tak lama setelah itu, baik karena trombosis pembuluh suplai darah yang halus atau karena pembengkakan dan oedema kelenjar selama pembedahan amplop. Pada beberapa pasien, tidak adanya pembuluh darah terminal memungkinkan kelenjar paratiroid ini dipasang lebih tinggi pada permukaan lateral kelenjar tiroid, sehingga sulit untuk membedah pembuluh darah terminal. Atau, pembuluh terminal mungkin telah rusak. Jika ada keraguan tentang kelangsungan hidup kelenjar paratiroid secara intraoperatif, kelenjar ini dapat diangkat, dipotong menjadi kotak 1 mm dan ditransplantasikan di dekat otot sternokleidomastoid.