Penanganan cacat dinding perut, termasuk berbagai hernia, telah membuat kemajuan penting dalam setengah abad terakhir. Namun demikian, penanganan cacat dinding perut yang kompleks masih merupakan tantangan besar yang harus dihadapi para ahli bedah, dan pemahaman mereka masih terus disempurnakan. Tujuan perawatan bedah tidak hanya untuk mengembalikan integritas anatomi dinding perut, tetapi juga untuk mengembalikan fungsi dinding perut, dan untuk mencapai efek terapeutik yang diinginkan dari perbaikan cacat dinding perut melalui rekonstruksi dinding perut. 1. Definisi cacat dinding perut yang kompleks Cacat dinding perut yang kompleks terutama mengandung empat kondisi: (1) ukuran, volume, dan lokasi cacat dinding perut: lebar cacat ≥ 10 cm, rasio hernia terhadap volume perut ≥ 15%, cacat dinding perut dengan insufisiensi dinding perut, cacat yang terjadi di area khusus seperti margin suprapubik dan subkostal. (2) Kondisi lokal jaringan lunak dinding perut: dengan kontaminasi atau infeksi jaringan dinding perut yang rusak, setelah reseksi tumor dinding perut yang diperpanjang, setelah trauma berat, setelah beberapa kali operasi, setelah pencangkokan kulit, dengan borok atau luka yang sulit sembuh atau dengan enterostomi dan fistula usus. (3) Kondisi umum pasien dan riwayat penyakit sebelumnya: dengan obesitas, diabetes mellitus, penyakit paru obstruktif kronik, penggunaan hormon steroid, status gizi yang buruk, riwayat dehiscence insisional, setelah perbaikan dengan teknik patching atau pemisahan struktur jaringan. (4) Kondisi pasien yang bersamaan: kebutuhan untuk reseksi usus secara simultan, kebutuhan untuk pengangkatan tambalan atau hernia multipel. Pementasan yang akurat dari cacat dinding perut yang kompleks adalah dasar untuk memilih rencana bedah yang tepat dan prasyarat untuk penilaian hasil pasca operasi. Namun demikian, tidak ada kriteria pementasan terpadu untuk cacat dinding abdomen yang kompleks. Penulis mengklasifikasikan cacat dinding perut sebagai berikut: (1) Tipe I: hanya melibatkan kulit dan beberapa kehilangan jaringan subkutan. (2) Tipe II: lapisan myofascial dinding perut sebagian besar hilang, tetapi integritas kulit dinding perut masih ada, seperti hernia insisional dinding perut raksasa adalah cacat dinding perut tipe II yang khas. (3) Tipe III: kehilangan dinding perut total, termasuk kehilangan dinding perut total setelah reseksi tumor yang diperpanjang atau setelah trauma berat, semuanya adalah cacat dinding perut tipe III. Sebagian besar cacat dinding perut yang kompleks adalah cacat dinding perut tipe II atau tipe III. Menurut lokasi cacat, penulis membagi cacat dinding perut menjadi 3 zona: cacat dinding perut di garis tengah (zona M), cacat dinding perut di kuadran luar atas (zona U) dan cacat dinding perut di kuadran luar bawah (zona L). Pengetikan cacat dinding perut digambarkan oleh derajat cacat dinding perut yang dikombinasikan dengan lokasi terjadinya. Pengetikan cacat dinding perut ini sederhana dan praktis, dan dapat memberikan referensi penting untuk pilihan perawatan bedah cacat dinding perut. 3. Teknik perbaikan fungsional untuk cacat dinding perut yang kompleks Perbaikan dinding perut yang ideal adalah perbaikan di mana dinding perut ditutup kembali oleh jaringan myofascial dengan persarafan vaskular dan neurologis. Dinding perut yang diperbaiki tidak hanya memberikan dukungan mekanis dengan kekuatan yang cukup untuk melindungi isi rongga perut, tetapi juga memiliki penampilan yang baik untuk mencapai rasa rekonstruksi dinding perut yang sebenarnya. (1) Teknik perbaikan cacat dinding perut yang diperkuat dengan tambalan Penggunaan berbagai tambalan untuk perbaikan cacat dinding perut telah menjadi dasar perbaikan cacat bedah dinding perut modern sejak tahun 1958, ketika dokter Amerika pertama kali menggunakan bahan sintetis polipropilena untuk perbaikan hernia. Penggunaan tambalan telah mengurangi tingkat kekambuhan cacat dinding abdomen setidaknya 50%. Aplikasi tambalan mencakup perbaikan yang diperkuat tambalan untuk menutup cacat dinding perut dan perbaikan penghubung dengan fiksasi langsung tambalan ke tepi cacat. Perbaikan yang diperkuat melibatkan penutupan cacat dinding abdomen dan penempatan tambalan di tiga lokasi berikut: myofascial anterior, retrofascial dan intra-abdominal. Karena tambalan dapat lebih baik dipasang pada dinding abdomen di bawah tekanan intra-abdominal, dua posisi pra-fasia dan pasca-fasia dan rongga intra-abdominal lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Bridging repair terutama dilakukan dengan penempatan patch intermuskular. Bridging repair yang pertama memiliki keuntungan yang signifikan dalam mengurangi tingkat kekambuhan dan komplikasi cacat dinding abdomen. Ketegangan pada dinding abdomen setelah penutupan cacat dinding abdomen dibagi antara patch dan jaringan myofascial di depannya, dan tekanan intra-abdominal didistribusikan secara seragam ke seluruh dinding abdomen. Sebaliknya, pada bridging repair, tekanan intra-abdominal tidak terdistribusi secara seragam antara patch dan dinding abdomen, dan distribusi ketegangan yang tidak merata ini merupakan predisposisi kambuhnya hernia, terutama pada sambungan patch-fascia. Selain itu, jaringan adiposa subkutan di atas tambalan dalam perbaikan bridging dibandingkan dengan jaringan myofascial di atas tambalan dalam penguatan, dengan pertumbuhan pembuluh darah yang tidak mencukupi pada tambalan sebelumnya dan juga dengan tarikan otot dinding perut pada sisi yang kurang. Telah ditunjukkan bahwa tingkat kekambuhan tonjolan dinding abdomen atau hernia setelah bridging repair dengan biopatch saja bahkan bisa mencapai 80-90%. Pemilihan bahan tambalan juga merupakan masalah penting lainnya yang harus dipertimbangkan ketika melakukan perbaikan cacat dinding perut. Bahan yang saat ini digunakan secara klinis untuk perbaikan cacat dinding abdomen dibagi ke dalam dua kategori utama: bahan sintetis yang tidak dapat diserap dan biomaterial. Bahan tambalan yang ideal harus memiliki kekuatan mekanis yang memadai, biokompatibilitas yang baik, dan mendukung fungsi masuk yang lama dari jaringannya sendiri, tetapi saat ini tidak ada bahan yang dapat sepenuhnya memenuhi persyaratan ini. Material sintetik yang tidak dapat diserap dapat memberikan dukungan yang kuat untuk cacat dinding abdomen, tetapi penggunaannya terbatas pada kasus cacat dinding abdomen dengan kontaminasi atau infeksi yang parah; biomaterial yang mendukung neovaskularisasi dan pertumbuhan sel inang merupakan pilihan yang lebih sesuai, tetapi efikasi jangka panjangnya perlu diverifikasi oleh hasil studi tindak lanjut jangka panjang. Berdasarkan penilaian risiko terjadinya kejadian tak terduga di lokasi pembedahan, para penyelidik saat ini meyakini bahwa (1) untuk pasien tanpa komorbiditas dan infeksi luka, dll., pilihan tambalan dapat ditentukan oleh dokter berdasarkan pasien per pasien. (2) Bagi pasien dengan komorbiditas seperti diabetes mellitus dan malnutrisi, penggunaan tambalan biomaterial berpotensi menguntungkan karena kaitan erat antara komorbiditas dan terjadinya kecelakaan di lokasi pembedahan. (3) Untuk pasien dengan luka yang terkontaminasi, dugaan kontaminasi, dan infeksi insisional sebelumnya, penggunaan tambalan bahan non-absorbable sintetis permanen tidak direkomendasikan karena meningkatnya risiko infeksi yang mungkin diakibatkan oleh luka yang terkontaminasi, dan pilihan perbaikan biomaterial berpotensi menguntungkan. (4) Untuk pasien dengan infeksi signifikan yang sudah ada, biomaterial direkomendasikan untuk perbaikan penguatan dinding abdomen. (2) Teknik pemisahan jaringan Inti dari perbaikan penguatan dinding abdomen adalah menutup defek dinding abdomen. Teknik pemisahan histologis menawarkan kemungkinan penutupan cacat dinding abdomen yang besar di daerah M. Secara teoritis, teknik pemisahan histologis bilateral dapat mencapai cakupan cacat dinding perut hingga 20 cm pada tingkat pusar, yang tidak hanya merekonstruksi garis putih perut dan secara signifikan memperluas volume rongga perut, tetapi juga mempertahankan bundel saraf vaskular yang mempersarafi otot dinding perut. Oleh karena itu, teknik ini memungkinkan rekonstruksi fungsi dinding perut yang lebih tepat secara fisiologis. Namun demikian, tingkat kekambuhannya bisa mencapai 30% setelah perbaikan cacat dinding abdomen apabila diterapkan sendiri. Oleh karena itu, teknik pemisahan struktur jaringan berdasarkan penguatan tambalan telah dicoba dan diterapkan secara luas secara klinis, dan tingkat kekambuhan cacat dinding perut pasca operasi telah berkurang hingga kurang dari 10%. Selain itu, teknik pemisahan struktur jaringan tradisional memerlukan pemisahan jaringan subkutan yang ekstensif, yang pasti menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah tembus dinding peritoneum. Sebaliknya, teknik pemisahan struktur jaringan yang mempertahankan pembuluh darah peritoneum dan teknik pemisahan struktur jaringan endoskopik semakin banyak digunakan dalam perbaikan cacat dinding perut yang kompleks dengan hasil yang baik karena dapat melindungi pembuluh darah peritoneum dan mengurangi komplikasi insisional. (3) Teknik flap jaringan Cacat dinding abdomen tipe III sulit diperbaiki dengan metode perawatan konvensional karena adanya cacat di seluruh dinding abdomen, terutama tidak adanya kulit. Perbaikan flap jaringan autologus pada cacat dinding abdomen telah menjadi pilihan penting untuk penanganan cacat dinding abdomen tipe III. Cacat dinding abdomen berukuran kecil hingga sedang dapat diperbaiki dengan flap jaringan berujung, dan pilihan flap jaringan berujung ditentukan terutama oleh lokasi cacat. Namun, cacat dinding perut yang besar sering kali memerlukan perbaikan flap jaringan bebas, dan teknik anastomosis vaskular merupakan jaminan teknis yang penting untuk keberhasilan pencangkokan flap jaringan bebas. Teknik flap jaringan sebenarnya sering digunakan dalam kombinasi dengan teknik pemisahan jaringan struktural dan teknik penambalan untuk mencapai hasil perbaikan dan rekonstruksi yang lebih baik. Sifatnya yang autologus juga memungkinkannya digunakan untuk perbaikan jaringan dalam kondisi terkontaminasi atau terinfeksi. Namun demikian, teknik flap jaringan juga memiliki kelemahan sebagai teknik bedah yang kompleks yang dapat menyebabkan kerusakan baru di area donor. Oleh karena itu, prinsip kesederhanaan, kepraktisan, dan meminimalkan pengorbanan jaringan normal harus diikuti ketika melakukan teknik flap jaringan untuk perawatan cacat dinding perut yang kompleks. 4. Kesimpulan Pengetikan cacat dinding perut adalah dasar untuk pengembangan protokol bedah untuk cacat dinding perut yang kompleks, dan realisasi anatomi dinding perut dan rekonstruksi fungsional adalah tujuan pengobatan. Penulis percaya bahwa dengan kemajuan pesat teknik ilmu bedah dan material, perawatan cacat dinding perut yang kompleks pasti akan mencapai hasil yang lebih baik atas dasar yang ada.