Inkontinensia stres pada wanita adalah penyakit yang umum dan sering terjadi pada wanita. 35%-45% wanita mengalami berbagai tingkat inkontinensia urin, dengan inkontinensia stres mencakup sebagian besar kasus, dan dengan bertambahnya usia, kejadiannya meningkat dan gejalanya memburuk, yang secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien. Seiring dengan bertambahnya usia dan tuntutan akan kualitas hidup yang lebih baik, inkontinensia stres menjadi semakin penting.
Kualitas hidup adalah konsep medis modern baru yang diakui secara luas oleh para dokter, dan semakin banyak dokter yang menyadari bahwa kemanjuran pengobatan inkontinensia tidak hanya didasarkan pada perbaikan gejala obyektif, tetapi juga pada perasaan subyektif. Saat ini terdapat penekanan yang kuat pada kualitas hidup dalam gejala dan diagnosis inkontinensia, dan efektivitas pengobatan lebih bergantung pada penilaian subjektif daripada penilaian objektif, yang pada gilirannya terkait dengan status sosial, latar belakang budaya, ideologi, dan norma-norma gaya hidup, dan memiliki dampak yang berbeda pada kehidupan seseorang. Hal ini mengharuskan dokter untuk memperhatikan kualitas hidup pasien mereka dengan pola pikir humanis dalam perawatan mereka, untuk mengembangkan rencana perawatan dan untuk meningkatkan efektivitas perawatan secara keseluruhan.
(i) Definisi.
Definisi International Continence Society (ICS): Tumpahan urin yang tidak disengaja dari lubang uretra eksternal akibat peningkatan tekanan intra-abdomen (misalnya saat batuk, bersin, berolahraga) tanpa adanya kontraksi otot detrusor.
Fitur: tidak ada kebocoran dalam keadaan normal, tetapi aliran urin secara spontan saat terjadi peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba.
(ii) Epidemiologi klinis
1. Prevalensi
Prevalensinya bervariasi, umumnya berkisar antara 23% hingga 45%, dengan inkontinensia berat pada 3% hingga 10%, sekitar setengahnya adalah inkontinensia stres dan sisanya adalah inkontinensia desakan dan inkontinensia campuran.
Laporan luar negeri berkisar antara 41,6% hingga 81%, di Amerika Serikat sekitar 15% hingga 60%, dan di Tiongkok sekitar 40%,
Di antara wanita berusia 40 tahun ke atas, inkontinensia stres meningkat 10% untuk setiap 10 tahun, mencapai 61,54% untuk wanita berusia 60 tahun ke atas.
2. Korelasi yang lebih jelas
(1) Usia
Usia umumnya dianggap terkait dengan prevalensi inkontinensia urin stres, yang meningkat seiring bertambahnya usia,
Minassian et al. menyatakan bahwa usia puncak terjadinya SUI adalah 45-55 tahun,
Alasannya adalah: (1) degenerasi organisme seiring bertambahnya usia, penurunan kapasitas kandung kemih secara bertahap dan penurunan elastisitas serta kontraktilitas otot-otot pemaksa kandung kemih, yang mengakibatkan peningkatan ketidakstabilan kandung kemih dibandingkan dengan usia yang lebih muda.
(2) Seiring bertambahnya usia, jaringan periuretra dan dasar panggul mengalami atrofi dan fungsi jaringan yang mengalami atrofi ini dalam mempertahankan tekanan uretra dan menyokong kandung kemih akan berkurang secara signifikan.
(3) Setelah menopause, sekresi estrogen menurun dan sintesis serat kolagen, yang merupakan komponen utama jaringan penyangga dasar panggul, menurun, sehingga mengakibatkan melemahnya penyangga jaringan dasar panggul; pada saat yang sama, penurunan kadar estrogen juga menyebabkan organ target kerja estrogen, seperti mukosa uretra, mengalami atrofi dan memperpendek panjang uretra, yang berakibat pada penurunan tekanan penutupan periuretra.
(2) Kesuburan
Prevalensi inkontinensia urin lebih tinggi selama kehamilan dibandingkan saat tidak hamil. Insiden inkontinensia urin selama kehamilan berkisar antara 23% hingga 67%, 35,6% hingga 65,1% pada akhir kehamilan, 13,0% hingga 31,1% pada trimester ketiga, dan 22% pada tahun pertama setelah melahirkan.
Penyebab.
Perubahan kadar hormon selama kehamilan mengurangi kandungan serat kolagen pada jaringan dasar panggul, melemahkan koneksi dan melemahkan kekuatan pendukung jaringan di sekitar uretra;
Peningkatan berat kehamilan dan rahim yang membesar mendorong kandung kemih, menyebabkan uretra kandung kemih naik dan leher kandung kemih berbentuk corong, sehingga rentan terhadap inkontinensia urin, perubahan leher kandung kemih ini akan kembali dengan sendirinya setelah melahirkan.
Jika rahim yang membesar menekan vena iliaka kanan yang menyebabkan gangguan aliran darah, hal ini dapat menyebabkan gangguan metabolisme akibat iskemia dan hipoksia pada jaringan dasar panggul jika tidak segera diatasi.
Tekanan rahim besar selama kehamilan mengurangi kapasitas kandung kemih dan membuat urgensi dan frekuensi buang air kecil menjadi lebih sering, dan kurangnya mobilitas selama kehamilan membuat inkontinensia urin menjadi lebih sering terjadi.
Kejadian SU I setelah operasi caesar (persalinan terhambat) serupa dengan persalinan spontan, dan persalinan pervaginam meningkatkan risiko inkontinensia urin pada kehamilan berikutnya sebanyak 5,7 kali lipat, sedangkan operasi caesar tidak meningkatkan risiko inkontinensia urin pada kehamilan berikutnya.
Namun, perlu dicatat bahwa persalinan dengan operasi caesar hanya dapat mengurangi kejadian SUI, tetapi tidak dapat sepenuhnya mencegah inkontinensia pascapersalinan.
Mekanisme yang mungkin terjadi pada inkontinensia stres akibat persalinan transvaginal adalah:
(1) Melemahnya dan meregangnya otot-otot dan jaringan ikat selama proses persalinan, yang mengakibatkan relaksasi pada dasar panggul;
(ii) laserasi alami selama persalinan atau perlunya episiotomi lateral, yang mengakibatkan perubahan posisi organ panggul karena kerusakan pada jaringan pendukung;
(iii) Peregangan dasar panggul selama persalinan dapat merusak saraf kemaluan, saraf panggul, dan otot-otot serta jaringan ikat dasar panggul, dan dapat memengaruhi kontraksi sfingter uretra melintang yang tepat waktu sebagai respons terhadap peningkatan tekanan perut.
Jumlah kehamilan, jumlah persalinan dan tingkat inkontinensia SUI berkorelasi positif, dengan kejadian inkontinensia ibu sebesar 59%, secara signifikan lebih tinggi daripada persalinan tanpa komplikasi.
Usia saat pertama kali lahir: usia yang lebih tua saat lahir dikaitkan dengan insiden SUI yang lebih tinggi
⑤ Faktor obstetri lainnya Insisi perineum, persalinan dengan bantuan forsep, berat badan janin, dan waktu untuk memulai persalinan setelah melahirkan juga berkaitan erat dengan perkembangan SUI.
Diyakini bahwa ukuran bayi yang besar dapat menyebabkan ketegangan yang berlebihan pada rahim, leher kandung kemih, dan jaringan di sekitar uretra selama kehamilan dan persalinan, serta memperpanjang proses persalinan, yang mengakibatkan inkontinensia.
Memulai persalinan terlalu cepat setelah kelahiran dapat memperburuk kerusakan yang sudah ada pada dasar panggul selama kehamilan dan persalinan, yang menyebabkan inkontinensia.
Inkontinensia urin sangat terkait dengan forsep/vakum hisap, episiotomi lateral, dan penjahitan perineum
(3) rolap organ panggul (POP)
SUI dan POP berkorelasi kuat, dengan 50% pasien dengan POP memiliki SUI dan 80% pasien dengan SUI memiliki POP, dan terdapat korelasi positif yang signifikan antara tingkat prolaps organ panggul dan tingkat keparahan SUI.
(4) Etnis dan riwayat genetik
Faktor genetik memiliki korelasi yang jelas dengan SUI, dengan prevalensi SUI berkorelasi secara signifikan dengan prevalensi dalam keluarga dekat. Prevalensi inkontinensia juga bervariasi antar ras, dengan orang kulit putih memiliki prevalensi yang lebih tinggi daripada orang kulit hitam, yaitu 27% dan 14%.
(5) Obesitas Obesitas telah diidentifikasi sebagai faktor penyebab inkontinensia urin atau sebagai faktor yang memperparah inkontinensia urin.
(1) Pasien obesitas memiliki tekanan perut yang lebih tinggi daripada normal, dan tekanan perut yang tinggi dalam waktu lama dapat menyebabkan prolaps organ dasar panggul dan migrasi uretra ke bawah, yang menyebabkan stres atau inkontinensia campuran;
Peningkatan berat badan akibat obesitas dapat menekan jaringan dasar panggul ke bawah, melemahkan otot, saraf, dan struktur dasar panggul lainnya akibat stres dan ketegangan jangka panjang.
(iii) Peningkatan massa tubuh dapat meningkatkan kerentanan terhadap perkembangan SU I. Sebaliknya, penurunan massa tubuh dapat menurunkan kerentanan;
(iv) Obesitas dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intravesika dan hipermobilitas uretra;
(5) Karena pasien obesitas cenderung mengalami dislipidemia, hal ini juga mengganggu aliran darah dan distribusi saraf kandung kemih.
Baru-baru ini, terdapat bukti bahwa obesitas perut lebih mungkin menderita SUI, dan rasio pinggang-pinggul lebih mencerminkan perbedaan bentuk tubuh antara orang yang kelebihan berat badan dan orang yang obesitas, dan dengan meningkatnya indeks massa tubuh (BMI) dan lingkar pinggang yang tinggi, analisis multifaktorial menunjukkan bahwa lingkar pinggang merupakan faktor risiko yang lebih sensitif untuk SUI.
3. Kemungkinan faktor risiko terkait
(1) Histerektomi biasanya terjadi 6-12 bulan setelah operasi
Mekanisme yang mungkin terjadi pada inkontinensia urin setelah histerektomi adalah:
(i) mekanisme hormonal (untuk wanita, histerektomi plus ooforektomi adalah menopause bedah);
(ii) Kerusakan saraf dasar panggul selama operasi;
(iii) Kerusakan pada jaringan muskulofasial yang menghubungkan kandung kemih dengan dinding panggul di sekitarnya.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa histerektomi berhubungan dengan inkontinensia urin, tetapi masalah ini masih kontroversial. Analisis univariat telah menemukan peningkatan prevalensi inkontinensia urin setelah histerektomi transabdominal total, sedangkan analisis multifaktorial menunjukkan bahwa histerektomi total tidak secara signifikan terkait dengan perkembangan inkontinensia urin.
(2) Estrogen
Peran menopause dan hilangnya estrogen dalam perkembangan inkontinensia urin masih kontroversial.
Pada tahap ini, pengobatan SU I dengan terapi sulih hormon masih kontroversial.
(3) Riwayat penyakit
Fritel et al. menyatakan bahwa diabetes melitus, penggunaan diuretik, infeksi saluran kemih, pembedahan ginekologi sebelumnya, sembelit, inkontinensia tinja, jahitan perineum, olahraga, radioterapi, gangguan fungsi detrusor, enuresis pada masa kanak-kanak, penyakit pernafasan, terbangun pada malam hari, demensia, stroke, depresi, dan gagal jantung kongestif dapat menjadi faktor risiko terjadinya inkontinensia tinja akibat stres.
Infeksi saluran kemih juga berkaitan erat dengan perkembangan inkontinensia urin, karena infeksi saluran kemih meningkatkan sensitivitas kandung kemih terhadap rangsangan, sehingga rentan terhadap urgensi, frekuensi, dan pada kasus yang parah, inkontinensia urin.
Penyakit pernapasan kronis dan konstipasi Penyakit pernapasan kronis seperti batuk kronis, penyakit paru obstruktif kronik, dan kebiasaan sembelit dapat menyebabkan peningkatan tekanan perut yang terus-menerus dan berkontribusi pada perkembangan SU I.
Diabetes melitus dan penyakit kardiovaskular Maggi et al. melaporkan bahwa risiko inkontinensia urin dua kali lebih tinggi pada penderita diabetes dibandingkan dengan yang bukan penderita diabetes. Inkontinensia urin akibat hipertensi dikaitkan dengan seringnya penggunaan obat tertentu pada pasien hipertensi. Obat-obatan ini cenderung menyebabkan batuk kering yang menjengkelkan, yang meningkatkan tekanan perut dan akibatnya inkontinensia urin. Hal ini juga dikaitkan dengan kecenderungan hipertensi untuk menyebabkan kecelakaan serebrovaskular,
Penyebab utama inkontinensia urin akibat kecelakaan serebrovaskular adalah: (1) lesi secara langsung mengganggu hubungan antara pusat kemih yang lebih tinggi dengan pusat kemih yang lebih rendah, yang mengakibatkan gangguan buang air kecil; (2) komplikasi stroke, seperti afasia dan imobilitas, mengakibatkan ketidakmampuan untuk buang air kecil secara tepat waktu; (3) penggunaan obat yang memengaruhi fungsi kemih, seperti antidepresan trisiklik dan obat antikolinergik, yang cenderung menyebabkan kelemahan buang air kecil, yang diikuti dengan retensi urin dan inkontinensia pengisian. Obat-obatan ini dapat menyebabkan kelemahan saluran kemih, retensi urin sekunder, inkontinensia, dll. Wanita dengan penyakit kardiovaskular berisiko mengalami SU I karena penyakit kardiovaskular itu sendiri dan obat-obatan yang digunakan untuk mengobatinya dapat memperburuk gejala inkontinensia, misalnya, antagonis reseptor alfa-adrenergik dapat menghambat penutupan leher kandung kemih dan memicu SU I. Diuretik dapat menghambat reabsorpsi urin dan meningkatkan produksi urin oleh ginjal, sehingga memperparah gejala inkontinensia yang sudah ada.
(4) Gaya Hidup
Merokok: Masih kontroversial bahwa tingginya prevalensi inkontinensia urin pada perokok mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut:
(i) nikotin dalam tembakau merangsang kontraksi kandung kemih yang tidak stabil;
(ii) Merokok dapat mengganggu sintesis kolagen;
(3) Batuk kronis yang disebabkan oleh merokok dapat meningkatkan tekanan perut dan memperburuk timbulnya inkontinensia urin.
Konsumsi alkohol dan kopi juga dilaporkan meningkatkan risiko SUI.
Latihan fisik juga berdampak pada perkembangan SUI. Mereka menunjukkan bahwa olahraga ringan dapat menyebabkan kontraksi otot dasar panggul yang kuat, yang kondusif untuk menurunkan berat badan dan mengurangi kejadian penyakit kardiovaskular, dan merupakan faktor pelindung terhadap perkembangan SUI, sementara tekanan perut yang berlebihan pada orang yang berolahraga secara intens (misalnya atlet) dapat menyebabkan kerusakan jaringan dasar panggul dan memicu SUI.
(5) Diet
Asupan lemak total (terutama asam lemak jenuh) secara signifikan terkait dengan perkembangan SUI,
Peningkatan asupan kolesterol juga meningkatkan risiko SUI.
Mikronutrien seng dan vitamin B12 secara positif dikaitkan dengan perkembangan inkontinensia urin karena stres.
Minuman berkarbonasi merupakan faktor risiko terjadinya stres inkontinensia urin,
Roti mengurangi risiko inkontinensia akibat stres.
Karbohidrat adalah faktor pelindung untuk perkembangan SUI,
(6) Pekerjaan, pendidikan, jenis tempat tinggal lainnya.
Terkait dengan perkembangan inkontinensia urin. Prevalensi SU I pada pekerja manual mungkin terkait dengan fakta bahwa pekerjaan fisik yang berkepanjangan cenderung meningkatkan tekanan perut, dengan prevalensi 53,0% pada pekerja manual berat, 18,0% pada ibu rumah tangga, dan 15,4% pada pekerja mental. Prevalensi SU I adalah 53,0% pada pekerja kasar, 18,0% pada ibu rumah tangga dan 15,4% pada pekerja mental.
(iii) Mekanisme patofisiologis
1. Teori-teori awal.
Keyakinan bahwa posisi anatomi normal leher kandung kemih memainkan peran penting dalam kontrol kemih, yang menyebabkan inkontinensia ketika posisi leher kandung kemih menurun.
2 Hipotesis ‘tempat tidur gantung’: diusulkan oleh De Lancey pada tahun 1994
”Tempat tidur gantung” suburetra yang dibentuk oleh ligamentum pubouretra adalah struktur anatomi utama yang menopang uretra, mencegah leher kandung kemih bergerak ke bawah dan mempertahankan kontrol kemih. Ketika tekanan perut meningkat, kontraksi ‘tempat tidur gantung’ memberikan efek meremas pada uretra, yang pada gilirannya meningkatkan tekanan penutupan uretra dan menutup uretra untuk mengontrol buang air kecil, bukan sebagai akibat dari tekanan intraabdomen pada uretra di rongga perut. Gejala inkontinensia urin terjadi ketika jaringan pendukungnya lemah atau rusak.
(iv) Tipologi SUI
Dua kategori utama yang terdiri atas 3 jenis.
(1) Tipe mobilitas uretra yang meningkat: Karena relaksasi dasar panggul, leher kandung kemih dan uretra proksimal bergerak ke bawah dan ketika tekanan perut meningkat, tekanan tidak dapat disalurkan ke uretra proksimal dan gradien tekanan uretra-kandung kemih yang asli tidak ada lagi, sehingga terjadi kebocoran urin.
Ada dua jenis, tergantung pada tingkat pergerakan uretra.
Tipe I: penurunan kurang dari 2 cm pada uretra dan leher kandung kemih.
Tipe II; penurunan uretra dan leher kandung kemih lebih besar dari 2 cm.
(2) Tipe sfingter uretra internal yang rusak (tipe III): keselarasan yang buruk pada uretra proksimal dan leher kandung kemih akibat pembedahan panggul yang ekstensif, pembedahan uretra atau cedera atau lesi neurologis, yang menyebabkan uretra proksimal dan leher kandung kemih terbuka dalam jangka waktu yang lama dan akan menyebabkan kebocoran jika tekanan perut meningkat.
(v) Kemajuan dalam prinsip-prinsip pengobatan SUI
Berdasarkan dua doktrin teoretis yang disebutkan di atas, banyak metode perawatan bedah telah dikembangkan.
1. Metode pengobatan dini.
Tujuannya adalah untuk meninggikan leher kandung kemih sehingga kembali ke posisi anatomis normalnya, yaitu di dalam panggul, tetapi keduanya mengalami kekambuhan gejala dan perkembangan obstruksi saluran kemih.
Suspensi leher kandung kemih posterior
Suspensi leher kandung kemih transvaginal
Suspensi pubovaginal
2. Perawatan yang lebih baru.
Sebaliknya, fokus utamanya adalah memperkuat struktur pendukung di sekitar uretra daripada mengubah posisi kandung kemih dan uretra serta sudut di antara keduanya.
1) Prinsip prosedur TVT
”Suspensi pertengahan uretra bebas ketegangan”: Diciptakan pada tahun 1996 oleh Ulmsten di Swedia, prosedur ini mirip dengan prosedur suspensi leher kandung kemih fasia rektus abdominis.
(i) Prosedur TVT dilakukan dengan bahan buatan, jaring polipropilena, dan bukan dengan fasia rektus abdominis sendiri.
(ii) Prosedur TVT meniru anatomi “tempat tidur gantung” dengan menangguhkan uretra tengah (bukan leher kandung kemih) dan penopang uretra tengah yang bebas ketegangan, sehingga memperkuat dan meningkatkan fungsi ligamen pubouretra, sementara pada saat yang sama meningkatkan efek “tempat tidur gantung” pada dinding vagina suburetra dan hubungannya dengan otot pubococcygeal. (ii) hubungan dengan otot pubococcygeal.
Prosedur TVT tidak meninggikan leher kandung kemih atau mengurangi mobilitasnya, tetapi hanya membentuk penyangga yang kuat untuk uretra, yang menstabilkan uretra proksimal, sehingga bagian bawah uretra dan bentuk fungsional dasar panggul tidak berubah ketika pasien buang air kecil.
④Fibroblas tumbuh ke dalam pita jala setelah operasi, memperkuat jaringan ikat uretra tengah dan mencegah inkontinensia stres.
⑤TVT menyederhanakan prosedur, meningkatkan hasil dan memastikan hasil perawatan jangka panjang.
⑥Prosedur ini melibatkan tiga sayatan kecil berukuran 1 cm pada vagina dan kulit perut bagian bawah, dengan waktu operasi yang singkat dan efisiensi lebih dari 95%.
(vi) Sistoskopi diperlukan untuk memastikan kandung kemih tidak rusak selama operasi.
2) Keuntungan dari prosedur TVT-O
Ø akar paha medial “suspensi miduretra non-tarik trans-oklusif”: pertama kali dilaporkan pada tahun 2002, bentuk inkontinensia urin stres yang paling tidak invasif yang dilaporkan hingga saat ini
Sepenuhnya transvaginal dan vagina
Rute tusukan tidak melalui ruang kemaluan posterior, tetapi melalui tulang kemaluan yang turun dengan lubang tertutup di kedua sisi, lebih sesuai dengan anatomi alami ligamen uretra kemaluan
Tusukan lebih jauh dari kandung kemih, uretra, dan ruang kemaluan bagian belakang, sehingga menghasilkan jalur pemasangan sling yang lebih pendek
Lebih sedikit kerusakan organ dan komplikasi seperti perdarahan dan hematoma
Obstruksi uretra pasca-operasi dan retensi urin lebih kecil kemungkinannya untuk terjadi
Tidak diperlukan sistoskopi intraoperatif
lebih sederhana dan lebih nyaman daripada TVT, dengan waktu operasi yang lebih singkat, sayatan yang lebih kecil, dan bekas luka pasca operasi yang hampir tidak terlihat
Peningkatan keamanan dan dukungan bedah di bawah pertengahan uretra
Tindakan pencegahan
Pastikan sling ditempatkan bebas dari tegangan selama pengoperasian
Setelah operasi, waspadai komplikasi umum seperti infeksi, hematoma, kompresi uretra, kesulitan buang air kecil, dan ketidakstabilan tang.
Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan setelah 1 hingga 2 minggu setelah operasi
Hindari angkat berat dan olahraga berat selama 1 bulan setelah operasi
Hindari hubungan seksual selama 1 bulan setelah operasi
Kesimpulannya, prosedur TVT-O mudah dilakukan, minimal invasif dan tingkat suspensi dapat disesuaikan sesuka hati, terutama karena tidak ada komplikasi cedera kandung kemih. Tidak diragukan lagi, ini adalah pilihan terbaik untuk pasien usia lanjut dengan komorbiditas medis.
Bahan suspensi histokompatibel dan sejauh ini tidak ada reaksi penolakan yang terjadi, sehingga layak untuk dipromosikan.