Nyeri testis kronis didefinisikan sebagai sindrom nyeri kronis dari nyeri testis unilateral atau bilateral intermiten atau persisten dan ketidaknyamanan yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan. Nyeri testis kronis adalah masalah klinis yang sulit yang menimbulkan tantangan kuat bagi ahli urologi dan ahli bedah pria karena kurangnya diagnosis dan pengobatan yang efektif. Pilihan pengobatan untuk nyeri testis kronis sebagian besar didasarkan pada etiologi, tetapi penyebabnya sangat banyak dan banyak di antaranya tidak dapat ditemukan dengan pasti. Microdebridement dari korda spermatika adalah pengobatan yang efektif untuk nyeri testis kronis, dan penutupan korda spermatika pra operasi yang positif sangat membantu dalam memprediksi keberhasilan prosedur. Artikel ini mengulas kemajuan terbaru dalam kejadian, patogenesis, etiologi, diagnosis, dan pengobatan nyeri testis kronis. Nyeri testis kronis tidak jarang terjadi dalam praktik klinis, tetapi diagnosis dan pengobatan kondisi ini sulit dilakukan. Penyebab pasti penyakit ini sering tidak ditemukan, dan pasien rentan terhadap gejala kejiwaan seperti depresi dan kecemasan akibat penyakit ini untuk waktu yang lama, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup mereka. Sampai saat ini, tidak ada norma-norma diagnostik dan pengobatan standar yang diterima secara luas. Dalam makalah ini, karakteristik penyakit nyeri testis kronis akan dijelaskan, dan kemajuan diagnostik dan terapeutik terbaru dari penyakit ini akan ditinjau dan dirangkum secara sistematis. I. Definisi Nyeri testis kronis didefinisikan sebagai nyeri dan ketidaknyamanan testis unilateral atau bilateral intermiten atau persisten yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan dan secara signifikan mempengaruhi kehidupan sehari-hari pasien. Karena nyeri tidak terbatas pada testis, tetapi juga dapat melibatkan epididimis, struktur paratestikular dan korda spermatika, maka diperkirakan bahwa mungkin lebih akurat untuk menamai kondisi ini sebagai “nyeri isi testis kronis”. Banyak gejala klinis nyeri testis kronis yang tumpang tindih dengan sindrom nyeri panggul kronis dan dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari sindrom nyeri panggul kronis. Epidemiologi Karena para klinisi terus belajar lebih banyak tentang penyakit ini, semakin banyak pasien dengan nyeri testis kronis yang didiagnosis. Nyeri testis kronis dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi sebagian besar terjadi antara usia 35 dan 40 tahun. Di Amerika Serikat, nyeri testis kronis adalah salah satu kondisi urologi yang paling umum terjadi pada personil militer pria. Nyeri testis kronis juga umum terjadi di Eropa, dengan ahli urologi Swiss melaporkan kondisi ini pada 2,5% dari semua pasien urologi, dengan perkiraan kejadian keseluruhan 4/1.000. dibandingkan dengan kejadian yang dilaporkan 1% di Inggris. Sebagian besar penelitian telah mempertanyakan hasil statistik karena jumlah pasien yang sedikit dan waktu tindak lanjut yang terbatas. Data kejadian yang paling kredibel berasal dari studi nyeri testis kronis setelah vasektomi. Selikowitz dkk. menemukan bahwa pada 5-7 tahun setelah vasektomi, beberapa pasien mengalami nyeri epididimis yang tidak dapat diatasi, yang sebagian besar konsisten dengan patologi setelah obstruksi saluran spermatika jangka panjang. Banyak peneliti lain yang kemudian melakukan studi retrospektif terhadap pasien tersebut dengan kuesioner dan menemukan bahwa kejadian nyeri testis kronis setelah vasektomi adalah 15% sampai 19%. III. Patogenesis Testis dipersarafi oleh dua jalur: pleksus ginjal dan aorta yang menyertai pembuluh darah testis, dan saraf aferen dan eferen testis yang berasal dari pleksus pelvis yang menyertai vas deferens. Saraf aferen skrotum berasal dari cabang genital (cabang saraf somatik) dari saraf genitofemoral dan ilioinguinal, dan dari cabang otonom ganglion parasimpatis dari T10 ke L1. Kedua cabang ini memberikan persarafan ke dinding anterior skrotum dan tulang paha, sedangkan cabang perineum dari saraf genitofemoral memberikan persarafan ke dinding posterior skrotum. Selain itu, ada jalur otonom selektif antara pleksus pelvis dan testis yang mengambil rute ke vas deferens. Saraf sensorik yang berubah atau hiperaktif di dalam dan di sekitar korda spermatika merupakan faktor utama dalam mekanisme nyeri testis kronis. Plastisitas neurologis dapat menyebabkan regulasi lambat dari jalur saraf pusat dan perifer, yang mengarah pada perkembangan nyeri testis kronis. Neuron dalam sistem saraf perifer dan pusat menghasilkan stimulasi nyeri kronis dengan mengubah struktur, fungsi, ekspresi gen, kimiawi, dan kemampuan mereka sendiri untuk mendistribusikan reseptor. Lesi unilateral kadang-kadang muncul dengan gejala kontralateral (misalnya, varikokel) karena adanya persilangan antara pleksus pelvis secara bilateral. Respons hiperalergi yang ditunjukkan oleh saraf perifer ini mungkin disebabkan oleh degenerasi Wallerian, yang ditandai dengan perubahan yang merusak diri sendiri pada akson saraf proksimal dan distal yang mendukung regenerasi dan pemulihan fungsional akson dengan membersihkan puing-puing penghambatan. Respons seluler imun yang diinduksi oleh neutrofil, sitokin dan makrofag kemudian diaktifkan. Dihipotesiskan bahwa degenerasi Wallerian dapat menyebabkan perkembangan reaksi inflamasi dan neurohipersensitivitas. degenerasi Wallerian dapat disebabkan oleh cedera saraf, tetapi mekanisme pasti yang mengaktifkan degenerasi Wallerian tidak diketahui. Sebuah studi baru-baru ini yang membandingkan biopsi korda spermatika pada pria dengan nyeri testis kronis dan pria normal menemukan degenerasi Wallerian pada setidaknya satu dari saraf-saraf ini pada 84% pria dalam kelompok nyeri testis kronis, dibandingkan dengan 20% dari kelompok normal. Saraf-saraf dengan degenerasi Wallerian terletak di serat otot levator, jaringan perivasal, selubung vas deferens, dan jaringan limfatik posterior dari korda spermatika. Penelitian ini memberikan dasar anatomi dan patologis untuk distribusi serabut saraf di dalam dan di sekitar korda spermatika. Berdasarkan hasil penelitian ini, gejala nyeri testis kronis dapat sangat dikurangi jika jalur saraf aferen yang didistribusikan di otot levator, vas deferens eksternal, jaringan periaqueductal, dan jaringan lemak peri-seminomatosa yang berada dalam keadaan hiperaktif diblokir. 4. Etiologi dan diagnosis Ada banyak penyebab nyeri testis kronis, termasuk infeksi, torsi, tumor, obstruksi, trauma, varikokel, kista seminalis, syringomyelia, dll. Hal ini juga bisa merupakan akibat sekunder dari vasektomi atau perbaikan hernia inguinalis. Nyeri tarikan sering disebabkan oleh batu di ureter tengah, hernia inguinalis, aneurisma aorta abdominalis atau arteri iliaka komunis, penyakit lumbosakral, dan jebakan saraf akibat fibrosis perineural. Sindrom nyeri pasca-vasektomi adalah kondisi klinis yang umum dan merupakan komplikasi yang sulit yang dapat terjadi dari periode pasca operasi langsung hingga 7 tahun setelah operasi, dengan insiden 52%, tetapi kurang dari 10% pasien mencari pengobatan, mungkin karena epididimitis pasca operasi, granuloma sperma, atau jebakan saraf. Selain itu, nyeri testis kronis karena faktor psikologis dan distimia juga harus diperhitungkan dalam diagnosis banding. Dalam sebuah studi tentang nyeri testis kronis yang dikombinasikan dengan gangguan psikologis, 56% pasien ditemukan memiliki penyakit fisik, 50% memiliki sindrom nyeri kronis non-genital, dan 27% hanya mengalami depresi. Meskipun demikian, penyebab pasti nyeri testis kronis tidak dapat diidentifikasi pada hampir 50% pasien, dan secara klinis disebut sebagai nyeri testis kronis idiopatik. Nyeri testis kronis bisa unilateral atau bilateral, dengan episode persisten atau intermiten yang dapat terjadi secara spontan atau dipicu oleh aktivitas dan kompresi lokal. Rasa sakit mungkin terbatas pada skrotum, tetapi mungkin juga melibatkan selangkangan, perineum, punggung atau ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan fisik, testis mungkin agak nyeri pada palpasi, tetapi sebagian besar tidak jelas. Diagnosis nyeri testis kronis pertama-tama harus menyingkirkan penyebab-penyebab yang signifikan dan reversibel yang terjadi pada isi skrotum, termasuk tumor, torsi intermiten, infeksi, dan varikokel. Harus jelas bahwa nyeri skrotum tidak selalu berarti bahwa penyakit ini terjadi di skrotum, dan kemungkinan lokasi patogenesis lainnya harus dievaluasi. Riwayat harus dikumpulkan dengan memperhatikan onset, durasi, keparahan, dan lokasi nyeri. Informasi terkait lainnya juga harus diperoleh, termasuk riwayat pembedahan sebelumnya, infeksi, dan trauma. Identifikasi kondisi yang dapat meredakan atau memperburuk nyeri pasien, seperti buang air kecil, buang air besar, hubungan seksual, aktivitas fisik, dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak. Penting untuk mengumpulkan riwayat operasi sebelumnya, dengan fokus pada prosedur punggung, inguinal, skrotum, panggul, dan retroperitoneal. Nyeri yang berkepanjangan dapat dikaitkan dengan masalah psikologis, dan pasien harus dievaluasi untuk mengetahui tanda dan gejala depresi. Tidak ada standar emas yang diterima dengan jelas untuk menentukan tingkat rasa sakit, dan Rabah merekomendasikan penggunaan McGill Pain Questionnaire (Visual Analog Scale) yang disederhanakan, yang menilai tingkat rasa sakit pada skala 0 hingga 10, dengan pasien memilih skor berdasarkan rasa sakitnya, dan yang berguna untuk membandingkan perubahan rasa sakit sebelum dan sesudah perawatan. Demikian pula, Skala Ekspresi Wajah Wong-Baker juga dapat digunakan untuk menilai rasa sakit, yang diberi skor dari 0 hingga 5. Selain itu, rasa sakit juga dapat dinilai dalam bentuk kuesioner berdasarkan dampak rasa sakit pada parameter kualitas hidup pasien, seperti Kuesioner Dampak Rasa Sakit PIQ-6. Tentunya, seiring dengan terus berkembangnya pemahaman klinis tentang nyeri, metode penilaian nyeri yang lebih dapat diterima akan terus bermunculan. Ruang lingkup pemeriksaan harus mencakup skrotum, testis, epididimis, korda spermatika, penis, daerah inguinal, dan prostat. Pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri dan berbaring, dengan sisi yang sehat diperiksa terlebih dahulu jika nyeri unilateral dan sisi yang kurang nyeri diperiksa terlebih dahulu jika nyeri bilateral. Tes lebih lanjut termasuk urinalisis, kultur urin atau semen untuk infeksi saluran kemih atau saluran genital. Pemeriksaan Doppler ultrasonografi skrotum adalah tes wajib yang lebih disukai. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya kelainan pada struktur testis dan jika ditemukan area yang sangat vaskularisasi maka epididimitis testis harus dipertimbangkan. Kista epididimis lebih sering terjadi pada USG. Kista yang lebih kecil mungkin asimtomatik dan tidak memerlukan pengobatan, sedangkan kista yang lebih besar dapat dikaitkan dengan nyeri pada pasien dan memerlukan manajemen. Pielografi intravena (IVP), retrograde dan voiding cystourethrogram (VCUG) dan sistoskopi lebih jarang digunakan. CT plain scan adalah cara terbaik untuk mendiagnosis batu saluran urogenital, dan jika pasien memiliki riwayat nyeri punggung atau pinggul, CT tulang belakang atau MRI. Metode diagnostik yang paling penting adalah penutupan korda spermatika dengan menyuntikkan 0,25% (v/v) bupivakain 20 mL ke dalam korda spermatika pada tingkat simfisis pubis, kontraindikasi pemberian epinefrin, lebih disukai dengan saline sebagai kontrol. Sebelum dan sesudah penutupan korda spermatika, pasien diminta untuk mengisi skala penilaian nyeri untuk membandingkan perubahan tingkat nyeri pasien sebelum dan sesudah penutupan. Setelah didiagnosis, pasien dengan nyeri testis kronis harus secara aktif mencari penyebab spesifik dan mengobati penyebabnya; jika penyebab pastinya tidak dapat ditemukan, pasien dapat didiagnosis dengan nyeri testis kronis idiopatik, dan metode pengobatannya meliputi pengobatan konservatif dan pembedahan. (1) Perawatan konservatif Perawatan nyeri testis kronis adalah masalah yang sangat sulit, dan perawatan non-bedah yang kurang invasif umumnya lebih disukai dalam praktik klinis. Perawatan konservatif non-spesifik untuk nyeri testis kronis idiopatik meliputi:
obat antiinflamasi non-steroid, antidepresan, antikonvulsan, ansiolitik, blok saraf, terapi fisik, fitoterapi, obat narkotika, akupunktur dan analgesik. Pasien diinstruksikan untuk meninggikan skrotum dan beristirahat di tempat tidur sebanyak mungkin. Konseling psikologis juga efektif dalam membantu pasien menghadapi cobaan yang menyakitkan. Obat anti-inflamasi non-steroid lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Antibiotik digunakan ketika infeksi teridentifikasi. Antibiotik Strongylin dan quinolone lebih disukai karena penetrasi jaringannya yang baik dan pengobatan minimum adalah 4 minggu. Obat oral lainnya termasuk antidepresan seperti amitriptyline (amitriptyline) 10-25 mg setiap hari pada waktu tidur atau nortriptyline (nortriptyline) 10-150 mg setiap hari, yang secara efektif dapat menghambat pelepasan norepinefrin dari neuron; antikonvulsan seperti gabapentin (neurontin) mulai dari 300 mg setiap hari pada waktu tidur dan secara bertahap meningkat menjadi 3600 mg setiap hari. Dalam sebuah tinjauan, SINCLAIR menegaskan bahwa golongan obat ini dapat meredakan nyeri testis kronis setelah vasektomi. Pada pasien dengan nyeri testis kronis yang memiliki respon positif terhadap penutupan korda spermatika, blok saraf korda spermatika dengan atau tanpa penambahan steroid sangat membantu dalam menghilangkan rasa sakit dan dapat diterapkan berulang kali. Kadang-kadang penutupan pleksus pelvis transrektal juga dapat meredakan gejala nyeri. Radiofrekuensi berdenyut adalah sarana terapi fisik dan juga dapat digunakan untuk mengobati nyeri testis kronis. Probe elektroda ditempatkan di dekat saraf spermatika, yang dapat melepaskan arus kepadatan tinggi 2 × 104A / m2 secara lokal tanpa menyebabkan suhu lokal yang berlebihan dan kerusakan jaringan lainnya. Frekuensi saat ini 50.000 Hz dengan durasi pulsa 20 ms digunakan untuk pengobatan, dan pengobatan lokal dilakukan pada frekuensi 2 pulsa per detik selama 2 menit, mempertahankan suhu <42 ° C. Cohen et al. melaporkan berhasil menghilangkan rasa sakit pada 3 pasien dengan nyeri testis kronis yang diobati dengan RF berdenyut. Namun, masih diperlukan sampel besar studi terkontrol secara acak untuk lebih mengkonfirmasi keefektifan metode ini. < p=""> (2) Perawatan bedah Epididimektomi diindikasikan ketika rasa sakit terbatas pada epididimis dan lebih efektif jika rasa sakit sekunder akibat vasektomi. Efisiensi keseluruhan reseksi epididimis untuk nyeri testis kronis adalah 10% sampai 80%. Pada pasien dengan nyeri testis kronis setelah vasektomi, banyak ahli percaya bahwa epididimoidektomi memiliki efek yang kecil, dan sebagian besar merekomendasikan anastomosis vasovaginal-vasovaginal. Dalam sebuah penelitian selama 10 tahun terhadap 45 pasien dengan nyeri testis kronis pasca vasektomi, 75% pasien mengalami pereda nyeri total dan 10% mengalami pereda parsial (>30% pereda nyeri) setelah anastomosis vasektomi-vasovaginal. Meskipun jumlah laporan revaskularisasi vasektomi untuk nyeri testis kronis rendah dan jumlah kasusnya juga kecil, tingkat penghilang nyeri secara keseluruhan juga bisa 69% hingga 84%. Mikrodenervasi korda spermatika (MDSC) pertama kali dilaporkan pada tahun 1978 dan telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dalam dekade terakhir. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, mikrodenervasi korda spermatika dilakukan pada 79 pasien dengan nyeri testis kronis, dengan waktu rata-rata onset 62 bulan dan rata-rata tindak lanjut 20,3 bulan setelah operasi. LARSEN dkk. melakukan microdebridement dari korda spermatika pada 68 pasien dengan nyeri testis kronis dan menemukan bahwa tingkat penghilangan rasa sakit adalah 67% pada kelompok yang telah gagal dalam pembedahan sebelumnya dan 79% pada kelompok yang belum menjalani pembedahan setelah 10 bulan masa tindak lanjut. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang baik masih dapat diperoleh dengan microdebridement dari korda spermatika pada pasien dengan nyeri testis kronis yang telah gagal dalam perawatan bedah lainnya. Osteotomi mungkin merupakan pengobatan utama untuk nyeri testis kronis, tetapi tingkat penghilangan nyeri pasca operasi tidak ideal, berkisar antara sekitar 20% hingga 70%. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa sensitisasi sentral atau aferen saraf sensorik tidak diblokir. Testis harus diangkat setinggi mungkin, dan penelitian telah menemukan bahwa reseksi transinguinal testis lebih efektif dalam menghilangkan rasa sakit daripada pendekatan transscrotal. Meskipun demikian, orchiectomy harus dipilih dengan hati-hati dan hanya boleh digunakan ketika pengobatan konservatif dan prosedur lain untuk mempertahankan testis telah gagal. Pasien harus diberitahu sebelum operasi bahwa rasa sakit dapat bertahan bahkan jika testis diangkat. (Prosedur ini agak mirip dengan mikroseminomegali subkirkumferensial, yang bertujuan untuk memotong semua struktur di korda spermatika yang mungkin mengandung serabut saraf, hanya menyisakan arteri (arteri testis dan vas deferens), beberapa pembuluh limfatik (untuk mencegah syringomyelia testis pasca operasi), dan vas deferens. Pasien dipilih terutama berdasarkan respons positif terhadap penutupan korda spermatika, yaitu, menghilangkan gejala nyeri secara signifikan setelah injeksi obat anestesi lokal intra-seminomaxillary. Pasien harus diberitahu sebelum operasi bahwa nyeri dapat berlanjut setelah operasi, tetapi jarang memburuk. Komplikasi pasca operasi yang mungkin terjadi meliputi hematoma, syringomyelia testis, atrofi testis, dan hipogonadisme. Microdebridement dari korda spermatika dilakukan di bawah anestesi lumbal atau epidural dengan mikroskop operasi pembesaran 8x. Sayatan kulit dibuat pada tingkat cincin eksternal, korda spermatika dibebaskan dan sayatan dinaikkan, dan saraf ilioinguinalis ditemukan dan dipotong pada tingkat cincin eksternal. Ujung proksimal saraf dikubur di bawah fasia anulus eksternal untuk mencegah pembentukan neuroma. Diseksi saraf ilioinguinalis adalah salah satu langkah pembedahan yang penting, dan tidak ada laporan dalam literatur tentang penurunan sensasi atau nyeri abnormal pada selangkangan dan skrotum sebagai akibat dari diseksi saraf ilioinguinalis. Kemudian, korda spermatika diperbaiki dan mikroskop operasi dipindahkan ke bidang bedah. Fasia dari korda spermatika diiris untuk mengungkapkan struktur di dalam korda spermatika, dan hanya arteri, beberapa pembuluh limfatik, dan vas deferens yang dipertahankan, sedangkan struktur lainnya diputus dengan elektrokoagulasi atau ligasi sutra. Untuk pasien tanpa persyaratan kesuburan, vasektomi juga dapat dilakukan pada saat yang sama untuk memutuskan sepenuhnya cabang saraf simpatik yang menyertai vas deferens, yang dapat membantu meningkatkan hasil pembedahan. Jika vasektomi telah dilakukan sebelumnya, vas deferens dan fasia harus diputuskan lagi. Semua vena seminiferus harus dipotong. Limfatik terkonsentrasi di bagian tengah korda spermatika dan setidaknya beberapa di antaranya harus dipertahankan untuk mengurangi kemungkinan syringomyelia testis pasca operasi. Semua arteri harus dipertahankan dan ditandai dengan kawat traksi. Semua jaringan fasia dan otot levator dielektrokoagulasi dan dibedah. Meskipun semua vena dibedah, tidak ada peningkatan tekanan darah di dalam diseksi vena distal, dan diperkirakan bahwa darah vena dapat dialihkan kembali ke vena skrotum. Namun demikian, untuk mengurangi risiko edema skrotum pascaoperasi yang persisten, pembedahan bilateral simultan tidak dianjurkan. Pada akhir pembedahan, satu-satunya struktur yang tersisa dalam kontinuitas dalam korda spermatika adalah satu sampai lima arteri spermatika, beberapa pembuluh limfatik, dan vas deferens. Patogenesis nyeri testis kronis adalah kompleks, dan banyak masalah yang masih belum diketahui. Pasien sering kali memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung lama dan telah mengalami sedikit banyak kegagalan pengobatan konservatif, seperti NSAID, antidepresan, antikonvulsan, fisioterapi, psikoterapi, dan akupunktur. Untuk pasien yang dapat menemukan penyebab yang jelas, seperti varikokel, syringomyelia testis, kista seminalis, hernia inguinalis, atau pasca vasektomi, mereka dapat diobati dengan ligasi vena spermatika, pembalikan selubung testis, eksisi kista seminalis, perbaikan hernia inguinalis, atau vasektomi, masing-masing, dan biasanya mencapai hasil yang baik. Sedangkan untuk pasien dengan nyeri testis kronis idiopatik yang tidak jelas etiologinya, jika penutupan korda spermatika positif, maka mikrodenervasi korda spermatika bukanlah metode pengobatan yang aman, tahan lama dan efektif. Epididimektomi dan orchiectomy tidak digunakan sebagai pengobatan rutin karena kehilangan organ yang terlibat dan variasi efisiensi yang luas.