Demensia Vaskular Demensia adalah sindrom kecacatan intelektual yang didapat. Stroke merupakan faktor yang jelas dalam perkembangan demensia vaskular (Rekomendasi Kelas A). Setelah penyakit Alzheimer, demensia vaskular adalah jenis demensia yang paling umum. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa sejumlah besar anggota keluarga pasien demensia vaskular memiliki berbagai tingkat gejala depresi.
I. Definisi
Setiap demensia yang terkait dengan faktor vaskular secara kolektif disebut sebagai demensia serebrovaskular.
Demensia vaskular adalah hasil dari infark serebral yang disebabkan oleh penyakit vaskular. Fokus infark biasanya kecil tetapi kumulatif. Permulaan penyakit ini sering terjadi di kemudian hari.
II.
Saat ini tidak ada kriteria diagnostik yang diterima untuk demensia serebrovaskular. Menurut klasifikasi gangguan mental dan perilaku yang diterbitkan dalam ICD-10, poin-poin penting untuk diagnosis demensia vaskular (kode F01) adalah sebagai berikut: 1) demensia harus ada secara pasti; 2) penyakit serebrovaskular harus ada; dan 3) ada hubungan temporal antara keduanya (misalnya, demensia terjadi dalam waktu 3 bulan setelah stroke). Diagnosis mengandaikan adanya demensia, penurunan fungsi kognitif sering tidak merata, mungkin ada kehilangan memori, tanda-tanda gangguan intelektual dan kerusakan neurologis fokal, dan kesadaran diri dan penilaian mungkin tetap baik. Onset mendadak atau degenerasi fasik, serta tanda dan gejala neurologis fokal membuat diagnosis lebih mungkin ditegakkan. Dalam beberapa kasus, diagnosis hanya bisa dikonfirmasi dengan CT atau akhirnya dengan pemeriksaan neuropatologi. Ciri-ciri yang relevan adalah hipertensi, murmur karotis, ketidakstabilan emosi dengan keadaan depresi sementara, menangis atau tertawa meledak-ledak, episode singkat kebingungan atau delirium, sering diperburuk oleh infark lebih lanjut, dan kepribadian yang tetap relatif utuh, meskipun beberapa pasien mungkin menunjukkan perubahan kepribadian yang ditandai seperti apatis, kurangnya kontrol atau aksentuasi ciri-ciri kepribadian yang sudah ada sebelumnya seperti egosentrisitas, sikap paranoid atau mudah tersinggung.
Diagnosis banding
Diagnosis banding bisa sangat sulit. Meskipun demensia pasca-stroke dapat dikaitkan dengan demensia vaskular, namun demensia ini juga dapat hadir dalam kombinasi dengan perkembangan demensia yang lambat di bawah klinik, seperti Alzheimer. Diagnosis sering memiliki dua kecenderungan: cedera materi putih iskemik saja – yang dapat memperburuk demensia – dan meningkatnya penggunaan CT atau pencitraan MRI, yang meningkatkan kesalahan diagnosis demensia vaskular. Di sisi lain, diagnosis demensia vaskular hanya didasarkan pada riwayat stroke, yang menyebabkan peningkatan underdiagnosis demensia vaskular.
Kondisi lain yang harus dibedakan adalah demensia mikrosomal Lewy, supranuclear palsy progresif, degenerasi kortikobasal, demensia penyakit Parkinson, dan tumor lobus frontal.
Pada pasien dengan gangguan kognitif, riwayat medis menyeluruh harus diperoleh dari pasien dan keluarga, serta pemeriksaan fisik menyeluruh. Perhatian khusus harus diberikan pada 1) adanya faktor risiko vaskular, termasuk hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes; 2) pemeriksaan sistem kardiovaskular untuk kemungkinan emboli (fibrilasi atrium, gagal jantung, penyakit katup jantung, stenosis karotis); dan 3) pemeriksaan neurologis untuk defisit neurologis fokal seperti fasikulus piramidal, disartria, hemianopia, atau tanda-tanda ekstra-piramidal. Pemeriksaan psikologis juga harus dilakukan.
Pemeriksaan juga harus mencakup pengecualian kondisi demensia yang dapat diobati seperti hipotiroidisme, neurosifilis, defisiensi vitamin B12, hidrosefalus tekanan normal, tumor lobus frontal, dan vaskulitis serebral.
Tes lain yang harus dilakukan pada beberapa pasien adalah; ekokardiografi, USG karotis pada pasien yang mungkin memiliki stenosis karotis, tekanan darah Holter jika ada keraguan tentang tes tekanan darah insidental, dan SPECT pada pasien dengan stroke atipikal.
IV. Demensia serebrovaskular
Jenis klinis demensia serebrovaskular dibagi menjadi 5 jenis.
1. Demensia multi-infark: demensia akibat infark serebral multipel, sering secara klinis dikaitkan dengan hipertensi, aterosklerosis, penyakit serebrovaskular yang berulang, dan kurang lebih gejala neurologis dan psikiatris yang tersisa setelah setiap episode, yang terakumulasi dan akhirnya menjadi penurunan mental berat yang menyeluruh.
2. Demensia infark serebral besar: sering kali disebabkan oleh oklusi batang utama arteri serebral (misalnya, arteri serebral tengah, arteri basilar, dll.), menyebabkan infark serebral besar, edema serebral yang parah, dan bahkan herniasi serebral. Sebagian besar pasien mungkin meninggal pada fase akut, dan beberapa yang bertahan hidup ditinggalkan dengan berbagai tingkat kelainan neuropsikiatri, termasuk demensia, dan kehilangan kemampuan untuk bekerja dan hidup.
3. Ensefalopati aterosklerotik subkortikal: Dengan perkembangan pencitraan, telah memungkinkan untuk mendiagnosisnya dengan CT atau MRI. Meskipun ada beberapa keraguan apakah ini adalah jenis demensia yang terpisah, namun memiliki ciri-ciri baik secara klinis maupun patologis dan harus diklasifikasikan sebagai jenis demensia serebrovaskular.
4. Demensia thalamik: demensia yang disebabkan oleh infark fokal atau lesi di thalamus bilateral (atau kadang-kadang di satu sisi thalamus), yang relatif jarang terjadi secara klinis. Demensia thalamik mengacu pada demensia yang disebabkan oleh lesi fokal di thalamus saja, tidak termasuk lesi thalamik yang ada pada infark serebral multipel.
5. Demensia infark DAS: Juga dikenal sebagai demensia limbik, hal ini mengacu pada iskemia parah atau bahkan infark akibat hipoperfusi kronis di persimpangan arteri serebral anterior, tengah dan posterior, yang mengakibatkan disfungsi otak. Demensia mungkin ada secara klinis dan dapat didiagnosis dengan pencitraan selama hidup, yang lebih jarang terjadi.
V. Perawatan
(i) Rekomendasi.
1. Terapi antiplatelet seperti aspirin dosis rendah (75mg) dapat mengurangi terjadinya kejadian vaskular lebih lanjut pada pasien demensia dini. (Rekomendasi Kelas B)
2. Pasien dengan stenosis arteri karotis harus menjalani pembedahan. Mereka yang disebabkan oleh hipoperfusi harus ditingkatkan perfusi serebral dan terapi antihipertensi dinonaktifkan. Selain faktor risiko pasien yang dapat dimodifikasi ini, juga tersedia perawatan spesifik lainnya.
3. Antikoagulasi dengan Warfarin hanya cocok untuk sebagian kecil pasien. Vasodilator tidak memiliki khasiat yang berkelanjutan. Beberapa obat pro-intelektual dapat digunakan.
(ii) Metode
1.Mengobati penyakit primer secara aktif dan mengendalikan faktor risiko. 2.Stimulan mental Stimulan mental telah diteliti secara aktif di dalam dan di luar negeri, dan obat baru terus bermunculan, tetapi efektivitas dan spesifisitas obat tidak kuat, dan ada lebih banyak efek samping, sehingga aplikasi klinis terbatas, dan banyak yang masih dalam tahap penelitian eksperimental. Obat kolinergik masih merupakan kelas obat yang menjanjikan.
(1) Obat kolinergik berkaitan erat dengan sistem kolinergik di otak dan fungsi pembelajaran dan memori manusia. Oleh karena itu, obat yang mempromosikan fungsi saraf kolinergik telah dikembangkan untuk meningkatkan kandungan asetilkolin dari situs sinaptik. Penelitian mereka terutama difokuskan pada inhibitor esterase kolinergik dan agonis reseptor M muskarinik.
(1) Penghambat kolinesterase: kelas obat yang paling banyak digunakan dan paling lama digunakan dalam pengobatan demensia. Contohnya termasuk stigmasterol, miramicolin dan anterolimus. Namun demikian, terapi penggantian kolinergik hanya memperbaiki gejala-gejala yang sudah ada sebelumnya, dan tidak mengarah pada pemulihan penuh pasien yang mengalami gangguan, apalagi mencegah perkembangan penyakit. Pada tingkat pengetahuan saat ini, tetrahydroaminomethadone (tacrine) tidak direkomendasikan untuk pengobatan demensia. (Rekomendasi Kelas A)
(ii) modulator reseptor asam r-aminobutirat (GABA): Reseptor GABA memiliki efek pengaturan turun pada konsolidasi memori. Antagonis reseptor GABA lainnya, CGP-35348, membalikkan kehilangan memori yang diinduksi skopolamin.
(iii) Obat-obatan yang bekerja pada reseptor N C methyl-D-montaglutamate (NMDA): Obat-obatan pro-intelektual seperti Piracetam adalah modulator positif dari reseptor glutamat yang sensitif terhadap AMPA dalam neuron dan meningkatkan proses mengingat pada manusia dengan meningkatkan aliran kalsium ke dalam yang diinduksi. Ini juga meningkatkan pemanfaatan glukosa dan cadangan energi di otak, meningkatkan penyerapan fosfolipid, dan sintesis RNA dan protein otak, dan memiliki tindakan langsung pada korteks serebral dengan efek pengaktifan, perlindungan, dan perbaikan pada sel-sel saraf. Amantadine telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala perilaku dan kejiwaan pada pasien dengan sindrom demensia ringan hingga sedang dalam uji klinis double-blind dan dapat ditoleransi dengan baik.
Penghambat saluran kalsium: Secara tidak langsung memengaruhi memori pembelajaran, terutama dengan bekerja pada saluran kalsium tipe-L. Misalnya, nimodipine.
Obat antioksidan: Vitamin E memiliki sifat antioksidan dan mencegah peroksidasi asam lemak tak jenuh dalam membran plasma.
(6) Obat-obatan herbal Cina: ginsenosides, gynostemma, preparat ginkgo biloba, ginkgo biloba, Chuanxiong dan Astragalus memiliki tingkat efek perlindungan yang berbeda pada gangguan memori pada hewan percobaan dan dapat memberikan efek pro-intelektual dengan cara yang berbeda, sehingga meningkatkan memori belajar pasien.
(vii) Kelas lain: misalnya Xidezhen adalah peningkat metabolisme otak. Ini mengobati penyakit Alzheimer dengan meningkatkan fungsi sistem neurotransmitter, meningkatkan metabolisme neuron dan kapasitas neurotransmitter, dan meningkatkan efek sistem saraf perifer dopamin dan norepinefrin melalui aktivasi dopamin postsinaptik dan reseptor 5-hydroxytryptamine. Xidrozine telah menunjukkan perbaikan pada beberapa pasien, tetapi tidak mungkin untuk menentukan terlebih dahulu apakah pasien peka terhadap jenis obat ini dan tidak direkomendasikan secara rutin. (Rekomendasi Kelas A) (8) Olanzapine adalah sebuah teka-teki kolinergik yang bekerja pada formasi retikuler saraf pusat.
(2) Selain pengobatan, rehabilitasi juga sangat penting, termasuk psikoterapi, pelatihan bicara dan pelatihan fungsi fisik, yang semuanya harus direncanakan dan dikembangkan secara bertahap.