Yan Wenming, Departemen Radioterapi, Rumah Sakit Afiliasi Universitas Kedokteran Mongolia Dalam
Sun Dongfeng, Yan Wenming (Peresensi)
Jurnal Pengobatan Praktis Tiongkok
[Kata kunci] Demensia vaskular; gangguan kognitif vaskular; diagnosis; hasil pengobatan
【Nomor Klasifikasi Gambar Tiongkok】 R749.1
Demensia vaskular (VaD) adalah penyebab kedua demensia di usia tua, terhitung 10%-50% demensia [1]. VaD adalah sindrom, bukan penyakit tunggal, dan perubahan patologis vaskular yang berbeda dapat menyebabkan gejala VaD, termasuk lesi arteri besar dan kecil, lesi materi putih iskemik yang menyebar, embolisasi emboli jantung yang copot, perubahan hemodinamik, perdarahan, faktor hematologi dan genetik. penyakit, dll [2].
Kriteria diagnostik saat ini untuk demensia vaskular tidak mengidentifikasi gangguan kognitif non-demensia dan memfasilitasi pengelolaan demensia vaskular. Konsep gangguan kognitif vaskular dapat digunakan untuk mencakup semua tingkat gangguan kognitif yang terkait dengan faktor risiko vaskular dan lesi serebrovaskular, memfasilitasi identifikasi dini dan intervensi dini [3].
1 Demensia vaskular (VaD) dan gangguan kognitif vaskular (VCI)[3][3]
Demensia vaskular (VaD) adalah bentuk khas demensia subkortikal dengan disfungsi eksekutif yang terkait. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan ditetapkannya penyakit serebrovaskular (CVD) sebagai faktor risiko langsung atau tidak langsung untuk demensia, kriteria klinis untuk diagnosis VaD secara bertahap telah ditetapkan. Kriteria diagnostik yang paling spesifik untuk VaD, DSM-IV, saat ini digunakan secara internasional, dengan tiga diagnosis: “kemungkinan”, “mencurigakan” dan “pasti”. Kriteria VaD dari National Institute of Neurological Disorders dan Swiss International Association for Neuroscience Research [4] secara umum diterima karena spesifisitasnya yang tinggi dan sekarang banyak digunakan dalam uji klinis untuk menyaring kasus VaD sederhana. Berbagai kriteria diagnostik VaD menekankan perlunya bukti demensia dan CVD (riwayat, presentasi klinis, dan bukti neuroimaging) dan korelasi antara keduanya (yaitu demensia yang terjadi dalam jangka waktu tertentu setelah stroke), yang telah menyebabkan diagnosis VaD dibagi menjadi dua langkah: pertama, demensia diidentifikasi (memenuhi definisi demensia menggunakan Alzheimer’sD isease, AD sebagai template). definisi templat demensia) dan kemudian membedakannya dari AD (berdasarkan faktor risiko vaskular, skor iskemik dan perubahan pencitraan). Banyak penelitian klinis dan neuropsikologis telah menunjukkan bahwa kriteria diagnostik untuk demensia AD tidak memungkinkan untuk mendeteksi banyak gangguan kognitif karena CVD, terutama pada mereka yang tidak memenuhi kriteria demensia, dan tidak memungkinkan untuk deteksi dini dan pencegahan. Oleh karena itu, setelah tahun 1990-an, beberapa sarjana mengusulkan bahwa VaD harus diwakili oleh konsep yang lebih luas dari gangguan kognitif vaskular (VDI), dengan tujuan menjauh dari kriteria diagnostik tradisional untuk VaD [5], yang saat ini digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan gangguan kognitif lanjut yang tidak dapat dipulihkan, dan tidak dapat mencapai deteksi dini dan intervensi dini. Signifikansi sosial dan medis dari konsep ini terletak pada pemisahan diri dari definisi tradisional demensia dan menekankan bahwa gangguan kognitif akibat patologi vaskular dapat didiagnosis dan diintervensi lebih awal untuk mencegah gangguan memburuk hingga mempengaruhi kemampuan untuk melakukan pekerjaan, sosial dan kehidupan sehari-hari.
VCI adalah sekelompok gangguan dengan berbagai etiologi. Tergantung pada tingkat keparahan gangguan kognitif, VCI dapat diklasifikasikan sebagai gangguan kognitif amnestik vaskular (MCI), gangguan kognitif non-demensia vaskular, dan VaD. gangguan kognitif non-demensia vaskular mungkin merupakan jenis VCI yang paling umum. Tergantung pada lokasi lesi, lesi ini dapat diklasifikasikan sebagai kortikal (makrovaskular, emboli dan hipoperfusi), lokasi kritis (makrovaskular, emboli, pembuluh darah kecil dan hipoperfusi) dan subkortikal (pembuluh darah kecil, hipoperfusi dan infark tidak lengkap); kriteria diagnostik untuk gangguan kognitif non-demensia vaskular adalah gangguan kognitif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik demensia dan juga memiliki dasar vaskular untuk lesi tersebut.
Kriteria diagnostik untuk VCI: adanya faktor risiko penyakit serebrovaskular atau penyakit serebrovaskular; perkembangan gangguan kognitif yang berfluktuasi; daya ingat yang relatif terjaga atau tidak terlalu terganggu dan fungsi kognitif yang lebih terganggu seperti atensi dan eksekutif; hubungan sebab akibat antara penyakit serebrovaskular dan gangguan kognitif, kecuali gangguan lainnya; kriteria diagnostik untuk demensia yang tidak memadai.
2 Klasifikasi VaD [6, 7] dan elemen diagnostik dasar
Klasifikasi neuropatologis VaD mencakup demensia akibat kerusakan otak iskemik dan hemoragik, dan demensia hipoksia-hipoperfusi.
Unsur-unsur yang paling penting untuk diagnosis VaD adalah: (i) gejala demensia; (ii) riwayat, pemeriksaan klinis dan pencitraan otak yang mengkonfirmasikan adanya penyakit serebrovaskular (CVD); dan (iii) harus ada korelasi antara keduanya.
Diagnosis demensia dalam ICD-10[8] mensyaratkan adanya kehilangan ingatan dan berkurangnya kecerdasan yang mempengaruhi kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. “CVD didefinisikan sebagai adanya tanda-tanda neurologis fokal yang konsisten dengan stroke, dengan atau tanpa riwayat stroke. Indeks iskemik (IS) secara luas digunakan untuk mendiagnosis MID [9]. Selain bukti CVD, diagnosis VaD membutuhkan korelasi yang jelas antara stroke dan sindrom demensia. Gangguan kognitif mendadak atau bertahap dengan CVD yang dapat dikonfirmasi pada pencitraan otak harus dianggap seolah-olah pasien mengalami stroke.
3 Penggunaan pencitraan otak dalam diagnosis VaD
Meskipun tidak ada temuan CT atau MRI otak karakteristik yang diagnostik untuk VaD, tidak adanya CVD pada CT atau MRI pada dasarnya meniadakan diagnosis VaD dan merupakan dasar yang kuat untuk membedakan AD dari VaD. Sebagai dasar untuk mempertimbangkan diagnosis VaD, pencitraan otak menunjukkan kerusakan pada struktur anatomi lokal dan tingkat keparahan setidaknya pada standar tertentu [6, 10]. Meskipun hubungan antara volume kerusakan otak dan demensia tidak pasti, namun mungkin ada efek kumulatif.
4 Kriteria diagnostik untuk demensia vaskular
VaD adalah penyakit majemuk yang disebabkan oleh stroke iskemik, stroke hemoragik, atau kerusakan otak iskemik-hipoksia. diagnosis NINDS-AIREN dari VaD [6] dinilai menjadi 3 tingkat pertimbangan (mungkin), kemungkinan dan pasti, sebagai berikut.
4.1 Kriteria untuk diagnosis klinis VaD probable (mungkin), termasuk hal-hal berikut ini.
(1) Demensia. Penurunan fungsi kognitif dibandingkan dengan masa lalu, sebagaimana dibuktikan oleh gangguan memori dan gangguan dalam dua atau lebih domain kognitif (orientasi, perhatian, bahasa, fungsi visual-spasial, fungsi eksekutif, kontrol motorik dan fungsi eksekutif). Hal ini paling baik ditentukan oleh pengujian klinis dan neuropsikologis. Defisit fungsional ini cukup mengganggu kehidupan sehari-hari pasien dan tidak semata-mata disebabkan oleh gangguan somatik akibat stroke.
Kriteria eksklusi: kasus dengan gangguan kesadaran, delirium, psikosis, afasia berat, gangguan sensorimotorik yang signifikan tanpa bukti pengujian neuropsikologis. Dan mengecualikan penyakit sistemik lainnya dan gangguan otak lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi memori dan kognitif.
(2) Penyakit serebrovaskular. Pemeriksaan neurologis dengan tanda-tanda fokal seperti: hemiparesis, kelumpuhan wajah bagian bawah, tanda Babinski, kehilangan sensorik, hemianopia, disartria, konsisten dengan stroke (terlepas dari riwayat stroke). Bukti penyakit serebrovaskular terkait pada pencitraan otak (CT atau MRI), termasuk beberapa stroke pembuluh darah besar, atau infark intra-regional tunggal yang signifikan (angular gyrus, thalamus, otak depan basal, arteri serebral anterior dan area makan arteri serebral posterior), beberapa ganglia basal dan lesi luminal di dalam materi putih, dan kerusakan materi putih iskemik periventrikular yang luas, atau keduanya.
(3) Diagnosis kedua gangguan ini berkorelasi. Setidaknya 1 atau lebih dari yang berikut: (i) manifestasi demensia terjadi 3 bulan setelah stroke; (ii) ada penurunan fungsi kognitif secara tiba-tiba, atau defisit kognitif yang berfluktuasi dan berkembang secara bertahap.
4.2 Gambaran klinis yang konsisten dengan kemungkinan VaD adalah.
(1) Ketidakstabilan gaya berjalan awal (gaya berjalan mini, gaya berjalan ataksik atau gaya berjalan Parkinson).
(2) Adanya jatuh yang tidak stabil, sering, dan tidak dapat dijelaskan.
(3) Onset awal frekuensi kemih, urgensi, dan gejala saluran kemih lainnya yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit urologis.
(4) Pseudobulbar palsy.
(5) Perubahan kepribadian, apatisme emosional, depresi, inkontinensia emosional, gejala defisit subkortikal lainnya seperti retardasi psikomotorik dan fungsi eksekutif abnormal.
4.3 Fitur yang mengecualikan diagnosis VaD adalah.
(1) Presentasi awal defisit memori yang secara progresif memburuk dengan gangguan kognitif lainnya seperti gangguan dalam bahasa (afasia sensorik transkortikal), keterampilan motorik (disuse), dan persepsi (diskognisi), dan tidak adanya gangguan fokal terkait pada pencitraan otak.
(2) Tidak ada tanda-tanda neurologis fokal selain gangguan kognitif.
(3) Tidak ada lesi vaskular pada CT atau MRI otak.
4.4 VaD yang Cukup Besar (Kemungkinan).
Adanya demensia dengan tanda-tanda neurologis fokal tetapi tidak ada temuan CVD pada pencitraan otak; atau tidak adanya hubungan sementara yang jelas antara demensia dan stroke; atau adanya CVD tetapi onsetnya lambat dan karakteristik perjalanan yang tidak konsisten (tidak ada periode plateau atau perbaikan).
4.5 Kriteria diagnostik yang pasti untuk VaD.
(1) Secara klinis konsisten dengan kemungkinan (mungkin) VaD.
(2) Konfirmasi VaD dengan pemeriksaan histopatologis (biopsi atau otopsi).
(3) Tidak adanya neurofibrillary tangles dan plak pikun di luar jumlah yang dibatasi usia.
(4) Tidak adanya kondisi klinis dan patologis lain yang menyebabkan demensia.
Klasifikasi VaD untuk tujuan penelitian dapat didasarkan pada kondisi klinis, temuan radiologis, dan neuropatologi, misalnya ke dalam VaD kortikal, VaD subkortikal demensia thalamic.
5 Kemajuan dalam pengobatan demensia vaskular dan gangguan kognitif[3]
Hingga saat ini, pengobatan VaD masih dibagi menjadi dua kategori: pengobatan profilaksis dan simtomatik. Pengobatan profilaksis berfokus pada pengendalian faktor risiko vaskular, yaitu pencegahan stroke primer dan sekunder. Pengobatan simtomatik melibatkan berbagai mekanisme farmakodinamik, termasuk inhibitor cholinesterase (ChEI), agen neurotropik dan neuroprotektif, antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), antioksidan, agen mikrosirkulasi, agen yang membingungkan, terapi penggantian hormon dan terapi anti-inflamasi. Dari perspektif kedokteran berbasis bukti, agen terapeutik dengan tingkat bukti tertinggi saat ini adalah antagonis reseptor ChEI dan NMDA.
ChEI telah disetujui untuk pengobatan AD, termasuk donepezil, karboplatin, galantamin, dan tacrine, karena peningkatan yang jelas dalam kognisi dan fungsi keseluruhan pada pasien dengan AD ringan hingga sedang. Donepezil, turunan heksahidropiridin, adalah ChEI yang dapat dibalik secara terpusat, dan studi klinis telah menyimpulkan bahwa pengobatan donepezil selama enam bulan meningkatkan fungsi kognitif, fungsi keseluruhan, dan aktivitas kehidupan sehari-hari pada pasien dengan VaD ringan hingga sedang, meskipun efek terapeutik pada pasien dengan penyakit parah masih harus dilihat [11]. Galantamine memiliki efek ganda meningkatkan neurotransmisi kolinergik dengan menghambat kolinesterase dan memodulasi reseptor nikotinik sentral. Studi klinis kemungkinan pasien VaD yang diobati dengan galantamine telah mempertahankan atau memperoleh tingkat perbaikan yang sama dalam fungsi kognitif dan aktivitas hidup sehari-hari setelah 12 bulan [12]. Karbaplatin adalah penghambat ganda butyryl esterase dan asetilkolinesterase. Pasien dengan VaD subkortikal disorot oleh disfungsi prefrontal yang dimanifestasikan oleh fungsi eksekutif yang buruk dan kelainan perilaku, dan kemanjuran karbaratin dalam subtipe ini menunjukkan bahwa itu mungkin menargetkan lobus prefrontal [13]. Propofol menghambat reuptake adenosin neuron, menghambat enzim katabolik CAMP, dan mungkin memiliki efek neuroprotektif dengan menghambat mikroglia yang terlalu aktif dan mengurangi kadar radikal oksigen. Nimodipine adalah penghambat saluran kalsium dihidropiridin, yang memiliki efek tertentu pada autoregulasi serebrovaskular, melebarkan pembuluh darah otak, memblokir saluran kalsium tipe-L dan memiliki efek neuroprotektif tertentu, terutama pada penyakit pembuluh darah kecil. Memantine adalah antagonis reseptor NMDA afinitas rendah hingga sedang, tergantung tegangan, non-kompetitif baru dengan karakteristik farmakokinetik spesifik yang memungkinkannya mengurangi toksisitas glutamat dan memiliki efek neuroprotektif tanpa mempengaruhi peran fisiologis reseptor glutamat dalam pembelajaran dan memori, dan telah disetujui sebagai pengobatan untuk AD sedang hingga berat di Eropa dan Amerika Serikat pada tahun 2002 dan 2003 masing-masing [14].
Meskipun penelitian mengenai pengobatan VaD masih aktif, namun hingga saat ini, belum ada obat yang disetujui untuk pengobatan VaD. Melanjutkan pencarian untuk perawatan yang lebih efektif untuk VaD, seperti AChEI dalam kombinasi dengan memantine, obat membingungkan atau neuroprotektif lainnya kemungkinan akan menjadi langkah selanjutnya dalam penelitian [15].
Referensi
1. Tatemici TK, Desmond DW, Mayeux R, dkk. Demensia setelah stroke: Frekuensi dasar, risiko, dan fitur klinis dalam kohort yang dirawat di rumah sakit.
2.Erkinjuntli T, Hachinski VC. Memikirkan kembali demensia vaskular. Penyakit Serebrovaskular,1993,3:3
3. Tang S X, Gu L. Kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan demensia vaskular, Huaihai Medicine 2007, 25(1):92-93.
4. RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,etal.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies.Report of the N IND S2AIREN International Workshop[J]Neurology,1993,43(2):2502260.
5.RckwoodK.Pelajaran dari demensia campuran [J] Int Psychogeriatr, 1997, 92452249.
6.Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, dkk.Demensia vaskular: Kriteria diagnostik untuk studi penelitian. Laporan Kelompok Kerja Internasional NINDS-AIREN. Neurologi,1993,43:250
7. Scheinberg P. Demensia akibat penyakit vaskular: penyakit multifaktorial.
Adaptasi neurologis dari Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD-10NA).Jenewa:Organisasi Kesehatan Dunia, draft.1991
9. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, dkk. Kriteria untuk diagnosis demensia vaskular iskemik yang diusulkan oleh Pusat Diagnostik dan Perawatan Penyakit Alzheimer negara bagian California.
10. Ekinjuntti T, Ketonen L, Sulkava R, dkk. Apakah perubahan materi putih pada MRI dan CT membedakan demensia vaskular dari penyakit Alzheimer?
11.MaloufR, BirksJ.Donepezilforvascularcognitiveimpairment [J].CochraneDatabase SystRev,2004,1(1):CD 004395.
12.ErkinjunttiT, KurzA, GauthierS, etal.Efficacyofgalantaminein kemungkinan demensia vaskular dan penyakit A lzheimer yang dikombinasikan dengan penyakit serebrovaskular: uji coba secara acak [J].Lancet,
2002,359(9314):128321290.
13.MorettiR, ToreP, AntonelloRM, etal.Rivastigmine invascular
Opini Ahli Farmakoterapi,2004,5(6):13992 1410.
14.SudhirK.Memantine: Sifat farmakologis dan penggunaan klinis [J] Neurol India, 2004, 52: 3072309.
15.Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S. Pengobatan vaskular