Tiroid normal adalah jaringan padat dengan tekstur homogen dan beratnya sekitar 20 g. Pembesaran kelenjar tiroid adalah gondok. Jika teksturnya tetap homogen, maka disebut gondok difus, atau jika terdapat nodul, biasanya banyak, maka disebut gondok nodular. Gondok nodular mungkin atau mungkin tidak dikombinasikan dengan hipertiroidisme. Hal ini diklasifikasikan menurut penyebabnya sebagai endemik (lazim di daerah endemik), sporadis, dan kompensasi (setelah tiroidektomi parsial). Di kota atau wilayah rata-rata, sebagian besar non-endemik dan sebagian besar sporadis.
Morbiditas
Terlepas dari proporsi gondok nodular sporadis, sebagian besar gondok nodular dikaitkan dengan defisiensi yodium endemik dan oleh karena itu merupakan penyakit di seluruh dunia. Insiden ini lebih tinggi di negara-negara terbelakang, terutama di daerah pegunungan, semi-pegunungan, dan perbukitan yang jauh dari pantai, dan bisa mencapai 85% penduduk. Sekitar 20% populasi dunia tinggal di daerah yang kekurangan yodium, dan setelah profilaksis yodium dalam beberapa tahun terakhir, sekitar 10% populasi masih menderita gondok endemik. Di daerah non-endemik, umumnya disebarluaskan. Prevalensi pada total populasi adalah 4% untuk orang dewasa di Amerika Serikat dan setidaknya 7% di Cina. Gondok ditemukan secara klinis pada pasien dengan nodul yang teraba atau pembesaran yang ada, banyak di antaranya yang hanya dapat dilihat secara mikroskopis dan tidak terdeteksi secara klinis, sehingga kejadian sebenarnya jauh lebih tinggi. Adanya nodul tiroid telah dilaporkan pada 50% kasus, 75% di antaranya multipel dan 25% di antaranya soliter. Prevalensi gondok endemik lebih tinggi pada usia 10-18 tahun, sedangkan gondok sporadis terjadi terutama pada orang dewasa, dengan insiden yang meningkat seiring bertambahnya usia. Insiden ini jauh lebih tinggi pada wanita daripada pria, berkisar antara 4 hingga 13 kali lebih tinggi berdasarkan jenis kelamin.
Penyebab
1. Kekurangan yodium di lingkungan hidup adalah penyebab gondok yang diakui. Menurut standar WHO, orang dewasa membutuhkan 150 ug yodium per hari dan anak-anak antara usia l dan l0 membutuhkan 70-100 ug yodium per hari. wanita selama kehamilan dan menyusui memiliki kebutuhan yodium yang meningkat dan rentan terhadap defisiensi relatif. Jika kekurangan yodium kronis, akan mempengaruhi produksi gangguan tiroid, mengakibatkan peningkatan sekresi thyrotropic home (TsH) oleh kelenjar hipofisis, merangsang hiperplasia tiroid dan perubahan seperti nodul.
2. Gangguan sintesis tiroksin adalah penyebab utama gondok nodular sporadis di daerah non-endemik.
(1) Konsumsi zat penyebab goitrin: Beberapa zat dapat mengganggu sintesis atau pelepasan goitrin pada titik tertentu dalam prosesnya, mengakibatkan produksi goiter yang tidak mencukupi, dengan konsekuensi yang sama dengan defisiensi yodium, seperti tiosianat, fenol dan bioflavonoid. Zat-zat ini atau prekursornya sering ditemukan pada tanaman pangan tertentu, seperti millet, sorgum, kacang-kacangan dan sayuran. Selain itu, nitrat semuanya dapat berkontribusi pada perkembangan gondok.
(2) Obat penyebab gondok: Senyawa tiourea, garam litium, obat-obatan tertentu seperti asam para-aminosalisilat dan sulfonamida berpotensi menyebabkan gondok.
3. Faktor somatik Mungkin terkait dengan faktor keturunan. Dipercaya bahwa terjadinya gondok bersifat poligenik dan mungkin ada kombinasi dari beberapa faktor.
4. Faktor kompensasi pasca-bedah Ketika kelenjar tiroid perlu diangkat melalui pembedahan karena berbagai alasan, termasuk eksisi mayor untuk gondok nodular, kelenjar tiroid yang tersisa secara bertahap berkembang biak dan membesar untuk menghasilkan gondok dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan tubuh, sehingga menghasilkan gondok dalam bentuk jaringan tiroid residual.
5. Faktor-faktor lain Beberapa penelitian telah menemukan bahwa terjadinya gondok mungkin terkait dengan autoimunitas kelenjar tiroid. Selain itu, riwayat paparan radiasi sebelumnya pada leher juga dapat memicu gondok. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa kadar yodium yang tinggi juga dapat menyebabkan gondok.
Patogenesis dan patologi
Menurut keseimbangan dinamis poros hipotalamus-hipofisis-tiroid, penurunan tingkat tiroksin tubuh menyebabkan peningkatan umpan balik dalam sekresi TsH, sementara peningkatan tingkat tiroid menyebabkan umpan balik negatif dan penurunan produksi TsH. Kelenjar tiroid, sebagai organ target, sepenuhnya berada di bawah regulasi TsH. Kelenjar tiroid menampung sel-sel (sel epitel folikel) yang juga mengalami perubahan siklus yang tidak teratur sesuai dengan tuntutan metabolisme tubuh. Ketika keseimbangan dinamis sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid terganggu, perubahan histologis pada kelenjar tiroid menjadi lebih tidak teratur, dan jika stimulasi TsH yang ditingkatkan terus berlanjut atau memburuk, kelenjar tiroid berevolusi menjadi perubahan patologis dengan proses yang lambat dan keragaman perubahan histologis, yang dapat dibagi menjadi lima fase.
(1) Pembesaran kelenjar tiroid yang menyebar dengan peningkatan vaskularisasi, beberapa dengan munculnya folikel kecil yang membesar, tetapi dengan histologi yang pada dasarnya seragam.
(2) Kelenjar tiroid memiliki beberapa folikel yang terus membesar, dengan peningkatan gliosis dan munculnya lebih banyak epitel kolumnar, tetapi beberapa folikel menunjukkan ketidakaktifan dan tidak ada perubahan lebih lanjut, dengan ukuran folikel yang tidak merata dan struktur histologis mulai menunjukkan perubahan heterogen.
(3) Beberapa folikel terus membesar, beberapa menyatu satu sama lain dan membentuk nodul, yang ukuran dan distribusinya bervariasi, dengan tiroid yang muncul sebagai nodul multipel yang berbeda. Hiperplasia papiler dari epitel folikel dapat terjadi, seperti halnya perdarahan di dalam folikel. Jaringan di sekitar nodul besar dikompresi dan secara bertahap menjadi perineural ke nodul.
(4) Sebagian nodul terus membesar, menyatu dan menjadi kistik. Perdarahan masih dapat terjadi karena nodul menjadi tidak berfungsi dan koloid gabungan menjadi tipis. Jaringan di sekitarnya menjadi lebih terkompresi, jaringan ekstra-peritoneal mengalami atrofi dan terjadi fibrosis. Nodul tiroid bervariasi dalam ukuran, tidak merata lembut dan keras, dan keduanya bersifat kistik dan padat.
(5) Degenerasi kistik terus berkembang, perdarahan sering terjadi, nekrosis jaringan dapat terjadi di dalam kapsul karena iskemia, fibrosis jaringan tiroid ekstra-kapsuler lebih parah dan kalsifikasi dapat terjadi. Kadang-kadang jaringan tiroid yang relatif normal yang tersisa dapat mengalami pembentukan folikel baru.
Singkatnya, patologi gondok nodular ditandai oleh koeksistensi lesi proliferatif dan atrofi, lesi progresif dan degeneratif, dan lesi kistik dan padat.
Gondok nodular umumnya didefinisikan sebagai kelenjar tiroid yang berfungsi normal, tetapi sebagian kecil gondok nodular dikaitkan dengan hipertiroidisme, terutama pada pasien usia lanjut dengan riwayat penyakit yang panjang. Hipertiroidisme ini bersifat sekunder.
Presentasi klinis
Pasien sering datang ke klinik karena mereka melihat penebalan leher saat mengenakan kancing kerah, atau karena mereka tidak sengaja meraba benjolan di bagian depan leher, dan banyak pasien yang ditemukan oleh dokter mereka selama pemeriksaan fisik. Kadang-kadang pendarahan internal terjadi pada kista individu dan pasien menemukan benjolan tiba-tiba di leher yang tumbuh dengan cepat dan berhubungan dengan rasa sakit. Pasien sering menderita masalah kosmetik jika ada peningkatan sewa yang signifikan atau pembengkakan yang menonjol di leher, dan ketika pembengkakan tumbuh hingga ukuran tertentu, gejala kompresi dapat terjadi. Hal ini sering terjadi sebagai tekanan pada trakea, dengan menahan nafas dan dispnea yang diinduksi sendiri, diperburuk ketika berbaring, dan bahkan croup. Jika kelenjar tiroid membesar secara lateral dan posterior, kompresi esofagus dapat menyebabkan kesulitan menelan; kompresi vena jugularis interna dapat menyebabkan kongesti pada sisi ipsilateral; kompresi saraf laring berulang dapat menyebabkan suara serak; keterlibatan saraf laring superior dapat menyebabkan tersedak dan batuk.
Semakin besar kelenjar tiroid, semakin menonjol leher yang membesar atau bagian depan leher, dan dalam kasus individu yang lebih besar, peninggian lokal atau asimetri dari dua kasus. Kelenjar tiroid yang normal tidak dapat diraba dengan palpasi, tetapi dapat diraba apabila kelenjar tiroid membesar, terutama karena kelenjar tiroid menjadi lebih keras dan lebih mudah dibentuk. Nodul yang berdiameter kurang dari 125 px tidak mudah teraba, sedangkan nodul 25 px atau lebih biasanya dapat diraba, sering kali banyak, besar atau kecil, dan tidak merata. Jika terdapat perdarahan intrakapsular, kista akan terasa tegang jika dipalpasi dan mungkin nyeri jika ditekan. Jika kista atau jaringan tiroid yang terkompresi bersifat fibrotik atau bahkan terkalsifikasi, teksturnya menjadi keras dan seluruh kelenjar tiroid tidak rata lembut dan keras. Gondok yang besar harus diperhatikan untuk mengetahui adanya tanda Horner, yaitu wajah terkulai sesuai ipsilateral, penyempitan pupil dan tidak adanya keringat pada wajah. Pasien dengan menahan napas tanpa pembesaran tiroid yang sesuai harus secara khusus diperhatikan untuk gondok retrosternal. Jika terdapat suara serak, pemeriksaan pita suara harus dilakukan. Setelah menyelesaikan pemeriksaan tiroid, jangan luput untuk memeriksa kelenjar getah bening pada kedua sisi leher dan mencatat setiap pembesaran.
3. Tes pencitraan
(1) Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah tes yang lebih disukai. Alat ini dapat menentukan adanya nodul dan memindai nodul di bawah 25px, ukuran nodul, apakah nodulnya soliter atau multipel, dan juga apakah nodulnya kistik atau padat. Hal ini juga berguna untuk mengetahui apakah ada goiter retrosternal.
(2) CT: CT berguna untuk melihat luasnya gondok, apakah ada kompresi trakea dan apakah ada gondok retrosternal.
(3) Pencitraan nuklir: Ini dapat membantu memahami ukuran dan bentuk kelenjar tiroid dan adanya nodul, juga dapat membantu menentukan sifat nodul dengan mengklasifikasikannya ke dalam nodul dingin, hangat, dan panas sesuai dengan kedalaman gambar.
(4) Lainnya: Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan positron emission tomography (PET) telah dilaporkan cukup akurat dalam mendeteksi nodul ganas, tetapi jumlah kasusnya kecil dan diperlukan lebih banyak pengalaman.
Diagnosis dan diagnosis banding
Kelenjar tiroid terletak di permukaan tubuh, sehingga mudah diperiksa dan gondok serta nodul mudah dideteksi. Diagnosis gondok nodular umumnya tidak sulit, tetapi perlu dicatat bahwa nodul kecil sering tidak dimodelkan, tetapi mungkin ada sensasi tekstur tiroid yang tidak rata, dalam hal ini pemeriksaan ultrasonografi diperlukan untuk membantu menentukan keberadaan, ukuran dan jumlah nodul. Jika perlu, uji nuklir lebih lanjut harus dilakukan. Ketika membuat diagnosis, perhatian harus diberikan pada adanya hipertiroidisme. Pada kelenjar tiroid yang besar, perhatian harus diberikan pada adanya tekanan pada saraf laring berulang dan saraf simpatis, trakea dan vena. Bila dicurigai adanya gondok retrosternal, pemeriksaan CT sering kali diperlukan selain USG. Jika ditemukan pembengkakan retrosternal, maka harus dibedakan dari pembengkakan mediastinum, yang seluruhnya terletak di dalam mediastinum, sedangkan gondok retrosternal biasanya sebagian melekat pada bagian bawah leher di atas sitomel, tetapi jika seluruh kelenjar tiroid yang membesar tenggelam dan jatuh ke dalam mediastinum, maka tidak mudah untuk dibedakan, dan pencitraan nuklir berguna untuk diagnosis. Kadang-kadang juga perlu untuk membedakannya dari aneurisma lengkung aorta, yang tidak sulit dibedakan karena denyut aneurisma aorta yang berbeda.
Pengobatan
Gondok nodular adalah penyakit jinak dengan perkembangan yang panjang dan lambat. Kecuali jika ada tekanan, pasien hanya akan merasakan ketidaknyamanan di bagian depan leher, dan jika kelenjarnya besar, aspek yang paling tidak menyenangkan adalah penampilan yang tidak sedap dipandang. Gondok endemik yang terletak di daerah endemik, karena sebenarnya merupakan lesi kompensasi, dapat dijaga agar tidak berkembang atau dikurangi sampai batas tertentu dengan pemberian dosis yodium yang memadai. Gondok remaja disebabkan oleh lonjakan permintaan tiroksin selama pertumbuhan dan perkembangan dan juga merupakan gondok sederhana kompensasi. Ini benar-benar konsep penyakit yang berbeda dari gondok nodular dan dapat kembali normal dengan sendirinya setelah pubertas tanpa pengobatan, apalagi pembedahan, dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi jika tiroid yang membesar salah diangkat, yang mengakibatkan lebih banyak kehilangan fungsi tiroid. Pada orang dewasa dengan gondok nodular sporadis, jika pembesarannya tidak jelas, nodulnya tidak terlalu besar dan merata serta tidak terlalu mempengaruhi penampilan, terapi alternatif dapat digunakan untuk memberikan sediaan tiroid. Pemeriksaan rutin harus dilakukan selama pengobatan untuk menyesuaikan dosis obat sesuai dengan apakah kelenjar tiroid yang membesar telah menyusut dan apakah pasien memiliki gejala hipertiroidisme. Terapi substitusi dikontraindikasikan pada kasus gondok nodular dengan hiperfungsi dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung. Investigasi lebih lanjut, termasuk FNAB, harus dilakukan pada saat peninjauan, terutama jika dicurigai adanya kanker. Hiperplasia nodular kompensasi setelah operasi tiroid pada prinsipnya tidak boleh dioperasi ulang kecuali jika secara signifikan mempengaruhi penampilan atau menghasilkan cacar tekan, dan kecuali jika diagnosisnya ganas atau kankernya kambuh. Namun demikian, terkadang penggunaan perawatan bedah diperlukan.
Indikasi untuk pembedahan.
(1) Kelenjar tiroid yang besar, telah mempengaruhi penampilannya dan pasien bersikeras untuk dioperasi.
(2) Gejala tekanan pada organ yang berdekatan.
(3) Gondok retrosternal.
(4) Gondok besar yang tidak hanya memengaruhi penampilan
(5) Keganasan tidak dapat dikesampingkan dengan berbagai tes.
(6) FNAB dikonfirmasi sebagai ganas
(7) Mereka yang sebelumnya telah diobati dengan pembedahan untuk diagnosis adenoma tiroid atau gondok dan mengalami kekambuhan, tetapi perhatian khusus harus diberikan untuk menyingkirkan pembesaran sederhana yang tidak teratur dari kelenjar tiroid yang tersisa.
(8) Hipertiroidisme sekunder.
Pendekatan bedah: Tidak perlu mengikuti ruang lingkup pengangkatan yang diperlukan oleh tiroidektomi mayor standar. Jumlah pengangkatan dapat diputuskan sesuai dengan jumlah dan distribusi nodul. Jika nodul secara individual besar dan nodul yang tersisa sedikit jumlahnya dan lebih terkonsentrasi, tiroidektomi parsial dapat dilakukan. Jika, setelah tiroidektomi parsial, masih ada beberapa nodul yang tersebar di entitas tiroid yang tersisa, nodul-nodul ini dapat diangkat satu per satu, dengan mempertahankan sebanyak mungkin jaringan tiroid normal. Jika ada beberapa nodul di satu sisi, kelenjar tiroid di sisi itu dapat diangkat dengan nodul yang lebih sedikit, tetapi penting bahwa nodul-nodul tersebut diangkat dengan bersih. Jika satu sisi bersifat kanker atau mencurigakan, lobektomi dapat dilakukan pada sisi tersebut dan eksisi parsial pada sisi yang berlawanan. Gondok retrosternal biasanya dapat dilakukan melalui sayatan serviks, tetapi memerlukan anestesi endotrakeal. Pada gondok besar dengan riwayat penyakit yang panjang, terutama jika ada kompresi organ, kemungkinan nyeri tekan trakea harus dipantau dan ekstubasi trakea dapat ditunda dan, jika perlu, trakeotomi dilakukan.