Reposisi stent esofagus
Penempatan stent esofagus telah menjadi sarana penting untuk menghilangkan striktur esofagus jinak dan ganas dan semua jenis fistula esofagus, dan merupakan teknik yang muncul dalam pengobatan penyakit esofagus di dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir [1,2,3]. Dengan meningkatnya penggunaan stent, meningkatnya jumlah komplikasi yang timbul dari stent yang ditempatkan dan penyakit itu sendiri, bersamaan dengan masalah stenting di dalam stent, penyisipan ulang stent merupakan masalah penting bagi klinisi [4,5]. Kami melakukan pemasangan kembali stent esofagus (RIES) pada 32 pasien dari bulan Maret 2005 hingga November 2009. Dalam makalah ini, kami akan merangkum penyebab, poin-poin teknis, dan hasil penempatan RIES untuk meningkatkan teknik dan hasil RIES serta mengurangi komplikasi.
1. Bahan dan metode
1.1 Data klinis umum
Dari bulan Maret 2005 hingga November 2009, stenting esofagus dilakukan pada 128 pasien, termasuk 86 pria dan 42 wanita. Sebanyak 160 stent dipasang, dimana 32 pasien menjalani RIES, dengan tingkat pemasangan kembali 25,0%, 22 laki-laki dan 10 perempuan, dengan usia rata-rata 58,4 tahun. 2 pasien telah memasang 3 stent di luar rumah sakit dan stent ke-4 mereka dipasang di rumah sakit kami, dan 5 pasien telah memasang 2 stent di luar rumah sakit dan stent ke-3 mereka dipasang di rumah sakit kami. Alasan penempatan stent esofagus awal pasien ditunjukkan pada Tabel 1.
1.2 Alasan untuk RIES
Alasan pasien untuk membutuhkan pemasangan stent ulang setelah pemasangan stent esofagus ditunjukkan pada Tabel 2. Interval terpanjang antara penempatan stent ulang dan penempatan terakhir adalah 63 hari dan terpendek adalah 1 hari, dengan rata-rata 22,8 hari.
1.3 Stent yang digunakan dan metode penyisipan ulang.
1.3.1 Stent esofagus adalah stent memori paduan nikel-titanium mesh yang dibuat di dalam negeri (diproduksi oleh Nanjing Minimally Invasive Company) dengan kepala bola atau cangkir, diameter tubuh 16-26 mm, panjang 60-80 mm, membran silikon yang menutupi stent, dan diameter eksternal inserter stent 8 mm. stent dipilih sesuai dengan sifat dan panjang lesi, dengan ujung atas dan bawah stent umumnya memanjang 20-40 mm di luar lesi. dalam kasus fistula esofagus, stent ditempatkan pada posisi yang sangat menuntut karena lokasi stent. Dalam kasus fistula esofagus, penempatan stent sangat menuntut dan untuk memastikan penempatan stent yang akurat, beberapa stent yang dapat diambil digunakan, yang dapat disesuaikan dengan menggunakan kabel traksi jika terjadi penyimpangan dari posisi pelepasan.
1.3.2 Metode pemasangan kembali stent: puasa 6 jam sebelum operasi. Pemasangan kembali stent dilakukan di bawah fluoroskopi pada mesin DSA. Sebelum operasi, barium encer atau pantethine diminum untuk menentukan sifat lesi, posisi dan panjang stent asli dan hubungannya dengan struktur di sekitarnya, untuk memahami kondisi kerongkongan di atas dan di bawah stent, dll. Landmark tulang yang penting di sekitar lesi diukur dan ditandai sebagai kriteria penentuan posisi untuk penempatan stent. Pasien ditempatkan dalam posisi semi-telentang, kawat pemandu superslip ditelan melalui mulut dan kateter pengantar dimasukkan ke ujung distal lesi atau ke dalam perut, kawat pemandu superslip kemudian ditarik dan kawat pemandu kaku superslip dimasukkan sehingga ujung lunak melampaui bagian depan kateter, kateter ditarik dan stent ditempatkan di sepanjang kawat pemandu kaku, posisi yang benar ditentukan di bawah fluoroskopi dan stent dilepaskan. Jika striktur esofagus <5mm, maka dilakukan pelebaran balon esofagus. Selama 24 jam setelah pemasangan stent, tidak diperbolehkan makan makanan yang rapuh, tidak diperbolehkan makan makanan dingin dalam waktu dekat, dan mual dan muntah yang hebat dihindari. 2. Hasil 2.1 Reaksi intraoperatif. Pada satu pasien, stent bergeser ke bawah ketika stent dilepaskan, dan kebocoran anastomotik tidak sepenuhnya tertutup rapat, tetapi stent lainnya berhasil ditempatkan pada posisi yang tepat, dengan tingkat keberhasilan 96,9%. Tiga pasien mengalami aritmia intraoperatif, yang semuanya merupakan kontraksi ventrikel prematur (kontraksi ventrikel prematur), salah satunya bersifat episodik dan dua lainnya adalah kontraksi ventrikel multipel yang sering terjadi, yang dapat diatasi dan prosedurnya selesai. Semua pasien mengalami berbagai tingkat nyeri dada dan sensasi benda asing setelah pelepasan stent, terutama pada mereka yang memiliki penempatan stent esofagus yang tinggi, tetapi sebagian besar pasien merasakannya secara signifikan lebih sedikit daripada ketika stent pertama kali ditempatkan. 2.2 Situasi pascaoperasi dan tindak lanjut. Semua pasien ditinjau kembali 2 hari setelah operasi dengan barium encer atau pantethine untuk mengamati posisi stent, perluasannya dan penyegelan fistula, dan semua pengamatan baik. Semua pasien mengalami berbagai tingkat nyeri dada dan sensasi benda asing, terutama pada mereka yang memiliki stent esofagus tinggi, lima di antaranya memiliki gejala yang parah dan diobati secara simtomatik; satu pasien meninggal karena kegagalan organ multipel akibat fistula esofagus-trakea dan sisanya berhasil dipulangkan. Selama periode tindak lanjut enam bulan, empat pasien mengalami pergeseran stent ke bawah sebesar 5 mm hingga 15 mm, tetapi hal ini tidak memengaruhi penutupan fistula atau perluasan stenosis, dan stent tidak rontok. Dua pasien memiliki fistula esofagus di tepi atas stent, salah satunya menjalani pemasangan stent lain dan dipulangkan, yang lainnya menolak pengobatan dan meninggal; satu pasien meninggal karena kompresi kelenjar getah bening mediastinum masif; lima pasien meninggal karena kanker metastasis ke otak, hati, dan kegagalan sistemik. 3 , Diskusi Penggunaan stent esofagus telah menjadi sarana penting untuk menghilangkan striktur esofagus jinak dan ganas dan semua jenis fistula esofagus. Dengan meningkatnya penggunaan stent, ada semakin banyak komplikasi yang timbul dari stent yang ditempatkan dan penyakit itu sendiri, dan kadang-kadang RIES diperlukan untuk menyelesaikan masalah terkait, tetapi RIES lebih sulit dan lebih menuntut, baik pada tingkat teknis maupun pada tingkat mental pasien, dan merupakan masalah penting bagi para dokter. Tidak ada literatur terkait yang telah dilaporkan. 3.1 Analisis penyebab RIES. Telah dilaporkan dalam literatur [6,7] bahwa perpindahan stent, dislodgement, restenosis, fistula esofagus, perdarahan, dan sindrom malapposisi dapat terjadi setelah penempatan stent esofagus. Di antara berbagai penyebab RIES dalam kelompok ini, perpindahan stent mencapai 43,7%, dengan penyebab utama adalah (1) pemberian makan dini, terutama makanan dingin dan es; (2) peristaltik esofagus dan muntah selama pemberian makan; dan (3) pemilihan stent yang tidak tepat. Posisi stent yang tidak akurat pada 25% kasus menunjukkan bahwa ada masalah dengan penanganan ahli bedah dalam penempatan stent esofagus, terutama kurangnya pengetahuan yang tepat tentang perubahan posisi stent setelah ekspansi selama pelepasan stent. Tidak boleh diabaikan bahwa ada 5 kasus fistula esofagus atas (bawah) di seluruh kelompok, terhitung 15,6% dari alasan pemasangan kembali stent, tidak termasuk mereka yang menolak untuk menjalani pemasangan kembali stent, dan kejadian klinis fistula esofagus atas (bawah) jauh lebih tinggi dari yang diharapkan, menunjukkan bahwa kawat logam stent dapat membakar dinding esofagus di bawah tindakan peristaltik berulang, menyebabkan fistula esofagus, atau membakar aorta dan menyebabkan perdarahan. Hal ini menunjukkan bahwa, meskipun stent saat ini merupakan perbaikan yang signifikan dibandingkan stent sebelumnya, namun masih diperlukan perbaikan lebih lanjut. Malapposisi stent memiliki sedikit efek dalam kasus stenosis, tetapi pada pasien dengan fistula esofagus, makanan atau sekresi oral mungkin masih mengalir melalui celah stent ke dalam fistula setelah makan, menyebabkan tersedak parah karena aposisi stent yang buruk. Oleh karena itu, reposisi stent masih diperlukan jika perlu. 3.2 Analisis hasil RIES. Tingkat keberhasilan pemasangan kembali stent pada kelompok kasus ini adalah 96,9%, secara efektif memecahkan masalah stenosis esofagus dan fistula esofagus; selama periode tindak lanjut enam bulan, ada empat kasus perpindahan stent, terhitung 12,5%; ada dua kasus fistula esofagus di tepi atas stent yang dipasang kembali, dengan insiden 6,3%; tidak ada stent yang copot, pendarahan, atau stenosis yang terlihat pada seluruh kelompok, menunjukkan bahwa meskipun RIES sulit, hasilnya pasti dan komplikasinya sedikit. 3.3 Analisis poin-poin teknis RIES. Berdasarkan ringkasan pelajaran klinis yang dipetik, kami membuat beberapa perbaikan teknis untuk reposisi stent, termasuk pemilihan stent, teknik penempatan, dan disposisi perioperatif. 3.3.1 Pemilihan berbagai jenis stent esofagus menurut karakteristik medis yang berbeda. Kami percaya bahwa semua stent reinsersi harus dipilih dengan stent yang dilaminasi penuh untuk menghindari tumor esofagus itu sendiri tumbuh ke dalam jaring stent dan menghalangi stent, atau stent sedikit tergeser yang mengakibatkan stent gagal menyegel fistula; untuk mengurangi jumlah fistula esofagus yang disebabkan oleh stent, cobalah untuk memilih stent berbentuk cangkir dan gunakan stent yang melebar lebih jarang, dan untuk pasien dengan fistula esofagus cobalah untuk memilih stent dengan stent berbentuk cangkir di sisi kepala, sehingga stent lebih rawat jalan dan memiliki efek yang lebih baik dalam menutup fistula; untuk Untuk mencegah pelepasan stent yang tidak akurat, stent yang dapat diambil kadang-kadang dapat digunakan untuk memudahkan penyesuaian posisi atau pelepasan stent. 3.3.2 Poin-poin teknis RIES. (1) Kesulitan utama dalam reposisi stent adalah bahwa sebagian besar pasien telah memasang stent sebelumnya, dengan stent di dalam stent, sehingga memudahkan stent bergeser dan tergelincir keluar dari posisinya. Oleh karena itu, ukuran stent yang akan diposisikan ulang, posisi penempatan dan tingkat tumpang tindih antara stent dan stent harus dipilih dengan hati-hati, dan pemahaman yang mendalam tentang karakteristik perluasan dan retraksi stent setelah dilepaskan dan jaraknya harus diperoleh untuk menentukan posisi yang tepat untuk penempatan stent. (2) Setelah menentukan posisi stent, tindakan melepaskan stent harus stabil, dan tindakan mendorong harus lembut dan konsisten, dan pada saat yang sama, posisinya harus disesuaikan sambil mendorong. (3) Perhatian khusus harus diberikan pada penempatan stent esofagus yang tinggi dan penempatan stent esofagus bagian bawah. Esofagus tinggi melibatkan segmen krikofaringeal pada awal esofagus dan inlet toraks, dan karena fungsi dan lokasinya, penempatan stent membawa risiko yang cukup besar [8]. Oleh karena itu, penempatan stent esofagus yang tinggi memerlukan penempatan stent tingkat tinggi, dan sangat penting untuk menentukan tingkat retraksi stent dan titik tertinggi stent, karena penempatan stent yang terlalu tinggi dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan bagi pasien dan dapat berakibat fatal pada kasus yang parah. Titik tertinggi stent sebaiknya tidak lebih tinggi dari tingkat vertebra servikal ke-6 dan diameter stent harus 12-16 mm. Karena esofagus bagian bawah fleksibel dan bergerak, stent dapat dengan mudah bergeser atau tergelincir keluar dari tempatnya, sehingga stent yang sedikit lebih besar atau stent yang dapat diambil atau disesuaikan jika bergeser umumnya dipilih. Meskipun RIES telah secara efektif mengatasi penyakit esofagus yang terkait, bahan stent ini masih belum mengatasi masalah utama biohistokompatibilitas dan kompatibilitas mekanis dengan baik dan masih terganggu oleh komplikasi seperti nyeri dada pasca operasi, perpindahan stent, fistula esofagus, dan stenosis [9,10]. Para penulis menyimpulkan bahwa berbagai faktor spesifik dari lesi harus dipertimbangkan secara komprehensif, berbagai jenis stent harus dipilih sesuai dengan kondisi spesifik, dan teknik operasional harus ditingkatkan, sementara Penguatan lebih lanjut pengembangan stent esofagus yang lebih kompatibel dan disesuaikan secara klinis dapat meminimalkan terjadinya komplikasi.