Kanker payudara adalah keganasan yang umum terjadi pada wanita dan merupakan penyebab utama kematian akibat kanker di banyak negara. Insiden dan tingkat kematian kanker payudara di beberapa negara industri maju di Eropa dan Amerika meningkat dari tahun ke tahun. Meskipun Cina adalah daerah dengan insiden rendah untuk kanker payudara, sekitar 13.000 wanita meninggal karena kanker payudara setiap tahun. Insiden kanker payudara telah melampaui kanker serviks untuk menjadi kanker pertama di kalangan wanita di Tiongkok. Kanker payudara pada pria jarang terjadi dan tingkat kejadiannya sekitar 1% dari wanita.
I. Epidemiologi dan etiologi
1. Epidemiologi
Kanker payudara jarang terjadi sebelum usia 25 tahun. Di Amerika Serikat, insiden kanker payudara dan kematian terus meningkat seiring dengan bertambahnya usia setelah usia 25 tahun. Di Cina, puncak insiden kanker payudara pada wanita adalah selama masa menopause (sekitar usia 45-50 tahun) dan menurun setelah usia 50 tahun. Angka kejadian terus meningkat setelah menopause dan mencapai puncaknya pada usia 70 tahun. Tingkat kematian juga meningkat seiring dengan bertambahnya usia.
2. Etiologi
(1) Riwayat keluarga kanker payudara adalah salah satu penyebab penyakit ini
Risiko kanker payudara 2-3 kali lebih tinggi di antara kerabat dekat wanita (ibu, anak perempuan, saudara perempuan) dalam garis langsung pasien kanker payudara daripada di antara wanita pada umumnya. Wanita pra-menopause dengan kanker payudara bilateral memiliki risiko 9 kali lebih tinggi terkena penyakit ini pada generasi wanita berikutnya.
(2) Wanita yang belum memiliki anak lebih mungkin mengembangkan penyakit ini daripada mereka yang telah memiliki anak
Semakin besar jumlah kehamilan, semakin rendah risiko terkena penyakit ini. Risiko meningkat dengan kelahiran pertama di atas usia 35 tahun. Risiko meningkat seiring dengan bertambahnya usia saat kelahiran pertama. Insiden kanker payudara pada wanita lajang dilaporkan dua kali lebih tinggi daripada wanita yang sudah menikah. Menyusui tidak meningkatkan risiko predisposisi.
(3) Menarche dini dan menopause tertunda
Risiko kanker payudara meningkat ketika menarche kurang dari 13 tahun dan menopause lebih dari 50 tahun.
(4) Pasien ovariektomi
Risiko kanker payudara telah dilaporkan berkurang pada mereka yang telah menjalani ovariektomi sebelum usia 35 tahun. Estrogen dan estradiol berhubungan langsung dengan estrogen, tetapi telah terjadi perdebatan tentang peran obat yang mengandung hormon, seperti terapi estrogen kompensasi dan kontrasepsi oral, terhadap perkembangan kanker payudara, dan hubungan antara obat ini dan kanker payudara masih belum jelas.
(5) Hubungan antara lesi payudara jinak dan kanker payudara
Hal ini masih diperdebatkan. Secara umum diyakini bahwa penyakit fibrokistik payudara tidak lagi menjadi faktor risiko, tetapi risikonya meningkat hanya ketika ada perubahan aktif dalam jaringan payudara pada biopsi, seperti hiperplasia dan hiperplasia atipikal.
(6) Kanker payudara berhubungan dengan asupan nutrisi
Diet tinggi kalori dan tinggi lemak, terutama asupan lemak hewani yang berlebihan, meningkatkan risiko penyakit ini. Penambahan berat badan setelah menopause merupakan faktor risiko penting untuk kanker payudara. Konsumsi alkohol juga meningkatkan risiko.
(7) Radiasi pengion radioaktif dikaitkan dengan perkembangan kanker payudara
Risiko meningkat dengan meningkatnya dosis.
Di atas menggambarkan beberapa faktor risiko untuk perkembangan kanker payudara, yang sering hadir pada pasien kanker payudara dan yang kita sebut faktor risiko. Adanya satu atau lebih faktor risiko ini tidak selalu berarti bahwa seseorang akan terkena kanker payudara atau rentan terhadapnya; itu hanya berarti bahwa wanita tersebut secara statistik memiliki risiko yang lebih besar daripada yang lain. Tanpa faktor risiko di atas, payudara masih dapat terjadi dan penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Jika salah satu dari faktor risiko ini ada, mammogram secara teratur dianjurkan.
II. Anatomi dan patologi
1. Anatomi
Sebelum memahami klasifikasi patologis, penjelasan singkat tentang anatomi payudara perlu dilakukan.
Istilah payudara dan kelenjar susu sering digunakan dalam penggunaan klinis umum. Selain kelenjar susu, jaringan lemak dan jaringan ikat membentuk sebagian besar payudara dan memainkan peran pendukung. Payudara juga mengandung saraf, pembuluh darah dan pembuluh limfatik.
Kelenjar susu adalah jaringan fungsional yang menghasilkan susu. Setiap kelenjar memiliki 15-20 lobus, yang masing-masing dibagi menjadi beberapa lobulus. Setiap lobulus terdiri dari sejumlah variabel vesikula kelenjar dan saluran terminal yang terhubung ke vesikula, yang secara bertahap menyatu menjadi saluran interlobular dan akhirnya mengarah ke puting susu melalui saluran besar lobus untuk memberikan susu. Sebagian besar kanker payudara timbul dari sel epitel lobulus atau saluran kelenjar payudara.
Drainase limfatik payudara sangat kaya. Saluran limfatik terletak di antara dan di sekitar lobus kelenjar, di mana cairan limfatik mengalir ke kelenjar getah bening regional. Bagian lateral payudara, bagian tengah dan dinding dada masuk ke dalam kelompok anterior dan tengah kelenjar getah bening aksila, sebagian masuk ke dalam kelompok lateral dan akhirnya masuk ke dalam kelompok subklavia. Kelompok subklavia pada gilirannya memiliki pembuluh limfatik kecil yang mengarah ke kelenjar getah bening supraklavikula. Bagian medial payudara dan getah bening periareolar mengalir ke kelenjar getah bening payudara internal, yang kemudian dapat memasuki kelenjar getah bening supraklavikula atau kelenjar getah bening mediastinum.
2. Jenis-jenis patologi
Kanker payudara memiliki struktur morfologi yang kompleks dan banyak jenis. Saat ini, kanker payudara dibagi menjadi empat kategori: kanker non-invasif, kanker invasif dini, kanker invasif tipe khusus dan non-khusus.
(1) Karsinoma non-invasif: termasuk karsinoma lobular in situ dan karsinoma intraduktal. Lesi ini bersifat dini dan tidak mudah terdeteksi secara klinis, tetapi sering ditemukan secara kebetulan dalam spesimen biopsi oleh departemen patologi. Karsinoma infiltratif dini mencakup infiltrasi awal karsinoma lobular dan infiltrasi awal karsinoma duktal. Prognosis kedua jenis karsinoma ini secara signifikan lebih baik daripada jenis lainnya.
(2) Jenis spesifik karsinoma invasif: karsinoma papiler, karsinoma meduler dengan infiltrasi limfositik masif, karsinoma tubular, karsinoma kistik adenoid, karsinoma mukinosa, karsinoma keringat, karsinoma sel skuamosa dan penyakit Paget. Hal ini lebih jarang terjadi dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada karsinoma non-spesifik yang menginfiltrasi
(3) Karsinoma non-spesifik invasif: karsinoma lobular invasif, karsinoma duktal invasif, karsinoma sederhana, karsinoma sklerosis, karsinoma meduler, adenokarsinoma. Ini lebih umum dan memiliki prognosis yang buruk.
3, Uji reseptor
Saat ini, departemen patologi dari rumah sakit yang lebih besar di Tiongkok mampu melakukan uji reseptor hormon steroid. Hasil penelitian ini telah mengkonfirmasi bahwa sel kanker payudara mengandung reseptor hormon yang mengikat hormon spesifik seperti estrogen dan progesteron (ER dan PR). Kehadiran reseptor progesteron tidak hanya menunjukkan adanya reseptor estrogen pada karsinogenesis, tetapi juga meningkatkan efek ini, maka semakin pentingnya tes reseptor hormon steroid, yang digunakan untuk menentukan terapi endokrin klinis. Efisiensi obyektif terapi endokrin pada kasus reseptor estrogen positif telah dilaporkan 55-70%. Pasien yang positif untuk reseptor progesteron dan estrogen memiliki hasil terbaik untuk terapi endokrin, dengan tingkat efektivitas 75%, sementara mereka yang kekurangan keduanya memiliki hasil yang buruk. Uji reseptor ini memerlukan pembedahan atau biopsi spesimen tumor untuk pemeriksaan, dengan menyisakan jaringan tumor dengan ukuran yang cukup.
Perjalanan dan perkembangan alamiah
Perjalanan alami kanker payudara itu panjang. Sejak sel payudara menjadi ganas, dibutuhkan waktu sekitar 7-8 tahun bagi tumor untuk berkembang biak hingga diameter 1 cm. Oleh karena itu, penting untuk melakukan pemeriksaan payudara secara teratur untuk deteksi dini dan pengobatan.
Kanker payudara meluas langsung ke daerah sekitarnya, menyerang kulit bagian atas dan menghalangi pembuluh limfatik, menyebabkan lekukan kulit payudara, limfoedema dan perubahan seperti kulit jeruk; invasi yang lebih dalam ke otot dada dan tulang rusuk, kanker menempel pada dinding dada.
Kanker payudara juga dapat menyebar melalui saluran limfatik dan aliran darah. Kelenjar getah bening adalah penghalang pertama untuk mencegah penyebaran sel kanker. Jika kelenjar getah bening tidak dapat menghancurkan sel kanker yang lolos, kelenjar getah bening regional akan menjadi yang pertama bermetastasis. Kelenjar getah bening aksila terlibat dan selanjutnya menyerang kelenjar getah bening supraklavikularis; kelenjar getah bening parasternal (payudara internal) juga dapat terlibat; pada stadium yang lebih lanjut, metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum juga dapat terjadi. Setelah melewati penghalang limfatik, sel kanker dapat menyerang pembuluh darah dan bermetastasis ke aliran darah. Metastasis kanker payudara yang paling umum adalah di tulang, paru-paru, hati dan otak.
Deteksi dini
Saat ini, tidak ada cara untuk mencegah kanker payudara, dan meskipun metode pengobatan terus membaik, namun tidak berdampak banyak pada tingkat kelangsungan hidup kanker payudara. Hanya langkah-langkah untuk deteksi dini dan pengobatan dini kanker payudara yang dapat efektif dalam meningkatkan tingkat kesembuhan dan mengurangi tingkat kematian, yang jangkauannya sangat luas.
Deteksi dini kanker payudara dapat dicapai dengan cara skrining populasi umum, pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan dokter dan mamografi.
1. Pemeriksaan payudara sendiri
Skrining kanker payudara telah berkembang dengan baik di Amerika Utara dan Eropa Barat, dan banyak kanker payudara dini telah terdeteksi dan disembuhkan. Di Cina, karena keterbelakangan ekonomi dan tingkat melek huruf penduduk yang rendah, skrining kanker payudara sulit dilakukan dan hanya dilakukan dalam skala kecil. Oleh karena itu, pemeriksaan payudara sendiri, terutama untuk wanita dengan faktor risiko tinggi, harus lebih diperhatikan dan harus dilakukan sebulan sekali. Dianjurkan bagi wanita amenorrhoeic untuk menetapkan hari setiap bulannya agar mereka tidak lupa. Pada wanita dengan menstruasi normal, banyak payudara normal juga memiliki beberapa nodul karena pengaruh estrogen, jadi yang terbaik adalah memilih 3-4 hari setelah menstruasi ketika payudara sebagian besar kendur dan lembut.
Payudara harus diperiksa di area yang terang benderang, dalam posisi duduk atau berdiri, dengan blus dilepas sehingga kedua payudara terekspos sepenuhnya dan kedua lengan menggantung di depan cermin.
(1) Pemeriksaan visual: pertama-tama lihatlah apakah kedua payudara memiliki ukuran yang sama dan simetris secara garis besar; apakah ada tonjolan atau cekungan lokal; apakah kulit payudara berkerut, pecah, bersisik dan berubah warna; apakah puting susu pada kedua sisi berada pada tingkat yang sama; apakah ada puting susu yang tertekan dan puting susu meluap, dll. Sambil mengamati dengan cermat, kedua lengan diangkat dan disilangkan di belakang leher untuk mengamati perubahan apa pun pada bentuk payudara dan setiap peninggian atau depresi kulit lokal.
(2) Palpasi: Silangkan lengan Anda dengan bahu dan siku sedikit ke depan dan rileks. Turunkan tangan kanan dan periksa payudara kiri dengan sentuhan tangan kanan. Sentuh dengan permukaan telapak tangan, jangan menggenggam dan mencubit payudara, dan sentuh kuadran atas bagian dalam, atas bagian luar, bawah bagian luar dan bawah bagian dalam payudara searah jarum jam, diakhiri dengan areola dan area tengah puting susu, pastikan untuk meraba seluruh payudara. Bagian bawah payudara sering kali tertutupi oleh payudara yang kendur, sehingga Anda dapat memegang payudara dengan satu tangan dan menyentuhnya dengan tangan yang lain. Metastasis kelenjar getah bening dapat dilihat pada tahap awal beberapa kanker payudara.
(3) Periksa payudara kanan dengan palpasi.
Jika Anda menemukan penampilan payudara yang tidak normal, nodul atau benjolan selama pemeriksaan payudara sendiri, Anda harus segera pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Tidak perlu terlalu khawatir, karena menurut statistik AS, sekitar 80% perubahan abnormal yang ditemukan selama pemeriksaan payudara sendiri berada dalam kisaran jinak.
2. Pemeriksaan dokter
Ini adalah mammogram yang dilakukan oleh dokter dengan pengalaman profesional. Metodenya mirip dengan metode pemeriksaan mandiri yang disebutkan di atas, tetapi penilaian dokter lebih objektif.
3. Sinar-X payudara
Pemeriksaan ini dapat mengeliminasi sebagian besar lesi jinak dan juga dapat mendeteksi beberapa lesi awal kanker payudara yang tidak dapat dideteksi secara klinis.
V. Pemeriksaan konsultasi
Ketika pasien mengunjungi rumah sakit, hal pertama yang akan mereka hadapi adalah pemeriksaan dokter dan serangkaian tes tambahan.
1. Palpasi oleh dokter
Prosedur ini pada dasarnya sama dengan pemeriksaan payudara sendiri. Dokter dengan hati-hati meraba kedua payudara dan area drainase limfatik. Diagnosis tidak sulit pada kasus dengan gambaran klinis yang khas, tetapi pada beberapa kasus yang tidak mudah dibedakan dari lesi jinak, dokter akan memberikan pemeriksaan lebih lanjut. Setiap pemeriksaan oleh dokter harus mencatat secara rinci ukuran, bentuk, kekerasan, mobilitas, dan hubungan dengan kulit dan jaringan di sekitarnya dari benjolan yang ditemukan, untuk perbandingan pada pemeriksaan selanjutnya.
2. Sinar-X payudara
Mammogram sekarang umum digunakan, menggunakan jumlah radiografi yang sangat sedikit, yang merupakan metode pemeriksaan yang relatif aman dan jumlah sinar-X yang diterima oleh pasien minimal. Mammogram dapat mengidentifikasi lesi jinak dan ganas serta mendeteksi tumor kecil.
3.Pemeriksaan gambar termal
Ada berbagai metode mamografi dengan gambar termal, tetapi dua yang umum digunakan di Tiongkok adalah kristal cair dan gambar termal inframerah jauh. Probe penginderaan mengumpulkan radiasi termal dan menggambarkan jaringan payudara dan jaringan tumor secara berbeda. Area tumor dicitrakan dengan menunjukkan area termal. Kerugian dari pencitraan termal untuk diagnosis kanker payudara adalah tingginya tingkat positif palsu dan negatif palsu, dan rendahnya tingkat deteksi kanker payudara dalam yang kecil. Oleh karena itu, pencitraan termal tidak lagi digunakan sebagai sarana utama untuk mendiagnosis kanker payudara.
4 . Pemindaian inframerah dekat
Ini adalah metode skrining payudara yang baru-baru ini dikembangkan. Alat ini menggunakan prinsip cahaya inframerah untuk menunjukkan nuansa abu-abu yang berbeda melalui jaringan payudara yang berbeda untuk mengungkapkan benjolan payudara. Kanker payudara seringkali kaya akan aliran darah lokal dan cahaya inframerah dapat menunjukkan hal ini dengan lebih baik dan membantu membedakan sifat benjolan. Namun, ada beberapa positif palsu dalam diagnosis kanker payudara dengan pemindaian inframerah.
5. Computed tomography (CT) dan pencitraan resonansi magnetik (MR)
CT dan MR umumnya tidak digunakan untuk pencitraan payudara, tetapi sebagian besar digunakan untuk diagnosis metastasis paru dan metastasis hati pada kanker payudara stadium lanjut, dan juga dapat digunakan untuk pemindaian kelenjar getah bening regional dan kelenjar getah bening mediastinum untuk memahami pembesaran kelenjar getah bening dan menentukan tingkat metastasis kelenjar getah bening.
6. Sitologi eksfoliatif
Hal ini terutama digunakan dalam kasus di mana terdapat puting susu yang meluap. Sangat sederhana, tidak menyakitkan dan tidak berbahaya untuk menggunakan kerokan puting atau apusan cairan puting untuk pemeriksaan sitologi. Diagnosis juga lebih dapat diandalkan. Telah dilaporkan bahwa tingkat positif penyakit Paget adalah 70%-80% dan tingkat positif karsinoma intraduktal awal adalah 50%.
7.Sitologi aspirasi jarum
Metodenya sederhana, pembengkakan ditusuk langsung dengan jarum kosong, dan komponen-komponennya diaspirasi dengan tekanan negatif dan dioleskan untuk pemeriksaan sitologi. Namun demikian, harus diperhatikan untuk mencegah penyebaran tumor selama operasi. Ketika memilih lokasi jarum, perhatian harus diberikan pada fakta bahwa mata jarum harus berada dalam jangkauan bedah. Jika tes sitologi aspirasi jarum memastikan adanya kanker, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin.
Jika sitologi aspirasi jarum positif, diagnosis kanker payudara pada dasarnya ditetapkan. Jika hasilnya negatif dan ada kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker payudara, biopsi harus dilakukan.
8. Biopsi
Biopsi bedah adalah alat diagnostik yang andal, dengan tingkat akurasi yang dilaporkan lebih dari 98%. Kecuali jika massanya sangat besar, biopsi eksisi biasanya harus dilakukan. Eksisi harus mencakup seluruh benjolan dan sejumlah kecil jaringan payudara normal di sekitarnya. Biopsi sebaiknya dilakukan di atas meja operasi; massa harus dikirim untuk dibekukan segera setelah eksisi dan jika patologinya jinak, prosedur harus diselesaikan; jika ganas, operasi radikal lebih lanjut harus dilakukan. Jika patologi mengkonfirmasi keganasan setelah bedah rawat jalan minor, bedah radikal paling baik dilakukan sesegera mungkin, dengan interval sesingkat mungkin.
VI. Diagnosis
Diagnosis kanker payudara tidaklah sulit ketika seseorang menemukan presentasi klinis yang khas dari benjolan payudara, seperti benjolan yang besar, keras, tidak dapat digerakkan dengan baik dan tidak terdefinisi dengan baik; puting susu yang cekung dengan luapan darah; perubahan seperti kulit jeruk pada kulit, kerusakan kulit dan nodul tumor. Dokter akan merekomendasikan eksisi bedah segera. Jika presentasi lesi tidak lazim, akan direkomendasikan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk mamografi; sitologi aspirasi jarum; pemindaian inframerah dekat, dll. Jika beberapa tes positif, diagnosis kanker payudara pada dasarnya ditetapkan. Jika hanya satu hasil yang positif, masih ada kemungkinan kanker dan disarankan untuk melakukan tindak lanjut selama beberapa minggu atau bulan, dengan biopsi eksisi jika perlu untuk mengklarifikasi diagnosis.
Pada sejumlah kecil pasien, temuan pertama adalah lesi metastasis di kelenjar getah bening aksila atau di paru-paru, tulang atau hati. Pemeriksaan payudara dan kelenjar getah bening aksila, rontgen dada, CT, pemindaian tulang, dan pemeriksaan lainnya harus dilakukan untuk mengklarifikasi fokus primer dan metastasis.
VII. Pementasan
Stadium klinis kanker payudara harus ditentukan pada saat yang sama dengan diagnosis. Pementasan hanyalah proses penentuan tingkat penyakit pada saat diagnosis, untuk memfasilitasi perencanaan pengobatan dan untuk memperkirakan prognosis dan hasil. Untuk kenyamanan pembaca umum, kami ingin menguraikan stadium klinis kanker payudara.
Stadium I: Tumor terbatas pada jaringan payudara, dengan panjang tidak lebih dari 2 cm, tidak ada perlekatan pada kulit, tidak ada metastasis kelenjar getah bening aksila, dan tidak ada metastasis hematogen.
Stadium II: Beberapa kelenjar getah bening bergerak yang tersebar di aksila ipsilateral tanpa bukti tumor primer atau diameter tumor tidak lebih dari 2 cm dianggap berada dalam tahap ini; diameter tumor lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm tanpa metastasis kelenjar getah bening di aksila ipsilateral dianggap berada dalam stadium IIa; tumor dengan metastasis kelenjar getah bening yang dapat digerakkan di aksila ipsilateral dan diameter tumor 2-5 cm atau diameter tumor lebih dari 5 cm tanpa metastasis kelenjar getah bening di aksila dianggap berada dalam stadium IIb. Tidak ada metastasis hematogen pada tahap ini.
Stadium III: metastasis kelenjar getah bening aksila ipsilateral, kelenjar getah bening yang menyatu satu sama lain atau melekat pada jaringan di sekitarnya, tidak ada bukti fokus primer atau tumor yang tidak menyerang kulit atau dinding dada tanpa memandang ukurannya, tetapi dengan metastasis kelenjar getah bening aksila, semuanya termasuk stadium IIIa; tumor payudara primer, terlepas dari ukurannya, yang secara langsung menyerang kulit atau dinding dada, terlepas dari apakah ada metastasis kelenjar getah bening di aksila ipsilateral atau metastasis kelenjar getah bening payudara internal termasuk dalam stadium IIIb. Namun, tidak ada metastasis hematogen.
Stadium IV: Terlepas dari fokus utama dan kelenjar getah bening aksila ipsilateral, selama ada metastasis jauh, inilah stadiumnya (termasuk metastasis kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral).