Diabetes telah menjadi salah satu penyakit kronis yang menjadi ancaman serius bagi kesehatan manusia, dan penyakit jantung koroner, nefropati, retinopati, dan neuropati yang disebabkan oleh diabetes adalah penyebab utama kematian dan kecacatan.
Menurut WHO, insiden diabetes meningkat tajam dari tahun ke tahun di dunia. Prevalensi diabetes pada orang dewasa di Tiongkok sekitar 9,7%, dengan total sekitar 90 juta orang, di mana T2DM menyumbang 90%. Survei 2007-2008 oleh Chinese Medical Association Diabetic Society menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di Tiongkok telah mencapai 9,7%, dengan jumlah sekitar 92,4 juta orang, dan jumlah pra-diabetes mencapai 148 juta. Akan ada 1,01 juta kasus baru diabetes setiap tahun, dengan 2.767 kasus baru diabetes setiap hari. Diabetes telah menjadi penyakit tidak menular terbesar ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan tumor, dan merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia yang menjadi ancaman serius bagi kesehatan manusia.
Perawatan tradisional untuk diabetes termasuk kontrol diet, olahraga, obat hipoglikemik oral dan suntikan insulin, dll. Namun, perawatan ini hampir tidak dapat menyembuhkan diabetes secara mendasar, menjaga gula darah pasien tetap stabil dalam jangka panjang, juga tidak dapat secara mendasar menghentikan terjadinya dan perkembangan berbagai komplikasi diabetes.
Diabetes sering dikaitkan dengan obesitas, dan sekitar 90% pasien dengan T2DM mengalami obesitas atau kelebihan berat badan. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan pesat operasi bariatrik di Tiongkok dan luar negeri, semakin banyak pasien obesitas yang menjalani operasi bariatrik dan mencapai hasil penurunan berat badan yang baik. Operasi bariatrik ini telah efektif dalam mengurangi berat badan pasien sekaligus memperbaiki gangguan metabolisme glukosa yang ada pada sebagian besar pasien. Sebagian pasien obesitas telah mengalami remisi klinis atau bahkan remisi klinis lengkap dari diabetes mereka yang sudah ada sebelumnya setelah pembedahan. Bahkan ada penelitian dan bukti bahwa operasi bariatrik masih efektif dalam mengobati diabetes tipe 2 pada pasien dengan berat badan rendah, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan antara berat badan dan kemanjuran operasi bariatrik dalam mengobati diabetes, yang lebih penting untuk populasi Asia, termasuk orang Tionghoa, di mana BMI umumnya berada pada tingkat yang rendah.
I. Status penelitian saat ini.
1. Pengembangan dan keampuhan di dalam dan luar negeri
Sejak tahun 1980-an, Amerika Serikat mulai menerapkan operasi pengalihan lambung untuk mengobati pasien diabetes tipe 2 yang mengalami obesitas yang tidak sehat dan secara tak terduga menemukan bahwa pasien dapat memperoleh remisi diabetes secara total setelah operasi. Pada tahun 2009, American Diabetes Association (ADA), otoritas terkemuka di dunia tentang pengobatan diabetes, memasukkan operasi bypass lambung dalam Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Diabetes, menjadikannya sebagai pengobatan rutin untuk diabetes. Pada bulan September di tahun yang sama, Asosiasi Diabetes Eropa mengonfirmasi diabetes sebagai penyakit gastrointestinal yang dapat disembuhkan. Studi di luar negeri meninjau data klinis dari 22.094 pasien diabetes tipe 2 yang menjalani operasi bypass lambung antara tahun 1990 dan 2002, menunjukkan tingkat penurunan berat badan sebesar 61,6% dan tingkat remisi lengkap diabetes sebesar 83,6%, serta perbaikan yang signifikan pada hipertensi, hiperlipidaemia dan sleep apnoea. Saat ini, lebih dari satu juta pasien obesitas dan diabetes di Eropa dan AS telah memperoleh manfaat dari pembedahan ini. Lebih dari 4.000 prosedur pembedahan juga telah berhasil diselesaikan di Taiwan, dengan hasil pasca-operasi yang stabil diharapkan dapat dipertahankan dalam jangka panjang. Tahun 2012, ada beberapa makalah berturut-turut di New England Journal yang mengonfirmasi efek definitif dari pembedahan pada pengobatan diabetes. Sebuah analisis komprehensif berskala besar baru-baru ini melaporkan 135.246 pasien yang menjalani bedah bariatrik, di mana 4.070 di antaranya memiliki tindak lanjut yang lengkap dengan diabetes. 86,6% pasien mengalami perbaikan dalam diabetes mereka dan 78,1% mencapai remisi lengkap diabetes mereka. Remisi diabetes berkorelasi positif dengan penurunan berat badan.
Insulin serum, hemoglobin glikosilasi, dan glukosa darah semuanya menurun setelah pembedahan. Sebuah studi tindak lanjut 10 tahun di Swedia juga menunjukkan tingkat remisi 72% (2 tahun) dan 37% (10 tahun) pada kelompok bedah dan 21% (2 tahun) dan 13% (10 tahun) pada kelompok perawatan medis.
Manfaat setelah operasi remisi diabetes juga signifikan, dengan Adams et al. melaporkan penurunan angka kematian diabetes (92%) setelah 7 tahun pengobatan dengan operasi bypass lambung. Pasien di bawah 65 tahun menunjukkan kemanjuran setelah 6 bulan, dan pasien berusia >65 tahun menunjukkan kemanjuran setelah 11 bulan.
2. Mekanisme perawatan bedah
Mekanisme utama pembedahan gastrointestinal dalam pengobatan diabetes mungkin.
(1) Mengurangi asupan dan penyerapan makanan, sehingga mengurangi asupan energi dan beban metabolisme glukosa.
Semua pasien bedah bariatrik memiliki asupan kalori yang sangat rendah dalam jangka pendek. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa 1 minggu asupan kalori yang sangat rendah dapat mengurangi resistensi insulin, diikuti dengan penurunan berat badan, yang memiliki efek jangka panjang pada pengurangan lemak intra-abdominal dan resistensi insulin.
(2) Efek Ghrelin.
Ghrelin, hormon pertumbuhan yang disekresikan terutama oleh pangkal lambung, adalah hormon gastrointestinal yang bertanggung jawab untuk mengendalikan nafsu makan.
(3) Efek isolasi duodenum.
Duodenum adalah kontrol utama tubuh terhadap metabolisme glukosa oral, dan penelitian terbaru telah mengaitkan perkembangan diabetes dengan masalah dalam mekanisme pengaturan glukosa darah duodenum. Sebagian besar pasien memiliki kadar glukagon dan VIP yang tinggi secara abnormal, dan mengisolasi makanan dari duodenum setelah pembedahan dapat mengurangi respons hormon usus yang abnormal, sehingga memperbaiki kondisi diabetes.
(4) Stimulasi usus jarak jauh untuk menurunkan berat badan memungkinkan makanan masuk ke usus jarak jauh dengan cepat, menyebabkan banyak hormon usus, seperti peptida 1 seperti glukagon (GLP-1), glukagon, glukagon, dan glukagon, diproduksi.
1 (GLP-1) dan peptida tirosin (PYY) meningkat dengan cepat, mewakili peralihan farmakologis baru dalam pengobatan diabetes.
II. Pengantar pembedahan
1. Indikasi untuk pembedahan
Indikasi saat ini untuk pembedahan di Tiongkok meliputi
(1) Pasien berusia ≤65 tahun.
(2) Pasien dengan T2DM dengan durasi ≤15 tahun.
(3) Pasien dengan fungsi cadangan pulau kecil di atas 1/2 dari batas bawah normal, dengan C-peptida ≥ 1/2 dari batas bawah normal.
(4) Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 T2DM dengan obesitas tinggi, BMI?35kg/m2, operasi lebih disukai; BMI?28kg/m2, operasi dapat dipilih jika pengobatan farmakologis tidak memuaskan. Namun demikian, pembedahan seharusnya tidak menjadi pilihan pengobatan terakhir bagi pasien diabetes, tetapi harus dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan pengobatan pada tahap awal pengobatan diabetes obesitas.
(5) Lingkar pinggang pasien diabetes sangat erat kaitannya dengan resistensi insulin. Resistensi insulin terkait erat dengan akumulasi lemak intra-abdominal, sehingga pasien dengan lingkar pinggang >90cm pada pria dan >80cm pada wanita juga merupakan pilihan untuk perawatan bedah.
(6) Ada atau tidak adanya komorbiditas pada diabetes mellitus dapat dengan mudah menyebabkan lesi pembuluh darah besar dan kecil. (6) Ada atau tidak adanya penyakit penyerta Diabetes mellitus dapat menyebabkan lesi pembuluh darah besar dan kecil. Perhatian khusus harus diberikan pada perubahan penglihatan, fungsi jantung dan ginjal, dan penyelidikan lebih lanjut harus diatur jika ada tanda-tanda penyakit vaskular. Jika pasien memiliki kebutaan yang sudah ada sebelumnya, kerusakan ginjal yang signifikan, atau riwayat infark miokard atau stroke, maka, perawatan bedah apa pun tidak dianjurkan.
(7) Pasien juga harus bebas dari gangguan mental dan intelektual yang parah; pasien harus sepenuhnya menyadari pilihan bedah yang tersedia untuk pengobatan diabetes, memahami dan bersedia menerima risiko potensi komplikasi prosedur, memahami pentingnya dan bersedia mentoleransi perubahan dalam diet dan gaya hidup setelah prosedur; dan pasien harus dapat secara aktif bekerja sama dengan tindak lanjut pasca-operasi. Meskipun beberapa penelitian telah melaporkan tingkat remisi lengkap diabetes yang baik pada tindak lanjut bulanan untuk pasien dengan diabetes BMI rendah, studi akademis arus utama saat ini tidak merekomendasikan pembedahan untuk pasien dengan diabetes BMI rendah dan terbatas pada studi eksplorasi skala kecil.
2. Pendekatan bedah
Ada banyak jenis pembedahan bariatrik yang berbeda, termasuk vertical gastric banding, adjustable gastric banding, biliopancreatic bypass, biliopancreatic bypass, biliopancreatic bypass, pengalihan duodenum, bypass gastrojejunostomi, bypass gastrojejunostomi cabang panjang, bypass gastrojejunostomi berpita, dan gastrektomi lengan. Namun, setelah pengujian medis berbasis bukti, banyak dari prosedur ini telah ditinggalkan oleh ahli bedah dan prosedur utama sekarang dibagi menjadi gastrektomi lengan laparoskopi dan bypass gastrojejunostomi Roux-en-Y laparoskopi.
(1) Gastrektomi selongsong laparoskopik: 4-8 cm sinus lambung di atas pilorus dipertahankan di sepanjang lengkung lambung yang lebih rendah, dan sebagian besar lambung dibuang, menyisakan bagian “berbentuk pisang” dengan diameter sekitar diameter gastroskop, dengan volume sekitar 100 mL. Prosedur ini cocok untuk pasien berisiko tinggi dan sangat gemuk. Setelah 6-12 bulan, diharapkan 30-60% dari bagian tubuh yang kelebihan berat badan akan hilang. Prosedur ini tidak mengubah fisiologi saluran pencernaan dan tidak menyebabkan kekurangan nutrisi. Reseksi lambung dilakukan dengan menggunakan anastomosis pemotongan dan komplikasi yang harus dicegah adalah perdarahan, kebocoran dan striktur pada margin sayatan. Perut yang direseksi tidak dapat dipulihkan. Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien dengan obesitas yang sangat parah dan berisiko tinggi mengalami komplikasi obesitas serius lainnya, sehingga tingkat obesitas dapat dikontrol dengan relatif cepat dan faktor risiko yang terkait dapat dieliminasi pada tahap awal, dengan menggunakan cara yang relatif aman. Kebutuhan untuk pembedahan tahap kedua kemudian ditentukan oleh penurunan berat badan pasien pasca operasi dan harapan hasilnya. Pembedahan tahap kedua biasanya dilakukan 6-18 bulan setelah pembedahan tahap pertama.
Langkah-langkah pembedahan.
(1) membebaskan lekukan perut yang lebih besar mulai dari area yang jarang vaskularisasi.
(ii) Pemisahan ligamentum gastrokolik ke arah fundus dan ke kiri kardia untuk memastikan hemostasis lengkap.
Pemisahan ligamen gastrokolik pada fundus lambung.
Pemisahan dinding lambung posterior dan fundus lambung.
Pemisahan ligamentum gastrokolik ke arah sinus lambung ke titik 6 cm di atas pembuluh pilorus anterior, dengan penutupan pemotongan linier untuk memulai reseksi parsial lambung, meninggalkan gastroskop (berdiameter sekitar 1,2 cm) atau pemandu tubular lainnya di sisi yang lebih rendah.
(vi) Pengangkatan sebagian besar lambung yang menyisakan lambung tubular.
(vii) Pemotongan akhir pada sisi kiri kardia untuk memastikan reseksi lengkap fundus, tetapi tanpa menyebabkan striktur.
Setelah menyelesaikan prosedur Sleeve
(2) Bypass gastrojejunostomi Roux-en-Y laparoskopik: setelah pembedahan, hanya kantung lambung kecil dengan volume kira-kira 25 ml yang dipertahankan, yang harus dipisahkan sepenuhnya dari lambung distal. Angka kematian perioperatif sekitar 0,5% dan insiden komplikasi bedah (kebocoran anastomotik, perdarahan, infeksi insisional, emboli paru, dll.) sekitar 5%. Komplikasi jangka panjang dapat mencakup sindrom jungkir balik, stenosis anastomotik, ulserasi marginal, dehiscence garis penutupan dan hernia internal. Pengamatan klinis telah mengkonfirmasi bahwa tingkat kematian operasi RYGBP adalah 0% hingga 1,5% dan komplikasi utama adalah kebocoran anastomotik, emboli paru, dan obstruksi usus, dengan insiden 0,6% hingga 6%. Pembedahan pengalihan lambung memiliki efisiensi keseluruhan 95% dan tingkat remisi 83% dalam pengobatan diabetes mellitus tipe 2. Efisiensi pembedahan adalah 100% untuk diabetes tipe 2 dalam waktu lima tahun, dan sekitar 70% untuk mereka yang memiliki penyakit lebih dari 10 tahun. Tergantung pada resistensi insulin individu dan fungsi sel islet, onset tindakan bisa secepat 3 minggu dan selambat satu tahun. Suplementasi Vit B12 seumur hidup diperlukan, begitu juga zat besi, Vit B kompleks, asam folat dan kalsium sesuai kebutuhan.
Langkah-langkah pembedahan.
① Inflasi balon dengan tabung lambung balon 30ml (ahli bedah memiliki persepsi yang berbeda tentang ukurannya, konsensus umum adalah bahwa balon tidak boleh lebih besar dari 50ml)
Penandaan kantung lambung kecil yang disediakan.
Pemisahan fundus lambung.
(iv) pemisahan dinding lambung posterior pada sisi kelengkungan yang lebih besar untuk merekonstruksi potongan pertama kantung lambung yang lebih kecil.
Rekonstruksi kantung lambung bawah yang berhasil.
(vi) Pembukaan kantung lambung kecil yang siap untuk anastomosis gastrointestinal.
(vii) mengukur panjang usus halus yang terbuka dan menyisakan panjang usus halus cabang biliopankreatik sekitar 100 cm (panjang pastinya bervariasi di antara para ahli bedah, tetapi secara umum ditekankan bahwa panjang usus halus cabang biliopankreatik ditambah panjang usus halus cabang gastrointestinal harus setidaknya lebih besar dari 200 cm)
(viii) Anastomosis gastrointestinal dengan penutupan obturator, umumnya kurang dari 2 cm.
⑨ penjahitan anastomosis gastrointestinal
(x) penyelesaian rekonstruksi anastomosis gastrointestinal.
⑪ disosiasi usus kecil
⑫ anastomosis enteroenterik; ⑫ anastomosis enteroenterik
⑬setelah anastomosis enteroenterik
⑭ penutupan celah setelah anastomosis enteroenterik.
⑮Penutupan jahitan dari pelanggaran anastomosis pasca-enteroenterik.
Celah Peterson.
⑰ Penutupan laserasi yang tertambat (laserasi Peterson)
Penutupan fisura mesenterika usus kecil.
3. Tindak lanjut pasca-operasi
(1) Panduan pasca-operasi: Tindak lanjut seumur hidup diperlukan setelah operasi.
Setidaknya 3 kali kunjungan tindak lanjut rawat jalan pada tahun pertama setelah pembedahan, dan lebih banyak lagi melalui telepon atau cara lainnya.
(ii) Kunjungan tindak lanjut harus mencakup glukosa darah pasien, hemoglobin glikosilasi, insulin, C-peptida, serta berat badan pasien, status gizi dan status mental.
Tujuan kunjungan tindak lanjut adalah untuk mengetahui kontrol pasien terhadap T2DM, apakah pasien masih memerlukan diet atau obat-obatan sebagai tambahan pengobatan, dan untuk memantau apakah pasien telah mengalami komplikasi yang berkaitan dengan diabetes dan apakah ada perbaikan setelah operasi.
Memantau setiap komplikasi pembedahan dan setiap kekurangan nutrisi, vitamin atau mineral, sehingga penyesuaian pengobatan dapat dilakukan tepat waktu. Untuk beberapa ketidaknyamanan pasien, obat yang diperlukan dan konseling psikologis juga harus diberikan. Misalnya, jika pasien mengalami sakit maag kronis dan refluks asam, obat untuk menekan asam lambung dan melindungi mukosa lambung dapat diberikan dengan tepat. Semua kunjungan tindak lanjut harus terperinci dan tepat, dan diajukan tepat waktu.
(2) Panduan diet: Ini adalah bagian penting untuk memastikan keefektifan perawatan bedah, menghindari komplikasi jangka panjang pasca-operasi, dan meningkatkan ketidaknyamanan pasca-operasi pasien. Tujuannya adalah membentuk kebiasaan diet baru untuk meningkatkan dan mempertahankan metabolisme glukosa yang lebih baik, sekaligus mengisi kembali nutrisi penting dan menghindari ketidaknyamanan pasien. Hal ini dicapai dengan minum cairan dalam jumlah yang cukup, makan protein yang cukup dan melengkapi dengan vitamin dan mineral penting.
(1) Diet rendah gula dan rendah lemak.
② Hindari makan berlebihan.
Makan perlahan-lahan, sekitar 20-30 menit setiap kali makan.
Kunyah dan telan perlahan-lahan, hindari makanan yang terlalu keras atau besar.
Makanlah makanan kaya protein terlebih dahulu dan hindari makanan berkalori tinggi.
(6) Tergantung pada jenis pembedahannya, sebagian memerlukan suplemen harian vitamin dan mineral esensial sesuai petunjuk.
Pastikan asupan cairan harian yang cukup dan hindari minuman berkarbonasi.
III. Evaluasi efikasi
Menurut Konferensi Konsensus dan KTT Pembedahan Diabetes China 2010 dan Kelompok Ahli Pembedahan Diabetes China, tanda-tanda pemulihan atau remisi T2DM setelah pembedahan berikut ini dapat dianggap sebagai pengobatan yang efektif.
(1) Pasien yang diobati dengan diet, obat oral atau insulin sebelum operasi, dan yang tidak lagi memerlukan intervensi di atas, dan yang dapat mempertahankan glukosa darah acak <11,1mmol/L, glukosa darah puasa <7,0mmol/L, tes toleransi glukosa oral 2 jam glukosa darah <11,1mmol/L dan hemoglobin glikosilasi <6,5% untuk jangka waktu yang lama setelah operasi, dapat dinilai berada dalam kondisi klinis yang baik. Remisi lengkap. (2) Mereka yang memerlukan insulin untuk mengendalikan glukosa darah sebelum pembedahan, tetapi dapat mengendalikan glukosa darah menjadi normal setelah pembedahan hanya dengan obat oral atau penyesuaian pola makan, dapat dinilai berada dalam remisi klinis parsial. (3) Mereka yang memerlukan obat hipoglikemik oral untuk mengendalikan glukosa darah sebelum pembedahan, tetapi hanya memerlukan modifikasi diet untuk mengendalikan glukosa darah menjadi normal setelah pembedahan, dapat dinilai berada dalam remisi klinis parsial. (4) Adanya komplikasi T2DM yang jelas sebelum pembedahan, seperti nefropati diabetik dan retinopati diabetik. Jika komplikasi diabetes ini hilang atau sembuh setelah pembedahan, maka pengobatan dianggap efektif. (5) Adanya manifestasi lain dari sindrom gangguan metabolisme, seperti obesitas, hiperlipidemia, hipertensi, sindrom apnea tidur pernapasan, dan lain-lain sebelum operasi, dan hilangnya atau remisi sindrom gangguan metabolisme ini setelah operasi, juga dianggap sebagai pengobatan yang efektif. Pemilihan pasien yang ketat sesuai dengan indikasi untuk operasi dan keberhasilan pelaksanaan operasi hanyalah langkah pertama dalam pengobatan diabetes mellitus dengan operasi bariatrik. Ini juga merupakan sumber data objektif dan sistematis yang penting mengenai kemanjuran dan keamanan jangka panjang dari bedah bariatrik. Untuk memastikan perkembangan yang sehat dari operasi bariatrik untuk diabetes tipe 2 sebagai pengobatan diabetes yang muncul, unit medis di Tiongkok harus memperhatikan poin-poin berikut ketika melakukan operasi bariatrik untuk diabetes. 1. Indikasi untuk pembedahan harus dikuasai sesuai dengan rekomendasi pedoman dan norma yang relevan 2. Para ahli bedah harus meningkatkan keterampilan bedah mereka melalui berbagai pelatihan untuk memastikan standardisasi dan keamanan sesi bedah 3. Proses pengobatan standar untuk pendaftaran pra-operasi, penilaian dan tindak lanjut pasca-operasi dan manajemen harus ditetapkan. Penilaian efikasi harus dilakukan oleh tim profesional multidisiplin yang terdiri dari pembedahan, penyakit dalam, keperawatan, psikologi, nutrisi dan departemen lainnya. IV. Prospek untuk pengobatan bedah diabetes mellitus Dalam beberapa tahun terakhir, banyak unit medis di Tiongkok telah melakukan pekerjaan klinis dan penelitian tentang operasi bariatrik untuk pengobatan diabetes, dan secara bertahap telah berubah dari model bedah awal seorang ahli bedah saja menjadi model multidisiplin pengobatan dan manajemen terpadu. Banyak artikel penelitian klinis dan dasar telah diterbitkan dalam jurnal otoritatif di Tiongkok dan luar negeri, dan sejumlah proyek klinis dan penelitian tingkat tinggi telah dimulai. Namun demikian, masing-masing rumah sakit telah buta dan serampangan dalam perawatan bedah diabetes mereka, dan telah lalai dalam memahami indikasi untuk pembedahan dan tidak teratur dalam prosedur perawatan mereka, yang telah mempengaruhi efektivitas dan keamanan perawatan bedah. Intervensi bedah dan intervensi non-farmakologis lainnya untuk diabetes dan obesitas menawarkan pendekatan terapi baru untuk pengobatan diabetes dan obesitas. Karena sifat multidisiplin dari perawatan ini dan kekhususan populasi pasien, bedah bariatrik dan bentuk intervensi lainnya diharapkan berkembang menjadi disiplin ilmu tersendiri dan sekaligus mengarah pada pengembangan disiplin ilmu terkait. Penelitian dasar dan klinis yang berkaitan dengan bedah bariatrik akan sangat meningkatkan pemahaman kita tentang patogenesis diabetes dan penyakit terkait lainnya dan pada akhirnya meningkatkan diagnosis dan pengobatan penyakit. Meskipun pengobatan bedah diabetes telah dimasukkan dalam pedoman pengobatan di Eropa dan Amerika Serikat serta di Tiongkok, namun belum lama dipraktikkan di Tiongkok, terutama penyelesaian laparoskopi dari operasi baru-baru ini mendapatkan perhatian luas, dan dengan demikian kami telah mengumpulkan pengalaman yang terbatas. Diharapkan bahwa dalam waktu dekat, melalui upaya bersama kami, kami akan menemukan solusi bedah individual untuk pasien diabetes kami.