Terapi penggantian atau penekanan tablet levotiroksin adalah salah satu agen terapi yang banyak digunakan untuk pasien dengan gangguan tiroid. Pemahaman akan karakteristik penyerapan dan metabolisme obat serta penguasaan waktu, indikasi, dan penyesuaian dosis merupakan salah satu keterampilan klinis yang perlu dikuasai oleh ahli endokrinologi secara individual.
Levotiroksin (L-T4) adalah salah satu obat yang paling umum digunakan untuk pasien dengan penyakit tiroid klinis. Meskipun telah digunakan secara luas, beberapa pasien, dan bahkan dokter, tidak sepenuhnya memahami penggunaan dan dosis obat yang tepat, sehingga mengakibatkan pengobatan yang tidak tepat dan bahkan hipertiroidisme farmakogenik atau hipotiroidisme.
Hal-hal berikut ini memerlukan perhatian klinis terkait penggunaan obat ini.
1. Memahami penyerapan L-T4 dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
L-T4 adalah bentuk levulinat yang disintesis secara kimiawi dari hormon tiroksin (T4) alami dan sifat kimiawi dan fisiologisnya identik dengan T4 alami. Ini diserap di usus kecil (terutama di duodenum dan jejunum) setelah pemberian oral, tetapi asam lambung mempengaruhi penyerapannya, biasanya semakin tinggi asam lambung, semakin rendah penyerapannya. Pada individu yang sehat, konsentrasi darah mencapai puncaknya sekitar 2 jam setelah pemberian, dengan ketersediaan hayati 60-80% dan volume distribusi 11,5 liter. Pada pasien hipotiroid, waktu untuk mencapai puncak konsentrasi darah diperpanjang hingga 3 jam, bioavailabilitas meningkat dan volume distribusi hingga 14,7 liter.
Makanan dapat secara signifikan memengaruhi penyerapan L-T4 dan umumnya disarankan untuk meminumnya 1 jam sebelum makan. Perhatian khusus diberikan pada serat makanan, anggur, kedelai, pepaya dan kopi yang dapat mengurangi penyerapannya. Penyerapan dan metabolisme L-T4 juga dipengaruhi oleh penggunaan penghambat pompa proton, obat anti-epilepsi, sunitinib, dan obat anti-tumor lainnya.
2. Indikasi untuk pengobatan L-T4 dan estimasi pengukuran
(1) Hipotiroidisme primer adalah indikasi utama untuk terapi penggantian L-T4. Sebagian besar adalah tiroiditis limfositik kronis, beberapa tiroiditis pascapersalinan dan, yang lebih jarang, tiroiditis De Quervain. Yang lainnya termasuk hipotiroidisme setelah operasi pengangkatan atau radioterapi lesi tiroid jinak atau ganas, dan hipotiroidisme setelah penggunaan litium, amiodaron, atau preparat yang mengandung yodium lainnya.
(2) Hipotiroidisme sentral, yang merupakan akibat sekunder dari lesi atau cedera hipofisis hipotalamus. Penggunaan L-T4 dapat secara langsung memperbaiki kadar hormon target dan memperbaiki gejala klinis.
(3) Kebutuhan akan pengobatan L-T4 pada hipotiroidisme subklinis (subtiroidisme) masih kontroversial, tetapi sebagian besar ahli menganjurkan terapi penggantian L-T4 untuk subtiroidisme dengan autoantibodi tiroid yang positif dan kadar TSH serum yang tinggi (>10mIU/L). Dalam beberapa tahun terakhir, sub-Tiroidisme pada kehamilan telah mendapat perhatian yang semakin meningkat karena kemungkinan efek samping yang mungkin terjadi pada wanita hamil dan janin. Sebagian besar praktik klinis merekomendasikan pemberian terapi penggantian L-T4 untuk membawa TSH ibu ke dalam kisaran referensi khusus kehamilan.
(4) Penggunaan L-T4 pada nodul tiroid jinak juga belum dapat disimpulkan. Penelitian di daerah yang sedikit kekurangan yodium menunjukkan bahwa pemberian dosis inhibitor L-T4 dapat membantu mengurangi ukuran nodul tiroid jinak, tetapi penelitian di daerah yang cukup yodium tidak mendukung penggunaan obat ini. Sehubungan dengan hasil meta-analisis, sebagian besar saat ini merekomendasikan L-T4 untuk pengobatan nodul tiroid jinak di daerah yang kekurangan yodium.
(5) L-T4 biasanya diberikan setelah tiroidektomi dan/atau terapi radiasi untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi untuk mencapai penekanan kadar TSH dan mengurangi risiko kambuhnya tumor.
Pengobatan dengan L-T4 pada non-tiroidektomi biasanya dimulai dengan 50 μg/d, dikurangi separuhnya atau bahkan dimulai dengan 12,5 μg/d jika pasien memiliki risiko kardiovaskular, dengan penyesuaian dosis secara bertahap sesuai dengan respons terhadap pengobatan dan pemantauan fungsi tiroid, biasanya hingga tingkat pemeliharaan TSH 2 mIU/L. Untuk pasien pasca-tiroidektomi, L-T4 biasanya dihitung berdasarkan berat badan pasien dan umumnya diperkirakan 1,3-1,6 μg/kg.d. Bergantung pada risiko kekambuhan tumor jauh, tingkat penekanan TSH yang berbeda ditentukan. Tingkat penekanan TSH yang berbeda ditentukan sesuai dengan risiko kekambuhan tumor jauh yang berbeda, di mana pasien berisiko tinggi harus diobati dengan L-T4 sehingga TSH <0,1 mIU/L, sedangkan pada pasien berisiko rendah, kontrol TSH 0,1-0,5 mIU/L sudah cukup. Pantau TSH setelah aplikasi L-T4 dan secara bertahap sesuaikan dosis untuk mencapai target. 3. Catatan tentang penyesuaian dosis L-T4 (1) Karena L-T4 terutama diserap di usus kecil, dosisnya harus ditingkatkan untuk pasien dengan sindrom diseksi yang telah menjalani pembedahan usus kecil. (2) Pada pasien dengan hipotiroidisme yang didiagnosis sebelum kehamilan, janin belum terbentuk dan perkembangan tiroidnya sangat bergantung pada hormon tiroid yang diberikan oleh ibu selama trimester pertama kehamilan; oleh karena itu, dosis L-T4 biasanya harus ditingkatkan 20-30% selama periode ini dan fungsi tiroid harus dimonitor secara teratur. (3) Meskipun dosis terapi L-T4 tergantung pada berat badan, dosis harus ditingkatkan pada bayi dan anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. (4) Dosis L-T4 pada wanita pra-menopause biasanya lebih tinggi daripada pria dan wanita pasca-menopause karena kadar globulin pengikat hormon tiroid yang bersirkulasi lebih tinggi. (5) Karena salah satu efek fisiologis utama hormon tiroid adalah produksi panas, musim dan wilayah juga berdampak pada kebutuhan fisiologisnya. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa dosis L-T4 meningkat di daerah yang lebih dingin dan di musim dingin dibandingkan dengan daerah tropis dan musim panas. (6) Pasien memerlukan dosis penggantian hormon tiroid yang berbeda pada kondisi fisiologis dan patologis yang berbeda. Secara khusus, karena metabolisme hormon melambat seiring bertambahnya usia, dosis L-T4 biasanya harus dikurangi. (7) Dokter harus mengedukasi pasien tentang gejala klinis yang mungkin terjadi dengan overdosis atau kekurangan dosis dan memastikan bahwa semua pasien menjalani tes fungsi tiroid secara teratur dan dosis L-T4 disesuaikan bila perlu untuk mencapai pengobatan yang benar-benar individual dan tepat.