Pada tahun 2013, kanker payudara tetap menjadi tumor yang paling umum pada wanita, dengan tingkat kejadian yang terus meningkat. Tetapi tingkat kematian menurun, sebagian disebabkan oleh diagnosis lebih dini melalui skrining mamografi, teknik bedah yang lebih baik, perhatian pada ujung tombak, radioterapi yang lebih baik, dan pengobatan ajuvan yang lebih baik.
Pengobatan ajuvan untuk kanker payudara stadium awal
Terapi hormon selama 5 tahun pertama
Tujuan terapi adjuvan adalah untuk meningkatkan peluang penyembuhan dengan menghilangkan mikrometastasis. Sekitar 80% pasien kanker payudara adalah reseptor estrogen positif dan 5 tahun pengobatan tamoksifen adjuvan pada pasien ini dapat mengurangi risiko relatif kekambuhan sebesar 41% dan risiko kematian akibat kanker payudara sebesar 31%. Tamoxifen tetap menjadi standar perawatan untuk wanita pra-menopause.
Untuk wanita pasca-menopause, inhibitor aromatase telah terbukti lebih unggul daripada tamoxifen. Dua uji coba besar (ATAC dan BIG1-98) yang melibatkan 10.000 wanita membandingkan kemanjuran 5 tahun aromatase inhibitor dengan 5 tahun tamoxifen, dengan tindak lanjut 5,8 tahun. Kelompok aromatase inhibitor menunjukkan penurunan absolut dalam risiko kekambuhan sebesar 2,9% (p<0,001), meskipun peningkatan absolut dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan relatif kecil. Pasien dengan diagnosis pra-menopause kanker payudara yang kemudian menjadi pasca-menopause (secara alami atau sebagai akibat dari kemoterapi) akan mendapat manfaat dari beralih ke inhibitor aromatase setelah 2 sampai 3 tahun tamoxifen. < p="">
Terapi hormon ajuvan setelah 5 tahun
Pada pasien dengan kanker payudara reseptor estrogen-positif, banyak kekambuhan terjadi setelah 5 tahun. Untuk wanita yang telah menyelesaikan 5 tahun pengobatan tamoxifen dan berada dalam masa pascamenopause, 5 tahun letrozole lebih lanjut, penghambat aromatase non-steroid, mengurangi risiko relatif sebesar 42% (p<0,001). Untuk wanita premenopause yang telah menyelesaikan 5 tahun terapi tamoxifen, atau yang tidak toleran terhadap inhibitor aromatase, bukti terbaru menunjukkan bahwa ada juga manfaat untuk pengobatan ulang dengan tamoxifen berkelanjutan. < p="">
Uji coba ATLAS mendaftarkan hampir 7.000 wanita dengan kanker payudara stadium awal reseptor estrogen-positif, dan pengobatan tamoxifen yang dilanjutkan hingga 10 tahun semakin mengurangi risiko kekambuhan dan kematian akibat kanker payudara. Dalam meta-analisis baru-baru ini yang mencakup lima uji klinis pada pengobatan tamoxifen ajuvan yang diperluas (> 20.000 wanita), pengurangan risiko absolut masing-masing adalah 2,1% dan 4,1% untuk kelenjar getah bening negatif dan wanita positif. Hasil serupa diamati dalam uji coba ATTom yang melibatkan 6.953 wanita. Data gabungan dari ATLAS dan ATTom menegaskan bahwa 10 tahun pengobatan tamoxifen ajuvan, dibandingkan tanpa terapi endokrin, mengurangi kematian akibat kanker payudara sebesar 1/3 dalam 10 tahun pertama masa tindak lanjut, dengan manfaat yang berlanjut setelah 10 tahun. Terapi endokrin ajuvan yang berkelanjutan selama 10 tahun telah menjadi pilihan standar, terutama untuk pasien dengan kanker payudara kelenjar getah bening awal yang positif.
Kemoterapi
Menggabungkan kemoterapi ajuvan mengurangi risiko relatif kematian kanker payudara sekitar 1/3, dengan pengurangan risiko absolut tergantung pada risiko kekambuhan. Namun demikian, pada banyak pasien yang menerima kemoterapi ajuvan, peningkatan kelangsungan hidup relatif kecil, karena kemungkinan mencapai kesembuhan dengan pembedahan dan terapi hormon saja masih tinggi. Pemilihan pasien yang memang membutuhkan kemoterapi merupakan bidang penelitian utama. Tes molekuler seperti Oncotype DX telah meningkatkan prognosis dan dapat membantu mengidentifikasi pasien yang dapat disembuhkan dengan terapi hormon dan pembedahan. Faktanya, banyak pasien telah memperoleh hasil sementara dengan tes molekuler ini dan pengobatan pasien ini telah menjadi objek studi dalam uji klinis besar yang datanya belum dipublikasikan (TAILORx (NCT00310180) dan MINDACT (NCT00433589)). Penelitian terbaru juga mengeksplorasi cara mengoptimalkan rejimen kemoterapi untuk mengurangi komplikasi kemoterapi, dan rejimen ini semakin banyak digunakan di seluruh dunia. Ada juga efek samping akut, dan banyak rejimen kemoterapi untuk kanker payudara dikaitkan dengan risiko tumor myeloid sekunder dan kardiomiopati yang lebih rendah.
Terapi bertarget HER2
Sekitar 15% pasien kanker payudara memiliki amplifikasi gen HER2 dan prognosis untuk pasien dengan tumor ini dinyatakan lebih buruk, sementara pengobatan trastuzumab selama 1 tahun meningkatkan PFS dan OS. efek samping trastuzumab jarang terjadi, dengan 3% pasien mengalami penurunan fungsi ventrikel kiri, tetapi biasanya reversibel. Adalah mungkin untuk menghentikan pengobatan trastuzumab dan memulai obat ACEI, yang memungkinkan banyak pasien dengan insufisiensi LV untuk memulai kembali fungsi jantung dan menyelesaikan seluruh rangkaian trastuzumab.
Bifosfonat
Sebuah meta-analisis baru-baru ini yang mencakup 36 uji coba terkontrol secara acak menemukan bahwa pengobatan bifosfonat menghasilkan penurunan risiko kekambuhan pada pasien kanker payudara pascamenopause. 11.000 pasien pascamenopause dimasukkan dalam analisis ini dan pasien bifosfonat memiliki risiko kekambuhan jauh yang lebih rendah (18,4% vs 21,9%, p<0,001) dan risiko kekambuhan tulang yang lebih rendah (5,9% v 8,8%; p<0,001). Saat ini, bukti di bidang ini belum bergeser ke penggunaan rutin bifosfonat untuk tujuan ini saja. < p="">
Terapi neoadjuvan dan kanker payudara stadium lanjut lokal
Pasien dengan tumor besar yang saat ini tidak cocok untuk pembedahan mungkin dapat meningkatkan operabilitas pada pasien kanker payudara melalui kemoterapi praoperasi, terapi bertarget HER2 atau terapi endokrin untuk downstaging tumor. Terapi neoadjuvan juga memberikan kesempatan untuk menilai sensitivitas pasien terhadap terapi sistemik, dengan menguji respons selama terapi neoadjuvan. Pasien yang mencapai remisi patologis lengkap, terutama mereka yang menderita kanker payudara reseptor-negatif estrogen, memiliki prognosis yang sangat baik.
Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut lokal dapat memulai kemoterapi untuk mengurangi tumor sebelum pembedahan. Kanker payudara inflamasi yang muncul dengan eritema dan oedema lebih kecil kemungkinannya untuk reseptor hormon positif dan lebih mungkin menjadi HER2 positif daripada kanker payudara non-inflamasi. Penanganan optimal biasanya merupakan pendekatan multidisiplin dengan kemoterapi pra-operasi yang diikuti oleh pembedahan atau radioterapi (atau keduanya).
Pengobatan kanker payudara stadium lanjut
Tujuan terapi sistemik untuk kanker payudara stadium lanjut adalah untuk meredakan gejala, mengendalikan penyakit, meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan meminimalkan toksisitas pengobatan. Median kelangsungan hidup setelah metastasis jauh bervariasi menurut subtipe kanker payudara, dari 2,2 tahun untuk luminalA hingga 0,5 tahun untuk kanker payudara seperti basal. Kelangsungan hidup secara keseluruhan telah sangat meningkat selama tiga dekade terakhir, terutama pada kanker payudara HER2-positif. Kanker payudara metastatik masih belum dapat disembuhkan, tetapi beberapa pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun dengan kualitas hidup yang lebih baik.
Terapi hormon
Terapi hormon direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan kanker payudara metastasis reseptor hormon-positif tanpa adanya penyakit visceral yang mengancam jiwa. Pilihan terapi hormonal tergantung pada pengobatan sebelumnya dan status menopause. Resistensi terhadap terapi hormon tidak dapat dihindari pada penyakit metastasis dan penelitian terbaru telah mencoba untuk mengembalikan sensitivitas. Enzim mTOR aktif pada banyak tumor reseptor estrogen-positif yang resisten terhadap terapi hormon. Everolimus yang dikombinasikan dengan eksemestan secara signifikan memperpanjang kontrol penyakit dibandingkan dengan eksemestan dan plasebo (PFS 10,6 vs 4,1 bulan; p<0,001). Everolimus disetujui untuk pengobatan kanker payudara her2-negatif reseptor hormon-positif stadium lanjut di Eropa dan Amerika Utara. Studi fase 1-iii menggunakan terapi yang ditargetkan untuk menghambat jalur lain yang mirip dengan mtor sedang berlangsung. < p="">
Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk pasien negatif reseptor hormon yang resistan terhadap hormon, pasien dengan penyakit progresif yang cepat, dan pasien HER2-positif terlepas dari status reseptor estrogen. Pilihan rejimen kemoterapi tergantung pada faktor pasien (misalnya kondisi fisik, komorbiditas), potensi toksisitas yang dapat diterima seperti alopecia, faktor tumor (misalnya triple negatif, HER2-positif), durasi dan responsivitas kemoterapi sebelumnya. Siklus kemoterapi yang tetap biasanya diberikan, terutama untuk rejimen yang dapat menghasilkan toksisitas, meskipun ada beberapa rejimen dengan siklus yang diperpanjang (misalnya paclitaxel dan capecitabine). Tidak ada konsensus tentang durasi kemoterapi yang optimal.
Banyak kemajuan yang telah dicapai dengan menargetkan HER2. Dalam studi fase III, lebih dari 800 pasien secara acak ditugaskan untuk menerima docetaxel, trastuzumab dan patuximab, atau docetaxel, trastuzumab dan plasebo, dengan yang pertama meningkatkan waktu untuk pengendalian penyakit sebesar 6,1 bulan (18,5 vs 12,4 bulan; p<0,001) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Penambahan pertuzumab meningkatkan efek samping diare dan infeksi sampai batas tertentu. Dalam studi emilia fase iii, pengobatan t-dmi ditoleransi dengan lebih baik dibandingkan dengan pengobatan lapatinib dan capecitabine standar, dan juga meningkatkan tingkat pengendalian penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.