Saat ini, tuberkulosis tetap menjadi penyakit menular yang paling mengerikan dan mematikan yang dapat dicegah di seluruh dunia. Efusi pleura tuberkulosis adalah bentuk paling umum dari tuberkulosis ekstrapulmoner, kedua setelah tuberkulosis kelenjar getah bening. Efusi pleura tuberkulosis terjadi pada sekitar 5% pasien TB.
I. Gambaran klinis
Sebagian besar efusi pleura tuberkulosis memiliki onset akut, dengan gejala yang muncul dalam waktu 1 minggu pada sekitar 1/3 pasien dan dalam waktu 1 bulan pada 2/3 pasien. Gejala yang paling umum adalah nyeri pleuritik (75%) dan batuk kering (70%). Efusi pleura tuberkulosis cenderung terjadi pada orang yang lebih muda dengan usia rata-rata 28 tahun dibandingkan dengan 54 tahun untuk TB paru yang substansial. Epstein dkk. menemukan peningkatan usia median (5 tahun) untuk pengembangan efusi pleura tuberkulosis pada pasien TB paru sekunder. Oleh karena itu, tuberkulosis pleura harus dipertimbangkan pada setiap pasien dewasa atau lebih tua dengan efusi pleura unilateral.
Efusi pleura TB yang khas adalah efusi pleura unilateral kecil sampai sedang, biasanya tidak lebih dari 2/3 rongga dada unilateral. Pasien HIV-positif dengan efusi pleura TB memiliki tingkat yang lebih tinggi dari apusan cairan pleura positif dan kultur untuk Mycobacterium tuberculosis dan biopsi pleura, serta tingkat yang lebih tinggi dari penyebaran fokal. Pasien-pasien ini juga lebih mungkin mengalami demam, dyspnoea, berkeringat di malam hari, malaise, diare, sesak napas yang ditandai, hepatosplenomegali, dan tuberkulosis kelenjar getah bening, dan biasanya memiliki tes tuberkulin negatif, hemoglobin rendah, dan beta2-mikroglobulin tinggi; tes cairan pleura sering menunjukkan albumin rendah dan globulin tinggi.
Dada septik tuberkulosis kronis adalah manifestasi infeksi aktif kronis di rongga pleura dan lebih jarang terjadi daripada efusi pleura tuberkulosis. Abses pleura tuberkulosis sering disebabkan oleh
(1) perkembangan efusi pleura tuberkulosis primer yang dikombinasikan dengan sejumlah besar cairan pleura
(2) penyebaran langsung lesi dari kelenjar getah bening dada atau septum subtransversal ke rongga pleura
(3) Penyebaran aliran darah.
(4) Pasca-pneumonektomi. Kelainan dapat dideteksi pada radiografi dada rutin pada pneumotoraks tuberkulosis kronis.
II.
Diagnosis efusi pleura tuberkulosis dikonfirmasi dengan menemukan Mycobacterium tuberculosis dalam dahak, cairan pleura, atau biopsi pleura. Diagnosis juga didukung oleh temuan granuloma tuberkulosis di pleura dan peningkatan ADA cairan pleura.
1. Pemeriksaan dahak
Pandangan tradisional adalah bahwa pemeriksaan dahak untuk TB pleura tanpa lesi paru harus negatif dan tidak menular. Namun, satu studi [4] menunjukkan bahwa tingkat kultur sputum positif yang diinduksi sudah sangat tinggi dalam satu kasus (52%), dan tingkat apusan sputum positif adalah 12%. Bahkan pada pasien dengan parenkim paru normal pada radiografi dada, tingkat positif kultur dahak yang diinduksi masih bisa mencapai 55%.
2. Tes Tuberkulin
Di daerah dengan insiden TB yang rendah (atau di mana tidak ada vaksin), hasil tes tuberkulin positif sering merupakan bukti kuat untuk diagnosis efusi pleura TB. Namun, 1/3 pasien masih memiliki tes tuberkulin negatif. Hal ini terutama karena.
(1) Keadaan imunosupresi atau malnutrisi parah.
(2) Infeksi baru-baru ini.
(3) penekanan limfosit T spesifik darah perifer oleh monosit yang bersirkulasi.
(4) penyerapan turunan protein yang dimurnikan dari limfosit T di ruang pleura. Namun, setelah fungsi kekebalan tubuh kembali normal atau setelah 6 sampai 8 minggu infeksi baru-baru ini, tes tuberkulin hampir selalu positif.
3. Pencitraan
Radiografi dada pasien dengan efusi pleura tuberkulosis biasanya menunjukkan efusi pleura unilateral dalam jumlah kecil hingga sedang. Ultrasonografi menunjukkan pita fibrin dengan berbagai panjang, mikrosegmen bergerak, efusi pleura yang dienkapsulasi, hipertrofi pleura dan nodul pleura sesekali, yang semuanya berguna dalam diagnosis efusi pleura TB, dan CT-enhanced scan dapat menunjukkan cedera substansial terkait dan limfadenopati, sehingga meningkatkan diagnosis. CT scan dada pada pasien dengan efusi pleura TB menunjukkan 86% gabungan cedera parenkim paru dan 37% menunjukkan TB aktif. Selain itu, CT juga dapat mendeteksi komplikasi efusi pleura TB, seperti hipertrofi pleura, kalsifikasi, eksudat terbatas, pustula, pustula yang meletus sendiri, dan fistula bronkopopleural.
4. Thoracentesis
Pemeriksaan cairan pleura secara umum
Efusi pleura tuberkulosis yang khas berwarna kuning jerami dan jernih; kadang-kadang mungkin keruh atau seperti plasma tetapi tidak pernah terlalu berdarah. Cairan pleura TB biasanya bersifat eksudatif, dengan pH biasanya antara 7,30 dan 7,40, meskipun 20% cairan pleura TB < 7,30. 80% sampai 85% cairan pleura TB memiliki konsentrasi glukosa > 3,33 mmol/L dan sekitar 15% memiliki konsentrasi glukosa < 1,67 mmol/L. Pada tahap awal penyakit, jumlah sel cairan pleura menunjukkan sel neutrofilik yang dominan. Pada tahap awal penyakit, jumlah sel cairan pleura menunjukkan sebagian besar neutrofil, tetapi limfosit penetrasi dada berturut-turut secara bertahap menjadi sel yang dominan. Literatur awal menunjukkan bahwa sel mesotelial pada efusi pleura tuberkulosis jarang >5%. Namun, sejumlah besar sel mesotelial dapat dilihat pada efusi pleura TB pada pasien dengan infeksi HIV. Selain itu, eosinofilia jarang terlihat pada efusi pleura TB kecuali jika ada gabungan pneumotoraks atau pasca-toracentesis yang dikombinasikan dengan perdarahan pleura.
Apusan dan kultur cairan pleura
Deteksi langsung cairan pleura dengan pewarnaan Zeihl Neelsen membutuhkan kepadatan 10.000/ml mikobakteri dan oleh karena itu tingkat deteksi mikobakteri tahan asam dengan metode ini adalah <10%. Namun, dalam kasus pasien dengan koinfeksi dengan hiv, tingkat deteksi bisa >20%. Kultur cairan pleura membutuhkan setidaknya 10 sampai 100 organisme yang layak dan oleh karena itu dapat positif pada 12 sampai 70% kasus, dengan sebagian besar kasus menunjukkan <30% kultur cairan pleura positif pada efusi pleura TB. Penggunaan inokulasi cairan pleura di samping tempat tidur dan aplikasi media cair atau sistem bactec dapat meningkatkan sensitivitas kultur mikobakteri. Selain itu, waktu deteksi jauh lebih cepat dengan sistem kultur mikobakteri radioaktif dibandingkan dengan metode konvensional (dari 33 hari menjadi 18 hari).
Adenosin deaminase (ADA)
Piras dkk. pertama kali melaporkan kadar ADA yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan efusi pleura tuberkulosis pada tahun 1978. Berbagai penelitian berikutnya telah menemukan bahwa kadar ADA > 70 IU/L dalam cairan pleura sangat sugestif TB, dan sebaliknya, jika < 40 IU/L, TB sebagian besar dapat disingkirkan. Tes ADA digunakan secara luas karena biayanya rendah, invasif minimal, nyaman dan cepat, serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 95% dan 90%. Namun, ADA juga dapat meningkat pada cairan pleura yang kaya limfosit pada pasien dengan artritis reumatoid, karsinoma bronkoalveolar, mesothelioma, mikoplasma dan pneumonia klamidia, psittacosis, schistosomiasis paru, mononukleosis infeksius, prurigo, demam mediterania, histoplasmosis, coccidioidomycosis, dan pada sebagian besar kasus dada septik. HIV/AIDS dan transplantasi organ Dua isozim ADA, ADA1 dan ADA2, keduanya secara selektif menggunakan deoksiadenosin sebagai substrat; ADA1 ditemukan di semua sel dan aktivitasnya paling tinggi pada limfosit dan monosit; ADA2 terutama ditemukan pada monosit/makrofag. Sebuah studi [7] menemukan bahwa peningkatan aktivitas ADA pada efusi pleura tuberkulosis terutama disebabkan oleh ADA2, dengan rasio kontribusi median 88%. Oleh karena itu, cairan pleura dengan aktivitas ADA yang tinggi dan ADA1/total ADA <0,45 sangat sugestif kemungkinan tuberkulosis dan tes isoenzim dapat lebih meningkatkan nilai diagnostik ADA dalam cairan pleura.
Baru-baru ini, kami juga melakukan evaluasi sistematis dari literatur bahasa Inggris, menyatukan sensitivitas, spesifisitas, dan indikator ADA lainnya dalam diagnosis efusi pleura tuberkulosis di seluruh studi menggunakan model efek acak, memplot kurva karakteristik pengerjaan subjek ringkasan, dan mengeksplorasi sifat diagnostiknya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 61 studi independen akhirnya dimasukkan dalam meta-analisis ini sesuai dengan kriteria seleksi, dan bahwa sensitivitas keseluruhan ADA dalam mendiagnosis efusi pleura TB: 0,92 (95% CI 0,91 C 0,93), spesifisitas: 0,90 (95% CI 0,89 C 0,91), rasio kemungkinan positif: 8,82 (95% CI 7,05 C 11,04), rasio kemungkinan negatif 0,10 (95% CI 0,07 C 0,14), rasio keuntungan diagnostik: 105,15 (95% CI 68,38 C 167,89). Oleh karena itu, sensitivitas dan spesifisitas ADA untuk diagnosis efusi pleura TB adalah tinggi dan pengukuran ADA pada PE sangat membantu dalam diagnosis efusi pleura TB. Analisis pengukuran ADA harus dikombinasikan dengan apa yang terlihat secara klinis serta dengan hasil tes rutin.
Interferon-gamma (IFN-γ)
Nilai diagnostik IFN-γ tetap kontroversial, meskipun efisiensi uji IFN-γ dalam diagnosis efusi pleura TB telah dipelajari secara ekstensif. Sebuah meta-analisis yang diterbitkan sebelumnya menunjukkan bahwa efisiensi diagnostik uji IFN-γ dalam PE untuk diagnosis efusi pleura TB cukup tinggi, tetapi makalah tersebut tidak mengevaluasi rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif atau rasio keuntungan diagnostik. Meta-analisis ini mencakup 13 studi relevan sebelumnya, dan studi klinis tambahan dari tes konsentrasi IFN-γ telah dilaporkan sejak saat itu. Baru-baru ini, meta-analisis baru kembali dilakukan dengan tujuan menjelaskan efisiensi diagnostik IFN-γ secara keseluruhan untuk efusi pleura tuberkulosis. Dua puluh dua studi independen dalam bahasa Inggris akhirnya dimasukkan dalam meta-analisis ini sesuai dengan kriteria inklusi [9]. rasio dominasi: 301,2 (95% CI 159,2 C 569,9). Hasil meta-analisis ini menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas uji IFN-γ untuk diagnosis radang selaput dada tuberkulosis tinggi, dan bahwa penentuan konsentrasi IFN-γ dalam PE berguna untuk diagnosis radang selaput dada tuberkulosis, yang dapat dikombinasikan dengan manifestasi klinis dan hasil tes rutin untuk analisis komprehensif.
Reaksi berantai polimerase (PCR)
PCR positif pada 100% cairan pleura positif kultur dari efusi pleura tuberkulosis dan negatif hanya pada 30-60% cairan pleura negatif kultur. Genom Mycobacterium bovis lebih sensitif ketika sampel diperbanyak dan kemudian diamplifikasi secara sistematis dengan fragmen DNA daripada ketika amplifikasi target dilakukan pada satu sampel saja. Keuntungan PCR meliputi: diagnosis yang cepat, spesifisitas dan sensitivitas yang sangat meningkat, dan tidak perlu subjek menjadi imunokompeten sepenuhnya. kerugian PCR meliputi: biaya tinggi, risiko kontaminasi yang tinggi, dan teknik ini belum tersedia sebagai metode diagnostik rutin.
5. Biopsi pleura
Sejak aplikasi pertamanya pada tahun 1955, biopsi pleura mural telah menjadi metode yang paling sensitif untuk diagnosis efusi pleura tuberkulosis. Pemeriksaan histologis jaringan pleura dapat mengungkapkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa atau mikobakteri antasida. Granuloma ditemukan pada biopsi pleura pada 50% hingga 97% pasien dengan efusi pleura tuberkulosis, dan Mycobacterium avium dikultur pada 39% hingga 80% kasus. Bahkan dalam kasus di mana tidak ditemukan granuloma, jaringan biopsi harus diperiksa untuk AFB. Pleuritis granulomatosa lainnya seperti penyakit jamur, penyakit nodular, artritis reumatoid dan Nocardia perlu disingkirkan.
6. Torakoskopi
Thoracoscopy banyak digunakan dalam diagnosis tuberkulosis pleura dan keganasan dan dapat mengungkapkan nodul putih kekuningan, eritema dan adhesi yang luas di pleura mural, serta biopsi lesi yang dicurigai, terutama di daerah sudut cribriform. Sebuah studi yang membandingkan berbagai alat diagnostik untuk efusi pleura tuberkulosis menyimpulkan bahwa torakoskopi adalah metode diagnosis yang paling akurat dan paling mahal, dengan akurasi histologis 100% dan tingkat kepositifan kultur 76%.
Pengobatan
1. Obat anti-tuberkulosis
Perjalanan alami efusi pleura tuberkulosis yang tidak diobati biasanya 4 sampai 16 minggu, dengan 43 sampai 65% kasus berkembang menjadi tuberkulosis ekstrapulmoner aktif atau lainnya selama beberapa tahun. Diagnosis dan pengobatan efusi pleura TB yang tepat adalah penting. Menurut pedoman untuk pengobatan terapi jangka pendek, rejimen standar (pengobatan akut dengan empat obat: isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan, diikuti dengan pemeliharaan dengan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan) harus digunakan untuk pasien dengan penyakit parah dengan efusi pleura yang luas atau bilateral dan lapisan dahak positif. Dalam kasus efusi pleura tuberkulosis murni, isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid harus digunakan selama 2 bulan, diikuti oleh isoniazid dan rifampisin untuk pemeliharaan selama 4 bulan. Namun demikian, beberapa efusi pleura tuberkulosis terbatas mungkin mengalami penundaan resorpsi lengkap cairan pleuranya bahkan setelah menyelesaikan pengobatan anti-TB selama 6 bulan.
Munculnya multidrug resistance tuberculosis (MDR-TB) merupakan ancaman serius bagi pengobatan TB. Penggunaan obat lini kedua yang tepat, pengobatan yang diawasi, tinjauan yang cepat terhadap pencitraan dan bakteriologi dengan adanya manifestasi klinis, dan waktu yang optimal untuk pengobatan bedah, semuanya merupakan kunci untuk pengobatan MDR-TB. Pilihan pengobatan baru seperti DOTS-Plus (Directly Observed Therapy Supplement to Short Course Supervised Chemotherapy) sedang dalam tahap pengembangan dan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan MDR-TB.
Pengobatan pasien dengan efusi pleura TB yang dikombinasikan dengan HIV/AIDS pada dasarnya sama dengan pasien efusi pleura TB tanpa HIV/AIDS. Dokter harus waspada terhadap interaksi antara obat antivirus yang sangat aktif dan obat anti-tuberkulosis, efek samping obat, antagonisme atau sindrom inflamasi pemulihan kekebalan tubuh, yang terakhir ini sering bermanifestasi sebagai gejala yang meningkat, seperti peningkatan jumlah cairan pleura yang sudah ada sebelumnya, atau perkembangan cairan pleura selama pengobatan.
2.Glukokortikoid
Efek anti-inflamasi glukokortikoid dapat digunakan untuk mempercepat penyerapan cairan pleura dan mencegah adhesi pleura selama proses anti-TB. Tiga uji coba acak telah menyelidiki efek glukokortikoid oral pada efusi pleura tuberkulosis. Gejala klinis seperti demam, nyeri dada dan dyspnoea berkurang di awal perjalanan 4 sampai 12 minggu dengan dosis 0,75 sampai 1 mg/kg/d. Meskipun ada kecenderungan penurunan volume cairan pleura residual pada akhir pengobatan, tindak lanjut tidak menunjukkan keuntungan dalam mencegah penebalan pleura atau adhesi. Fungsi paru-paru pada akhir kursus juga pada dasarnya sama pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ketiga penelitian tidak secara konsisten mengikuti pasien sampai mati, dan tidak ada kematian yang terjadi dalam penelitian tersebut. evaluasi Cochrane menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti bahwa aplikasi hormon efektif dalam pengobatan efusi pleura tuberkulosis. Juga telah disarankan bahwa aplikasi hormon juga dapat meningkatkan kemungkinan infeksi oportunistik pada pasien HIV-positif. Pandangan sebaliknya adalah bahwa penggunaan hormon untuk menekan aktivasi limfosit dan replikasi virus dapat memperlambat perkembangan penyakit HIV. Karena tidak memperpanjang kelangsungan hidup dan dapat meningkatkan risiko sarkoma Kaposi, pengobatan hormonal efusi pleura tuberkulosis yang dikombinasikan dengan infeksi HIV saat ini tidak dianjurkan.
3. Aspirasi atau drainase cairan pleura
Wyser dkk. merekomendasikan drainase cairan pleura secara dini dan lengkap selain pengobatan anti-tuberkulosis, tetapi pilihan ini telah menimbulkan banyak kontroversi. Sebuah studi baru-baru ini di Taiwan mengevaluasi efek drainase cairan pleura pada 61 pasien dengan efusi pleura tuberkulosis yang menerima kemoterapi antituberkulosis standar, dan meskipun waktu untuk meredakan sesak napas berkurang dari 8 menjadi 4 hari, tidak ada perbedaan dalam kejadian hipertrofi pleura, demam, atau meredakan gejala lainnya. Aspirasi berulang atau drainase cairan pleura sedang atau masif selain pengobatan anti-tuberkulosis saat ini direkomendasikan hanya pada kasus gejala yang parah.