I. Definisi
Pleuritis tuberkulosis adalah peradangan pleura yang disebabkan oleh masuknya basil tuberkel dan metabolitnya ke dalam rongga pleura organisme yang sangat alergi. Ini adalah bentuk paling umum dari radang selaput dada.
Etiologi radang selaput dada tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), dan kemunculannya terkait dengan dua faktor penting: iritasi pleura oleh Mycobacterium tuberculosis dan metabolitnya serta peningkatan kerentanan tubuh. Ketika tubuh berada dalam tingkat metaplasia yang tinggi, invasi Mycobacterium tuberculosis dan metabolitnya ke dalam pleura menyebabkan radang selaput dada eksudatif, sementara ketika tubuh kurang alergi terhadap Mycobacterium tuberculosis, hanya pleuritis kering terbatas yang berkembang. Pada sejumlah kecil pasien, radang selaput dada kering berkembang menjadi radang selaput dada eksudatif.
Manifestasi klinis
Pleuritis tuberkulosis meliputi pleuritis kering, pleuritis eksudatif dan pustulosis tuberkulosis, dengan manifestasi klinis yang berbeda.
(i) Radang selaput dada kering
Gejala utamanya adalah nyeri dada, yaitu nyeri seperti tertusuk jarum yang parah, lebih buruk dengan bernapas dalam-dalam dan batuk, sebagian besar terjadi di dada bagian bawah ketiak. Sejumlah kecil pasien mengalami demam ringan hingga sedang, batuk kering dan gejala toksisitas tuberkulosis lainnya. Tanda-tandanya termasuk pembatasan gerakan pernapasan pada sisi yang terkena, penurunan suara napas dan suara gesekan pleura.
(ii) Radang selaput dada eksudatif
Gejala klinis sangat bervariasi, tergantung pada lokasi onset dan jumlah akumulasi cairan. Onsetnya sering kali akut, tetapi mungkin lambat.
Gejala TBC: 80% pasien mengalami demam, sebagian besar sedang, sering disertai dengan rasa tidak enak badan, nafsu makan yang buruk dan berkeringat di malam hari.
Nyeri dada: Hal ini sangat tergantung pada tahap perkembangan dan lokasi penyakit, dan sering kali terasa nyeri pada awal dan akhir penyakit.
Batuk: Sebagian besar batuk kering dan iritasi dengan onset paroksismal.
Cairan dalam jumlah besar dapat menyebabkan sesak napas dan dyspnoea.
Tanda-tanda akumulasi cairan bervariasi dengan jumlah cairan di dada. Dalam jumlah cairan yang banyak, sisi dada yang terkena penuh, gerakan pernapasan berkurang, suara perkusi keruh, dan suara napas menurun atau tidak ada pada auskultasi. Dalam jumlah besar cairan pleura, trakea bergerak ke sisi yang sehat.
(iii) Tuberkulosis abses toraks: umumnya onset lambat, gejala ringan, kebanyakan dengan gejala toksisitas tuberkulosis. Pecahnya rongga subpleural secara tiba-tiba dan infeksi pleura yang parah, dengan onset yang cepat dan gejala toksisitas sistemik yang jelas, dapat muncul dengan demam tinggi, nyeri dada yang parah, dan dyspnoea. Jika terdapat fistula bronkopleural, mungkin terdapat batuk iritasi yang hebat, sering kali diperparah oleh infeksi bakteri sekunder. Tanda-tanda umumnya mirip dengan pleuritis eksudatif. Pada kasus kronis, toraks kolaps, ruang tulang rusuk menyempit, suara napas berkurang, mediastinum bergeser ke sisi yang terkena, dan jari-jari seperti alu (jari-jari kaki) sering muncul.
Tes laboratorium dan pemeriksaan khusus
Rontgen dada: Ini adalah nilai diagnostik yang besar untuk semua jenis radang selaput dada. Presentasi sinar-x mungkin memiliki fitur-fitur berikut.
(1) Rontgen radang selaput dada kering sering kali tidak memiliki temuan positif yang spesifik.
(2) Kebocoran cairan dalam jumlah kecil, dengan menumpulkan sudut diafragma cribriformis yang terlihat apabila volume kebocoran mencapai 300 ml atau lebih.
(3) Pada efusi sedang, terdapat permukaan cekung internal eksternal dan internal yang tinggi dan rendah dengan busur ke atas dengan kepadatan yang meningkat.
(4) Pada efusi dalam jumlah besar, terdapat bayangan yang besar, seragam, dan padat dengan mediastinum bergeser ke sisi yang sehat.
(5) Efusi interlobular adalah bayangan berbentuk poke yang posisinya sesuai dengan posisi fisura interlobular. Efusi yang diselimuti tampak sebagai bayangan seperti gundukan datar pada dinding dada. Dalam kasus efusi basilar, pandangan melintang dari sisi yang terkena menunjukkan pita cairan yang jelas terhadap dinding dada lateral.
Pemeriksaan CT Diagnosis definitif dapat dibuat untuk efusi pleura dalam jumlah kecil dan untuk efusi yang dienkapsulasi di area tertentu (termasuk interlobular, fundik dan mediastinal). Hal ini juga bermanfaat dalam mendeteksi adhesi pleura yang menebal dan luasnya, serta lesi pleura lainnya.
Tes laboratorium
Tes efusi pleura penting untuk diagnosis dan diagnosis banding.
Cairan pleura adalah eksudat, biasanya berwarna kuning jerami, jernih atau sedikit keruh. Beberapa mungkin berwarna kuning, coklat tua atau bahkan berdarah, dan dapat membentuk gumpalan seperti jeli ketika ditempatkan. Ini memiliki berat jenis 1,018 atau lebih, pH 7,0-7,3, tes musin positif, kuantifikasi protein >30 g/L dan jumlah sel (0,5-2)×109/L. Neutrofil mendominasi pada tahap awal, tetapi secara bertahap berubah menjadi limfosit.
Uji enzimatik sangat berharga untuk diagnosis diferensial
Adenosine deaminase (ADA) >45u/L, rasio ADA cairan pleura terhadap serum >1, ADA secara signifikan lebih tinggi daripada cairan pleura kanker.
Lysozyme (LZM) >80μg/ml, rasio LZM cairan pleura terhadap serum >1, sebagian besar tuberkulosis.
(iii) Laktat denitrogenase (LDH) >200u/L, lebih tinggi dari cairan bocor dan lebih rendah dari cairan pleura kanker.
Pemeriksaan bakteriologis cairan pleura Tingkat positif mendeteksi basil TB dengan metode apusan dan pengumpulan cairan pleura tidak tinggi. Tingkat positif dari kultur cairan pleura umumnya 8%-20%. Penggunaan apusan jaringan biopsi pleura atau kultur basil TB dapat meningkatkan tingkat positif secara signifikan.
PCR adalah teknik amplifikasi DNA in vitro dengan menggunakan sepasang primer oligonukleotida spesifik yang dimediasi oleh urutan asam nukleat spesifik M. tuberculosis. Hal ini memungkinkan peningkatan multi-juta kali lipat dalam jumlah salinan urutan asam nukleat spesifik dalam waktu singkat, berdasarkan hibridisasi probe yang dilakukan, meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas deteksi. Penelitian telah menunjukkan bahwa pengujian PCR+probe pada dahak menghasilkan tingkat positif yang secara signifikan lebih tinggi daripada mikroskop smear dan tingkat positif yang sedikit lebih tinggi daripada kultur, dan efisien waktu dan cepat, menjadikannya referensi penting untuk diagnosis etiologi TB.
Ultrasonografi Ultrasonografi sensitif dalam mendeteksi efusi pleura dan dapat mendeteksi sejumlah kecil cairan di sudut diafragma tulang rusuk. Alat ini juga dapat secara akurat melokalisasi sejumlah kecil cairan atau cairan yang dienkapsulasi untuk menunjukkan lokasi, kedalaman dan luasnya tusukan serta memandu toracentesis dan aspirasi. Alat ini juga dapat digunakan untuk biopsi massa pleura dan subpleural di bawah panduannya, sehingga meningkatkan tingkat keberhasilan.
Biopsi pleura penting untuk diagnosis dan diagnosis banding pleuritis TB. Jarum pleura (jarum Cope yang dimodifikasi sebagian besar digunakan di Cina) memiliki tingkat biopsi positif lebih dari 80%, mudah dilakukan, tidak terlalu invasif, dan banyak digunakan dalam praktik klinis. Thoracoscopy memungkinkan visualisasi langsung lesi dan biopsi di beberapa lokasi, dengan tingkat positif hingga 93%, dan digunakan untuk mereka yang diagnosisnya tidak dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan rutin.
Tes kulit tuberkulin Pleuritis tuberkulosis sering kali positif, dengan tes positif yang kuat menunjukkan keadaan hipersensitif dan membantu diagnosis. Serum positif atau cairan pleura antibodi anti-tuberkulosis (TB-Ab). Penelitian lebih lanjut diperlukan karena spesifisitasnya buruk dan sensitivitasnya rendah.
IV. Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis dapat ditegakkan pada sebagian besar kasus berdasarkan riwayat, tanda, sinar-X, ultrasonografi dan pemeriksaan cairan pleura. Biopsi pleura dan pemeriksaan bakteriologis memiliki nilai konfirmasi. Secara khusus, biopsi jarum pleura memiliki tingkat positif yang tinggi dan penting dalam diagnosis pleuritis tuberkulosis. Diagnosis banding radang selaput dada eksudatif melibatkan pertama-tama penentuan ada atau tidaknya efusi pleura dan kedua sifat efusi pleura, dan setelah menentukan bahwa itu eksudatif, analisis lebih lanjut tentang etiologi diperlukan.
Pleuritis tuberkulosis adalah penyebab pertama pleuritis eksudatif, diikuti oleh pleuritis kanker, dengan penyakit lain yang hanya menyebabkan sebagian kecil pleuritis eksudatif. Diagnosis banding klinis yang paling penting adalah dengan cairan pleura karsinomatosa, diikuti oleh radang selaput dada bakteri.
Pleuritis kanker lambat timbulnya, sering tanpa demam, dengan nyeri dada yang persisten, dan pada lebih dari 50% pasien, tumor primer atau metastasis dapat ditemukan. Efusi pleura sering berdarah, sering kali dangkal hingga dalam, dan tumbuh dengan cepat; ADA <40u/L, LZM <65μg ldh=""">500u/L. Rasio cairan pleura/serum CEA >1 sering menunjukkan cairan pleura kanker. Biopsi pleura positif dan ditemukannya sel kanker dalam cairan pleura menegaskan diagnosis.
Pleuritis bakteri Onset akut dengan riwayat klinis pneumonia, cairan pleura sebagian besar terjadi pada sisi yang sama dengan pneumonia, WBC cairan pleura>5×109/L, dominasi neutrofil, apusan cairan pleura atau kultur dengan pertumbuhan bakteri patogen dapat memastikan diagnosis.
V. Perawatan
Pasien dengan radang selaput dada tuberkulosis sering dalam keadaan yang sangat sensitif dan sering kali memiliki lesi tuberkulosis lain yang mendasari atau terlihat, yang harus diobati secara agresif untuk mencapai kontrol yang cepat terhadap perkembangan penyakit, mengurangi gejala sisa dan mengurangi kejadian tuberkulosis intra atau ekstra paru di masa depan. Prinsip-prinsip pengobatan adalah kemoterapi yang wajar dan efektif, tusukan dan aspirasi dada dini, dan aplikasi glukokortikoid yang tepat.
(i) Terapi obat anti-tuberkulosis
Prinsip-prinsip dan rejimen kemoterapi antituberkulosis untuk pleuritis tuberkulosis sama dengan prinsip dan rejimen kemoterapi untuk tuberkulosis aktif. Rekomendasi saat ini adalah isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z). Regimen kemoterapi jangka pendek 6 bulan berdasarkan etambutol (E) memiliki keuntungan durasi yang singkat, efikasi tinggi, reaksi obat yang merugikan rendah dan pengawasan yang mudah. Sebagian besar pasien dapat diobati secara memuaskan dengan 2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/4H3R3, tetapi dalam beberapa kasus radang selaput dada dengan kemanjuran yang buruk atau karena diseminasi hematogen, jalannya pengobatan dapat diperpanjang.
Dosis yang biasa diberikan adalah H 0,3 g/d, R 0,45-0,6 g/d, E 0,75-1 g/d, rifampisin pada waktu perut kosong, Z 1,5 g/d dalam dosis terbagi, dan streptomisin (S) 0,75 g/d secara intramuskular.
(ii) Aspirasi Thoracentesis
Torasentesis dan aspirasi dini merupakan tindakan terapeutik yang penting untuk pleuritis TB. Ini tidak hanya membantu dalam diagnosis, tetapi juga mengurangi kompresi paru dan kardiovaskular, membuka kembali paru-paru, meningkatkan pernapasan dan mengurangi gejala toksik. Yang lebih penting lagi, mencegah pengendapan fibrin dan penebalan pleura, yang dapat mengganggu fungsi paru-paru. Setelah penyakit ini didiagnosis, cairan pleura harus disedot secara aktif bersamaan dengan kemoterapi intensif.
Efusi dalam jumlah kecil biasanya tidak memerlukan aspirasi atau hanya tusukan diagnostik. Akumulasi cairan di atas jumlah sedang harus diaspirasi lebih awal, pada prinsipnya 2-3 kali seminggu, sampai cairan pleura benar-benar terserap. Jumlah cairan yang ditarik tidak boleh melebihi 1000ml setiap kali. Penarikan cairan yang berlebihan dan cepat dapat menyebabkan penurunan tekanan dada secara tiba-tiba, yang dapat menyebabkan oedema paru dan gangguan peredaran darah. Kadang-kadang, reaksi pleura atau pendarahan di rongga dada, pneumotoraks atau emboli udara dapat terjadi akibat tusukan dada, yang harus segera diobati dan dicegah.
(iii) Terapi glukokortikoid
Glukokortikoid dapat mengurangi metamorfosis tubuh dan reaksi inflamasi, sehingga dapat dengan cepat mengurangi gejala toksik, meningkatkan penyerapan cairan pleura dan mencegah penebalan adhesi pleura. Selain kemoterapi anti-tuberkulosis yang efektif, penggunaan hormon dapat mencapai hasil yang memuaskan. Pada pleuritis eksudatif tuberkulosis akut dengan gejala toksisitas yang berat dan efusi pleura yang lebih banyak, glukokortikoid dapat ditambahkan pada awal kemoterapi dan ekstraksi cairan. Biasanya prednison 30-40mg/d dalam dosis terbagi atau dalam dosis tunggal.
Ketika suhu tubuh normal, gejala toksisitas sistemik mereda, dan cairan pleura diserap atau berkurang secara signifikan, dosis harus dikurangi secara bertahap hingga penghentian, umumnya selama 4-6 minggu. Hormon dapat menekan fungsi kekebalan tubuh dan dapat menyebabkan penyebaran lesi tuberkulosis, oleh karena itu obat anti-tuberkulosis yang kuat harus diberikan bersamaan dengan hormon.
Dalam kasus di mana radang selaput dada telah menjadi kronis, terapi hormon tidak dianjurkan. Untuk abses dada tuberkulosis sederhana, pengobatan anti-tuberkulosis sistemik harus diintensifkan, dengan aspirasi pleura berulang, pembilasan rongga abses, dan injeksi lokal obat anti-tuberkulosis. Jika terdapat infeksi bakteri, pengobatan sistemik dan lokal dengan obat antibakteri harus ditambahkan pada waktu yang tepat. Jika pengobatan di atas tidak dapat mengendalikan penyakit, drainase tertutup rongga dada harus dilakukan untuk mengeringkan nanah.
(iv) Perawatan bedah
Jika cairan pleura tidak terserap untuk waktu yang lama atau menjadi abses, dianjurkan untuk melakukan pembedahan. Pada kasus piotoraks tuberkulosis yang belum teratasi setelah pengobatan medis aktif atau dikombinasikan dengan fistula bronkopleural, pengobatan bedah harus dipertimbangkan. Perawatan bedah sama seperti untuk abses toraks kronis.