Hematoma subdural kronis didefinisikan sebagai akumulasi darah dari perdarahan intrakranial dalam rongga subdural dan timbulnya gejala lebih dari tiga minggu setelah cedera. Tidak ada pemahaman yang seragam mengenai sumber dan patogenesis hematoma. Kejadian hematoma menyumbang sekitar 10% dari hematoma intrakranial, yang sering terjadi pada permukaan cembung belahan temporal frontoparietal dan dapat mengakumulasi 100-300 ml darah. Presentasi klinis didominasi oleh peningkatan tekanan intrakranial, dengan sakit kepala yang lebih menonjol, beberapa gejala kejiwaan seperti demensia, apatis dan keterbelakangan mental, dan beberapa gejala otak fokal seperti hemiplegia, afasia dan epilepsi fokal.
Manifestasi klinis.
1. Gejala peningkatan tekanan intrakranial: sakit kepala, muntah-muntah, oedema papiler saraf optik. Bayi dan anak kecil sering mengalami kejang-kejang, muntah, kesulitan makan, ubun-ubun menonjol, dan peningkatan lingkar kepala.
2. Gangguan mental: demensia, apatis, hilang ingatan, disorientasi dan keterbelakangan mental.
3, gejala otak fokal: hemiplegia, mati rasa, afasia dan epilepsi fokal, dll.
Metode pemeriksaan.
1. Radiografi kranial disertakan dalam pemeriksaan rutin, yang dapat menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, seperti pendalaman tanda tekanan di gyrus serebral, pembesaran pelana pterygoid dan resorpsi tulang, dan penipisan kranial lokal. Pada pasien yang telah menderita penyakit ini selama bertahun-tahun, mungkin terdapat batang-batang kalsifikasi yang membulat di dinding hematoma. Pada bayi dan anak-anak, mungkin terdapat pembesaran cerobong anterior, pemisahan jahitan kranial dan pembesaran tengkorak.
CT atau MRI kepala adalah metode diagnostik yang ideal, sederhana, aman dan dapat menunjukkan lokasi, ukuran dan jumlah hematoma dalam waktu singkat. Apabila CT dan MRI menunjukkan hematoma isointense, maka dapat dilakukan pemeriksaan enhanced scan atau MR.
Diagnosis didasarkan pada.
1. Sering ada riwayat cedera kepala ringan atau terabaikan, dan gejalanya sering muncul lebih dari 3 minggu setelah cedera.
Gejala elevasi intrakranial kronis seperti sakit kepala, muntah dan papilledema saraf optik, kejang-kejang, muntah-muntah, ubun-ubun menonjol dan peningkatan lingkar kepala pada bayi dan anak-anak, dan herniasi otak pada stadium lanjut. Pada sebagian pasien, gejala kejiwaan lebih menonjol atau gejala otak fokal lebih dominan.
3. Foto rontgen kepala sebagian besar menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial kronis, dan dalam beberapa kasus terlihat kalsifikasi hematoma. Dalam kasus hematoma supratentorial, gelombang garis tengah bergeser ke sisi yang berlawanan pada USG. Angiografi serebral, CT atau MRI kepala dapat menunjukkan lokasi dan luasnya hematoma.
4. Eksplorasi lubang bor kranial mengungkapkan darah subdural.
5. Pasien infantil sering memiliki riwayat persalinan darurat atau persalinan yang sulit.
Pengobatan.
Setelah gejala peningkatan tekanan intrakranial muncul, perawatan bedah harus dilakukan.
Metode yang lebih disukai adalah pengeboran dan drainase, yang sangat memuaskan dan memiliki prognosis yang baik jika tidak ada komplikasi lainnya. Oleh karena itu, meskipun pasien sudah tua dan sakit, segala upaya harus dilakukan untuk menyelamatkannya, bahkan dengan drainase kerucut di samping tempat tidur, selama perawatannya tepat waktu, pasien sering kali dapat diselamatkan.
1. Lubang bor atau drainase kerucut: Tergantung pada lokasi dan ukuran hematoma, dua lubang (satu tinggi dan satu rendah) dipilih untuk bagian depan dan belakang. Di bawah anestesi lokal, lubang tengkorak pertama-tama dibor di bagian anterior atau kerucut tengkorak digunakan untuk memasuki rongga hematoma, di mana darah basi dan gumpalan darah coklat akan mengalir keluar. Dengan cara yang sama, lubang atau kerucut lebih lanjut dibor pada titik yang lebih rendah (bagian posterior) untuk mengeringkan kista dan kateter ditempatkan, diikuti dengan pembilasan yang lembut dan berulang-ulang dengan larutan garam melalui kedua kateter sampai cairan pembilas menjadi jernih. Pada akhir prosedur, kedua saluran pembuangan secara terpisah dikeluarkan dari tengkorak dengan tusukan kulit kepala yang terpisah dan dihubungkan ke kantong drainase yang disegel secara steril. Saluran pembuangan tinggi dikeringkan dan saluran pembuangan rendah dikeringkan dan dibuang dalam waktu sekitar 3 sampai 5 hari. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa prosedur pembilasan kerucut kranial sederhana dapat digunakan, di mana tengkorak secara langsung dikerucut di samping tempat tidur melalui kulit kepala untuk mengalirkan darah lama dan dibilas dengan larutan garam sampai jernih, dan pembilasan kerucut kranial diulangi setiap 3 sampai 4 hari, biasanya sekitar 2 sampai 4 kali, sampai otak dipastikan terlepas dari kompresi dan struktur garis tengah diposisikan ulang di bawah pemantauan CT.
2. Tusukan subdural dari tanduk lateral cerobong anterior: pada anak-anak dengan hematoma subdural kronis dan cerobong anterior yang tidak tertutup, tusukan subdural dari cerobong anterior layak dilakukan untuk mengaspirasi darah yang terkumpul. Pilih jarum berotot dengan ujung miring pendek, dan ambil sudut 45 derajat secara diagonal melalui sudut lateral cerobong anterior ke subdural frontal atau parietal, dan masukkan jarum 0,5 hingga 1,0 cm agar cairan kecoklatan disedot, dengan 15 hingga 20 ml disedot setiap kali. Jika darah diekstraksi, volume hematoma akan berkurang. Jika darah segar diekstraksi dan/atau hematoma tidak menyusut, maka pembedahan harus dilakukan.
Kraniotomi flap tulang untuk pengangkatan hematoma subdural kronis.
Hal ini diindikasikan untuk hematoma subdural kronis dengan amplop yang lebih tebal atau terkalsifikasi. Metode pembedahan seperti yang dijelaskan di atas. Setelah mengangkat flap tulang, dura mater yang memar dan menebal akan terlihat. Sebuah lubang kecil dibuat untuk mengalirkan darah secara perlahan-lahan, dan setelah tekanan intrakranial sedikit menurun, dura dan selaput luar yang langsung mendasari hematoma dibedah dengan cara seperti flap, yang dapat dibalik bersama-sama untuk mengurangi kebocoran darah. Selaput dalam hematoma dan selaput arachnoid mudah dipisahkan dan harus dipotong, tetapi tidak boleh diregangkan untuk menghindari robeknya batas selaput dalam dan luar, yang rentan terhadap perdarahan dan dapat dipotong pada 0,5 cm di dekat perbatasan. Setelah pembedahan, pendarahan harus dihentikan dengan benar, dura mater dan lapisan kulit kepala harus ditutup berlapis-lapis, dan rongga hematoma harus dikeringkan selama 3 sampai 5 hari. Hematoma bilateral harus dioperasi secara bertahap dan berdampingan.
Penanganan kekambuhan hematoma pasca-operasi: Baik dibor dan dikeringkan atau kraniotomi, ada masalah kekambuhan hematoma. Penyebab umum kekambuhan meliputi: atrofi otak pada pasien usia lanjut, kesulitan dalam perluasan otak pasca operasi; selubung hematoma yang tebal, kegagalan untuk menutup rongga subdural; pengangkatan gumpalan darah yang tidak sempurna dari rongga hematoma; kekambuhan hematoma karena perdarahan segar. Oleh karena itu, harus dilakukan tindakan pencegahan. Setelah operasi, disarankan untuk mengambil posisi kepala rendah, berbaring di sisi yang terkena, minum banyak cairan, jangan gunakan agen dehidrasi yang kuat, dan tambahkan dengan cairan hipotonik jika perlu; kraniotomi harus dilakukan untuk menghilangkan selubung tebal atau kalsifikasi; jika ada gumpalan padat dalam rongga hematoma, atau jika ada pendarahan segar, flap tulang atau jendela harus digunakan untuk membuka tengkorak dan mengeluarkannya sepenuhnya. Setelah operasi, tabung drainase harus dibuang pada tingkat yang tinggi dan cairan harus dikeringkan pada tingkat yang rendah, dan botol drainase tertutup (kantong) harus dihubungkan, sementara saline harus disuntikkan melalui tusukan lumbal atau ventrikel; dibutuhkan waktu 10-20 hari agar sisa cairan dan gas diserap dan jaringan otak mengembang setelah operasi, sehingga pengamatan CT dinamis harus dilakukan.
Prinsip-prinsip pengobatan.
1. Pengobatan simtomatik sudah cukup dalam kasus ringan.
2. Obat anti-psikotik harus diberikan kepada mereka yang memiliki gangguan kejiwaan dan obat anti-epilepsi kepada mereka yang memiliki manifestasi epilepsi.
3. Untuk pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, berikan obat diuretik dehidrasi untuk mengurangi tekanan intrakranial.
4.Pasien dengan bayi dan anak-anak harus diberikan obat hemostatik, terutama vitamin K.
5.Pasien harus diberikan antibiotik dalam jumlah yang tepat untuk mencegah infeksi setelah operasi.
6.Memperkuat terapi suportif dan mencegah komplikasi pada pasien yang sakit kritis.
Prognosis.
1.Menyembuhkan: hematoma menghilang, gejala dan tanda hilang, dan kehidupan normal dan pekerjaan dilanjutkan.
2.Progresi: Hematoma menghilang, gejala membaik, disfungsi neurologis tetap ada, kehidupan dapat diurus, dan ada beberapa kemampuan untuk bekerja atau kehilangan sebagian kapasitas kerja.
3. Tidak sembuh: hematoma belum sepenuhnya hilang, gejala dan tanda tidak membaik, dan hidup tidak dapat diurus sendiri.
Pengetahuan umum tentang pencegahan.
Penyakit ini sebagian besar terlihat pada orang tua dan pada bayi dan anak-anak di bawah usia 6 bulan. Timbulnya sakit kepala, muntah, gangguan mental, atau gejala serebral fokal secara bertahap beberapa waktu setelah cedera kepala (lebih dari 3 minggu) harus dipertimbangkan dan harus segera dikonsultasikan dengan dokter spesialis. Pasien yang tidak dapat memberikan riwayat cedera kepala dan bayi kadang-kadang secara klinis sulit dibedakan dari tumor intrakranial dan hidrosefalus kongenital, tetapi CT, pencitraan resonansi magnetik, atau angiografi serebral dapat memberikan diagnosis yang jelas. Pembedahan adalah pengobatan terbaik dan sebagian besar pasien yang menjalani pembedahan tepat waktu memiliki prognosis yang baik. Beberapa pasien pasca-operasi harus ditinjau dengan CT jika mereka muncul kembali dengan gejala atau memiliki hasil yang buruk.
Tindakan pencegahan.
Penyakit ini muncul sebagai proses kronis dengan hasil yang memuaskan jika diagnosis dan pembedahan yang jelas dilakukan tepat waktu. Hasil yang buruk atau kematian biasanya disebabkan oleh diagnosis yang terlalu dini, penyakit kritis atau komplikasi.