I. Manifestasi klinis hematoma epidural
1, riwayat trauma tutup tengkorak, terutama bagian temporal dari kekerasan langsung cedera, bekas luka lokal atau hematoma kulit kepala, film rontgen kranial ditemukan garis fraktur melintasi sulkus arteri meningeal tengah; atau cedera oksipital posterior, ada pembengkakan jaringan lunak, memar subkutan, film ringkasan rontgen kranial ditemukan garis fraktur melintasi sinus transversal; semua harus memberi perhatian besar pada kemungkinan hematoma epidural.
2. Gangguan kesadaran yang disebabkan oleh hematoma itu sendiri disebabkan oleh herniasi otak dan biasanya terjadi dalam beberapa jam hingga 1-2 hari setelah cedera. Karena hal ini juga dipengaruhi oleh cedera otak primer, maka ada tiga jenis gangguan kesadaran.
(1) Ketika cedera otak primer sangat ringan (gegar otak atau kontusio serebral ringan), koma awal singkat dan pembentukan hematoma tidak terlalu cepat, ada periode kejelasan antara koma awal dan koma akibat herniasi otak, sebagian besar beberapa jam atau sedikit lebih lama, tetapi jarang lebih dari 24 jam, yang disebut “periode bangun menengah”;
Jika cedera otak primer parah atau hematoma terbentuk dengan cepat, mungkin tidak ada periode bangun antara, mungkin ada “periode peningkatan kesadaran”, yang mungkin diperparah sebelum bangun, atau mungkin ada penurunan kesadaran progresif yang terus menerus;
(iii) Sejumlah kecil hematoma terjadi tanpa adanya cedera otak primer atau dalam kasus-kasus kontusio serebral yang sangat terbatas, tanpa onset awal kesadaran dan hanya ketika hematoma menyebabkan herniasi otak. Sebagian besar korban mengalami sakit kepala, muntah, mudah tersinggung atau apatis, mengantuk, disorientasi, kehilangan air seni, dll., Sebelum mereka mengalami koma dengan herniasi otak, yang cukup untuk menunjukkan herniasi otak.
Pada tahap awal herniasi serebelar, sisi saraf arteriolar yang terkena mungkin dirangsang oleh keterlibatan saraf, dan sisi pupil yang terkena mungkin pertama-tama menyusut dan menjadi tidak responsif terhadap cahaya. Hal ini harus dibedakan dari cedera saraf artikular primer akibat fraktur sederhana fossa kranial anterior, di mana dilatasi pupil hadir pada saat cedera dan tidak semakin memburuk. Dalam kasus kerusakan saraf optik, pupil melebar dan terdapat respons tidak langsung terhadap cahaya.
4, tanda-tanda bundel kerucut penampilan awal dari satu kelemahan otot tungkai, jika tidak ada kejengkelan progresif dari kinerja, mungkin merupakan tanda-tanda fokal dari kontusio otak; jika sedikit kemudian atau penampilan awal dengan kejengkelan progresif, harus dianggap sebagai hematoma yang disebabkan oleh herniasi otak atau kompresi hematoma pada area motorik. Deafferentation adalah manifestasi akhir dari herniasi serebral.
Tanda-tanda vital sering kali berupa tekanan darah tinggi yang progresif, denyut jantung yang melambat dan suhu tubuh yang meningkat. Karena sebagian besar hematoma di daerah temporal pertama kali mengalami herniasi tirai serebelar dan kemudian digabungkan dengan herniasi foramen magnum, gangguan pernapasan dan peredaran darah yang parah sering terjadi setelah periode gangguan kesadaran dan perubahan pupil; hematoma di daerah frontal atau oksipital dapat terjadi secara langsung dengan herniasi foramen magnum tanpa herniasi tirai serebelar, dan dapat bermanifestasi sebagai perubahan pupil dan henti napas hampir bersamaan setelah ada gangguan kesadaran.
Hematoma subdural
Hematoma subdural adalah akumulasi darah dalam ruang subdural. Ini adalah jenis yang paling umum dari hematoma intrakranial dan sering kali multipel atau dikombinasikan dengan jenis hematoma lainnya.
(a) Presentasi klinis hematoma subdural akut
Kondisi ini biasanya parah karena adanya kontusio serebral dan oedema serebral sekunder. Jika kontusi parah atau hematoma terbentuk dengan cepat, koma akibat kontusi tumpang tindih dengan koma akibat herniasi otak yang diinduksi oleh hematoma, yang bermanifestasi sebagai pendalaman kesadaran yang progresif tanpa periode antara terjaga atau peningkatan kesadaran. Tekanan intrakranial yang meningkat dan tanda-tanda lain dari herniasi serebral juga cenderung meningkat secara progresif dalam 1 sampai 3 hari, sehingga sulit untuk membedakannya dari hematoma intrakranial akut lainnya berdasarkan presentasi klinis saja.
Jika kontusio serebral relatif ringan dan laju pembentukan hematoma lambat, periode kesadaran yang membaik mungkin ada dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi otak mungkin muncul setelah 72 jam cedera, yang merupakan jenis hematoma subakut. Pada beberapa hematoma subdural sederhana tanpa kontusio serebral, perjalanan gangguan kesadaran mungkin mirip dengan hematoma epidural, dengan periode antara terjaga, kecuali bahwa periode antara terjaga mungkin lebih lama karena perdarahan vena pontine.
(b) Manifestasi klinis hematoma subdural kronis
1. Gejala peningkatan tekanan intrakranial kronis seperti sakit kepala, mual, muntah dan oedema papiler optik.
2. Gejala dan tanda fokal akibat kompresi hematoma seperti hemiparesis ringan, afasia dan epilepsi terbatas.
3. Gejala atrofi serebral dan insufisiensi serebral seperti keterbelakangan mental, psikosis dan kehilangan memori. Penyakit ini mudah salah didiagnosis sebagai neurosis, pikun, ensefalopati hipertensi, kecelakaan serebrovaskular atau tumor intrakranial. Orang paruh baya dan lanjut usia, dengan atau tanpa riwayat trauma kepala, harus memikirkan penyakit ini jika mereka memiliki manifestasi klinis di atas.
Hematoma intraserebral
Presentasi klinis didominasi oleh gangguan kesadaran progresif, sangat mirip dengan hematoma subdural akut. Perjalanan gangguan kesadaran dipengaruhi oleh luasnya cedera otak primer dan kecepatan pembentukan hematoma, dan mungkin ada periode antara terjaga dalam kasus yang disebabkan oleh fraktur tertekan.
IV. Perdarahan intraventrikular dan hematoma
Selain manifestasi klinis cedera otak primer, oedema serebral dan hematoma intrakranial lainnya, hematoma intraserebroventrikular dapat menghalangi jalur sirkulasi cairan serebrospinal dan menyebabkan hidrosefalus, sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial akut, membuat penurunan kesadaran lebih parah; stimulasi darah pada ventrikel dapat menyebabkan demam tinggi dan reaksi lainnya, umumnya tidak memiliki gejala atau tanda fokal. V. Hematoma intrakranial traumatik yang tertunda Hematoma intrakranial traumatik yang tertunda mengacu pada tidak adanya hematoma pada pemeriksaan CT pertama setelah cedera, tetapi hematoma ditemukan pada pemeriksaan CT berikutnya, atau hematoma baru ditemukan di lokasi di mana tidak ada hematoma, dan fenomena ini dapat dilihat pada berbagai hematoma intrakranial traumatik. Manifestasi klinisnya adalah peningkatan tekanan intrakranial setelah periode stabilisasi pasca-cedera, seperti peningkatan gangguan kesadaran progresif, dan diagnosis harus dikonfirmasi dengan perbandingan beberapa pemeriksaan CT. Hematoma tertunda umumnya terlihat dalam 24 jam setelah cedera, dengan insiden yang lebih tinggi dalam 6 jam dan lebih jarang setelah 14 jam.
I. Hematoma epidural
Mekanisme pembentukannya berkaitan erat dengan cedera kranial, di mana fraktur atau deformasi sementara tengkorak merobek arteri dural atau sinus vena yang terletak di dalam sulkus tulang yang menyebabkan perdarahan, atau perdarahan dari penghalang lempeng fraktur. Darah terakumulasi di antara tengkorak dan dura mater, dan selama pemisahan dura mater dari tengkorak, beberapa pembuluh darah kecil bisa robek, meningkatkan ukuran hematoma. Karena dura mater melekat longgar pada tengkorak di dasar tengkorak, maka dapat dengan mudah dipisahkan dari tengkorak, sedangkan dura mater lebih melekat erat pada tengkorak di dasar tengkorak. Jumlah perdarahan yang diperlukan untuk menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi otak bervariasi sesuai dengan tingkat perdarahan, fungsi kompensasi dan tingkat keparahan cedera otak primer, tetapi secara umum mungkin untuk menyebabkan perdarahan supratentorial dewasa 20ml atau lebih dan perdarahan subatentorial 10ml.
Sumber perdarahan yang paling umum adalah arteri meningeal tengah, cabang utama atau anterior yang cepat dan bisa menjadi gejala dalam waktu 6-12 jam atau kurang; beberapa hematoma yang terbentuk oleh perdarahan dari sinus vena atau trombosit bisa terlambat menjadi gejala dan bisa subakut atau kronis. Hematoma yang paling sering terjadi adalah di daerah temporal, sebagian besar hematoma tunggal, tetapi jarang beberapa, yang terletak di salah satu atau kedua belahan otak, atau di atas atau di bawah tirai serebelar. Presentasi klinis dan diagnosis
1. Riwayat trauma: cedera kekerasan langsung pada tutup tengkorak, terutama daerah temporal, dengan jaringan parut terlokalisasi atau hematoma kulit kepala, rontgen tengkorak menemukan garis patah tulang melintasi sulkus arteri meningeal tengah; atau cedera oksipital posterior, dengan pembengkakan jaringan lunak dan memar subkutan, ringkasan rontgen tengkorak menemukan garis patah tulang melintasi sinus transversal; semua harus sangat dihargai untuk kemungkinan hematoma epidural.
2. Gangguan kesadaran yang disebabkan oleh hematoma itu sendiri disebabkan oleh herniasi otak dan biasanya terjadi dalam beberapa jam hingga 1-2 hari setelah cedera. Karena hal ini juga dipengaruhi oleh cedera otak primer, maka ada tiga jenis gangguan kesadaran.
(1) Ketika cedera otak primer sangat ringan (gegar otak atau kontusio serebral ringan), koma awal singkat dan pembentukan hematoma tidak terlalu cepat, ada periode kejelasan antara koma awal dan koma herniasi otak, sebagian besar beberapa jam atau sedikit lebih lama, jarang lebih dari 24 jam, yang disebut “periode bangun menengah”;
Jika cedera otak primer parah atau hematoma terbentuk dengan cepat, mungkin tidak ada periode bangun antara, mungkin ada “periode peningkatan kesadaran”, yang mungkin diperparah sebelum bangun, atau mungkin ada penurunan kesadaran progresif yang terus menerus;
(iii) Sejumlah kecil hematoma terjadi tanpa adanya cedera otak primer atau dalam kasus-kasus kontusio serebral yang sangat terbatas, tanpa onset awal kesadaran dan hanya ketika hematoma menyebabkan herniasi otak. Sebagian besar korban mengalami sakit kepala, muntah, mudah tersinggung atau acuh tak acuh, mengantuk, disorientasi, kehilangan air seni, dll., sebelum mereka mengalami koma dengan herniasi otak, yang cukup untuk menunjukkan herniasi otak.
Pada tahap awal herniasi serebelar, sisi saraf arteriolar yang terkena mungkin dirangsang oleh keterlibatan saraf, dan sisi pupil yang terkena mungkin pertama-tama menyusut dan menjadi tidak responsif terhadap cahaya. Hal ini harus dibedakan dari cedera saraf artikular primer akibat fraktur sederhana fossa kranial anterior, di mana dilatasi pupil hadir pada saat cedera dan tidak semakin memburuk. Dalam kasus kerusakan saraf optik, pupil melebar dan terdapat respons tidak langsung terhadap cahaya.
4, tanda-tanda bundel kerucut penampilan awal dari satu kelemahan otot tungkai, jika tidak ada kejengkelan progresif dari kinerja, mungkin merupakan tanda-tanda fokal dari kontusio otak; jika sedikit kemudian atau penampilan awal dengan kejengkelan progresif, harus dianggap sebagai hematoma yang disebabkan oleh herniasi otak atau kompresi hematoma pada area motorik. Deafferentation adalah manifestasi akhir dari herniasi serebral.
Tanda-tanda vital sering kali berupa tekanan darah tinggi yang progresif, denyut jantung yang melambat dan suhu tubuh yang meningkat. Hematoma di daerah temporal sebagian besar mengalami herniasi tirai serebelar terlebih dahulu, diikuti oleh herniasi foramen magnum, sehingga gangguan pernafasan dan peredaran darah yang parah sering terjadi setelah periode gangguan kesadaran dan perubahan pupil; di daerah frontal atau oksipital, hematoma mungkin tidak mengalami herniasi tirai serebelar tetapi herniasi langsung foramen magnum, yang dapat memanifestasikan dirinya sebagai perubahan pupil dan henti napas yang terjadi hampir bersamaan begitu ada gangguan kesadaran. Pemeriksaan CT juga dapat digunakan untuk melokalisasi perdarahan, menghitung jumlah perdarahan, memahami kompresi ventrikel dan perpindahan struktur garis tengah, serta memar otak, hidrosefalus, dan koeksistensi hematoma multipel atau multipel.
Hematoma subdural
Hematoma subdural adalah akumulasi darah dalam ruang subdural. Ini adalah yang paling umum dari semua hematoma intrakranial dan sering kali multipel atau dikombinasikan dengan hematoma lainnya.
(i) Dural akut
Hematoma subdural akut dibagi menjadi hematoma majemuk dan hematoma sederhana tergantung pada apakah mereka terkait dengan permukaan kontusio serebral. Hematoma majemuk dapat berasal dari arteri atau vena kortikal yang pecah akibat kontusi serebral, atau dari hematoma intraserebral yang menembus korteks dan mengalir ke ruang subdural. Mayoritas hematoma ini disebabkan oleh kontusio landak dan terjadi pada kutub tremor, kutub otak dan dasarnya. Hematoma sederhana lebih jarang terjadi dan merupakan hasil dari cedera vena pontine. Hematoma ini mungkin tidak berhubungan dengan kontusio serebral dan lebih luas di atas permukaan hemisfer serebral.
Presentasi klinis dan diagnosis
Kondisi ini biasanya parah karena adanya kontusio serebral dan oedema serebral sekunder. Jika kontusi parah atau hematoma terbentuk dengan cepat, koma akibat kontusi tumpang tindih dengan koma akibat herniasi otak yang diinduksi hematoma, yang ditandai dengan pendalaman kesadaran yang progresif tanpa periode antara terjaga atau membaik. Tekanan intrakranial yang meningkat dan tanda-tanda lain dari herniasi serebral juga cenderung meningkat secara progresif dalam 1 sampai 3 hari, sehingga sulit untuk membedakannya dari hematoma intrakranial akut lainnya berdasarkan presentasi klinis saja.
Jika kontusio serebral relatif ringan dan laju pembentukan hematoma lambat, periode kesadaran yang membaik mungkin ada dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi otak mungkin muncul setelah 72 jam cedera, yang merupakan jenis hematoma subakut. Beberapa hematoma subdural sederhana tanpa kontusio serebral mungkin memiliki perjalanan gangguan kesadaran yang serupa dengan hematoma epidural, dengan periode terjaga menengah, yang mungkin lebih lama karena perdarahan vena yang menjembatani.
(ii) Hematoma subdural kronis
Ini mungkin merupakan kondisi yang relatif independen dari cedera kranial, dan sumber serta patogenesis perdarahan tidak sepenuhnya dipahami. Hal ini terjadi pada orang yang berusia di atas 50 tahun dengan hanya trauma kepala ringan atau tidak ada riwayat trauma, dan beberapa pasien memiliki penyakit vaskular atau hemoragik sendiri. Hematoma dapat terjadi baik secara unilateral maupun bilateral, sebagian besar menutupi permukaan depan temporal otak, antara dura mater dan arachnoid, membentuk amplop yang utuh. Hematoma meningkat perlahan-lahan, biasanya setelah 2 atau 3 minggu, dan menyebabkan tanda-tanda klinis akibat tekanan langsung pada otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Berkenaan dengan penyebab perdarahan, hal ini mungkin terkait dengan peningkatan relatif ruang intrakranial pada atrofi otak yang berkaitan dengan usia, yang, ketika menghadapi sedikit gaya inersia, menghasilkan gerakan relatif otak terhadap tengkorak, menyebabkan vena pontine yang memasuki sinus sagittal superior robek dan berdarah.