Di China, pengobatan tumor ganas ginekologi dengan mempertahankan fungsi reproduksi semakin mendapat perhatian, dan banyak penelitian terkait yang sedang berlangsung. Namun, dalam diagnosis dan pengobatan klinis, metode pengobatannya bermacam-macam, dan efek terapeutiknya tidak sama, dokter sering merasa sangat sulit, untuk mengubah situasi ini sesegera mungkin, dan lebih baik memberikan pasien dengan diagnosis ilmiah dan efektif serta rencana perawatan dan layanan medis, sehingga sangat penting untuk merumuskan konsensus ahli yang sesuai atau pedoman diagnosis dan pengobatan. Berdasarkan situasi spesifik China, kami telah memanfaatkan pengalaman ASCO dalam merumuskan pedoman klinis untuk pelestarian kesuburan, merangkum dan menganalisis literatur penting dari database yang relevan, dan mencapai konsensus melalui diskusi penuh di antara para ahli di bidang onkologi ginekologi, kedokteran reproduksi, dan endokrinologi ginekologi, untuk merumuskan pedoman klinis pertama untuk pelestarian kesuburan tumor ganas ginekologi di China. Perumusan pedoman ini dapat memberikan dasar yang penting bagi dokter untuk mengambil keputusan dan melayani pasien dengan lebih baik; pada saat yang sama, pedoman ini juga dapat mendidik dan membimbing pasien dengan pengetahuan medis yang relevan serta mendorong mereka untuk berpartisipasi aktif dalam uji klinis multisenter, yang memainkan peran positif dan memfasilitasi dalam mendorong peningkatan rencana pengobatan untuk mempertahankan kesuburan pada pasien tumor ganas ginekologi di China. I. Pengobatan tumor ganas ginekologi dengan mempertahankan fungsi kesuburan (I) Kanker serviks Dengan populernya skrining kanker serviks, jumlah pasien stadium awal meningkat, dan usia mereka cenderung lebih muda, dan dengan diberlakukannya kebijakan keluarga berencana nasional, banyak pasien muda dengan kanker serviks bercita-cita untuk mempertahankan fungsi kesuburan mereka. Pembedahan adalah pengobatan andalan untuk mempertahankan kesuburan pada kanker serviks. 1. Konisasi serviks: indikasi konisasi serviks adalah: (1) kanker serviks skuamosa stadium IA1 dan stadium IA2; (2) adenokarsinoma serviks stadium IA1. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa karsinoma invasif serviks uterus stadium awal dapat berhasil diobati dengan konisasi serviks uterus selama kedalaman infiltrasi ≤3 mm dan tidak ada keterlibatan ruang limfovaskular. Tindakan pencegahan: (1) Batas positif, keterlibatan ruang limfovaskular, keterlibatan interstisial serviks, dan multisentrisitas lesi merupakan faktor penentu untuk lesi residual atau rekuren setelah konisasi serviks. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan patologis pasca operasi harus secara jelas menunjukkan 4 aspek ini, yang merupakan dasar untuk merumuskan rencana manajemen pasien setelah konisasi serviks. (2) Untuk menghindari lesi residual, tingkat konisasi yang tepat harus dipilih sesuai dengan usia pasien, temuan kolposkopi, dan jenis tumor patologis. Secara umum, lebar reseksi harus 0,3 cm di luar lesi, dan tinggi kerucut harus diperpanjang hingga 2,0-2,5 cm dari saluran serviks, dan persimpangan squamocolumnar harus direseksi bersama dengan kerucut. (3) Untuk karsinoma serviks invasif minimal positif dengan batas margin, Federasi Ginekologi dan Obstetri Internasional (FIGO) merekomendasikan biopsi serviks lagi dengan konisasi atau mengobatinya sebagai kanker serviks stadium Ib1. (4) Untuk kanker serviks stadium Ia1 dengan keterlibatan ruang limfovaskular dan kanker serviks stadium Ia2, pembedahan kelenjar getah bening panggul harus dilakukan pada saat yang sama, dan jika disertai dengan neoplasia intraepitel vagina, bagian vagina yang terkena harus diangkat. 2. Reseksi serviks lebar: Reseksi serviks lebar (trakelektomi radikal) dapat dilakukan melalui prosedur vagina, terbuka, dan laparoskopi, dan keuntungan terbesarnya adalah kesuburan dapat dipertahankan sambil mengobati kanker serviks. Indikasi trakelektomi radikal: (1) pasien berusia muda yang ingin memiliki anak; (2) pasien tidak memiliki faktor infertilitas; (3) tumor ≤2 cm; (4) stadium klinis Ⅰa2 ～ Ⅰb1; (5) karsinoma skuamosa atau adenokarsinoma; (6) kolposkopi tidak menemukan infiltrasi tumor pada os internal serviks uteri; (7) tidak ditemukan adanya metastasis pada kelenjar getah bening di daerah tersebut. Tindakan pencegahan: (1) Tentukan diagnosis patologis dan stadium klinis kanker serviks uterus sebelum pembedahan, lakukan penilaian yang akurat, dan pahami dengan baik indikasi pembedahan. (2) Eksisi lebar pada serviks uterus hanya cocok untuk kanker serviks stadium awal, sedangkan pasien dengan kanker serviks stadium Ib2 atau di atasnya yang tumornya berukuran >2 cm dan/atau melibatkan pembuluh darah dan pembuluh limfatik rentan terhadap kekambuhan pasca operasi, dan pada prinsipnya tidak boleh dilakukan eksisi lebar pada serviks uterus. (3) Penting untuk menentukan ukuran tumor serviks, hubungan antara tumor dan lubang internal saluran serviks, serta apakah ada infiltrasi pada miometrium segmen bawah rahim sebelum operasi, dan MRI harus digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi hal ini, dengan tingkat akurasi 96,7%. (4) Pemeriksaan patologis beku intraoperatif harus dilakukan secara rutin dan keakuratannya harus dipastikan semaksimal mungkin. Hasil pemeriksaan patologis kelenjar getah bening panggul dan margin serviks sangat penting dalam memandu pengobatan untuk mempertahankan kesuburan. (5) Tindak lanjut kehamilan setelah operasi pelestarian kesuburan. Tindak lanjut pasca operasi: pasien harus ditindaklanjuti setiap bulan dalam enam bulan pertama setelah operasi, termasuk pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan ultrasonografi dan deteksi kadar serum squamous epithelial cell carcinoma antigen (SCC-Ag), serta pemeriksaan CT, MRI, dan positron emission tomography (PET) – CT bila perlu. Jika tidak ada kelainan, lakukan pemeriksaan lanjutan setiap 2 bulan setelahnya; setiap 3 bulan setelah 1 tahun; dan setiap 6 bulan setelah 3 tahun. Sitologi serviks dilakukan setiap 3 bulan, dan jika kedua pemeriksaan sitologi negatif, pasien dapat disarankan untuk hamil. Sebagian besar ahli menyarankan agar kehamilan dapat dicapai setelah 6 bulan pasca operasi, dan jika pembuahan alami gagal, teknologi reproduksi berbantuan dapat dipertimbangkan. 3. Masalah pengawetan ovarium: Tingkat metastasis ovarium pada kanker serviks stadium awal sangat rendah, termasuk <1% untuk kanker serviks skuamosa dan sekitar 10% untuk adenokarsinoma serviks. Data klinis juga menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang jelas antara hormon seks yang disekresikan oleh ovarium dan perkembangan kanker serviks skuamosa. Oleh karena itu, kedua ovarium dapat dipertahankan secara rutin melalui pembedahan intraoperatif pada pasien dengan karsinoma skuamosa serviks stadium awal, sedangkan kedua ovarium secara rutin diangkat pada pasien dengan adenokarsinoma serviks stadium awal. Indikasi untuk mempertahankan ovarium: (1) jenis karsinoma skuamosa serviks uterus yang patologis; (2) usia pasien ≤45 tahun; (3) tumor ≤2 cm; (4) tidak ada infiltrasi tumor ke dalam korpus uteri dan jaringan paravalvular; (5) tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang jelas. Untuk pasien dengan kanker serviks yang membutuhkan radioterapi panggul. Indung telur dapat dipindahkan melalui pembedahan (terbuka atau laparoskopi) ke tempat di luar bidang radiasi panggul sebelum radioterapi. Ini sering kali dipasang di sulkus kolon lateral, di bawah usus besar melintang, untuk mempertahankan fungsi endokrin ovarium dan untuk membantu meningkatkan kualitas hidup pasien setelah perawatan. Biopsi dan pemeriksaan patologis beku cepat pada kedua ovarium harus dilakukan sebelum translokasi ovarium dan memastikan tidak adanya metastasis tumor. (ii) Kanker endometrium Dengan adanya perubahan gaya hidup dan pola makan pada wanita di Tiongkok, insiden kanker endometrium juga meningkat. Untuk pasien kanker endometrium yang berusia muda, pengobatan dengan progesteron efisiensi tinggi dosis tinggi untuk mempertahankan fungsi reproduksi telah terbukti menjadi pilihan pengobatan yang efektif. 1. Indikasi: (1) pasien berusia ≤40 tahun; (2) persyaratan kesuburan yang kuat; (3) tipe patologis adenokarsinoma endometrioid; (4) diferensiasi patologis yang sangat berbeda; (5) lesi terbatas pada endometrium tanpa infiltrasi miometrium, penyebaran ekstra uterus, atau keterlibatan kelenjar getah bening; (6) ekspresi positif PR (berlaku untuk pasien yang diobati dengan progestogen); (7) tidak ada kontraindikasi untuk pengobatan progestogen pada pasien (berlaku untuk pasien yang diobati dengan progestogen); dan (8) tidak ada kontraindikasi untuk pengobatan progestogen pada pasien (berlaku untuk pasien yang diobati dengan progestogen); dan (9) penggunaan terapi progestin dosis tinggi dengan potensi tinggi untuk mempertahankan kesuburan. (7) Pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap terapi progestin (bagi mereka yang memenuhi syarat untuk terapi progestin); (8) Pasien mendapat informasi yang memadai dan mampu mematuhi pengobatan dan tindak lanjut. 2. Evaluasi pra-pengobatan: (1) Anamnesis: pertanyaan rinci tentang riwayat menstruasi, pernikahan dan riwayat melahirkan anak; pengobatan sebelumnya dan respons terhadap pengobatan; riwayat komplikasi, seperti sindrom ovarium polikistik (PCOS), infertilitas, diabetes melitus, hiperlipidemia, dan lain-lain. (2) Pemeriksaan fisik dan penilaian kondisi umum: termasuk tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh (BMI), dll.; pemeriksaan ginekologi; hitung darah lengkap normal; fungsi hati dan ginjal normal; fungsi hematologi dan koagulasi normal; elektrokardiogram normal; foto rontgen dada, kecuali untuk metastasis paru, hidrotoraks, tuberkulosis paru, dan kanker paru. (3) Tinjauan diagnosis patologis: tinjauan oleh ahli patologi onkologi ginekologi senior, jenis patologis adenokarsinoma endometrioid, tingkat diferensiasi patologis adalah diferensiasi tinggi, pewarnaan imunohistokimia PR positif. (4) Penilaian tingkat penyakit: (1) tidak ada infiltrasi miometrium: USG transvaginal (TVUS) atau MRI panggul; (2) tidak ada keganasan ovarium yang menyertai: pemeriksaan kadar CA125 serum dan TVUS, laparoskopi, dan biopsi bila perlu; (3) tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening panggul: CT panggul, MRI, PET-CT, atau laparoskopi, dan biopsi bila perlu. Persetujuan: Jelaskan secara rinci kepada pasien mengenai keuntungan dan kerugian pengobatan bedah dan pengobatan konservatif dengan obat; jelaskan proses pengobatan pelestarian kesuburan, efek samping obat, dan risiko perkembangan penyakit; pastikan bahwa pasien sepenuhnya memahami proses dan risiko pengobatan, dan dapat mematuhi penyelesaian pengobatan dan tindak lanjut; dan berikan waktu yang cukup untuk pertimbangan dan konseling kepada pasien, serta mulailah pengobatan setelah pasien secara sukarela memilih pengobatan konservatif dan menandatangani formulir persetujuan pengobatan. 3. Metode pengobatan: (1) Pengobatan progesteron efisiensi tinggi dosis tinggi: (1) Pilihan obat: tablet methohexogestrel, oral kontinu, 250-500 m/d; atau tablet medroksiprogesteron, oral kontinu, 160-480 m/d. (2) Penyesuaian dosis: selama masa pengobatan, sesuai dengan ada tidaknya perdarahan pervaginam, perubahan ketebalan endometrium pada rentang dosis di atas, kenaikan atau penurunan dosis. (2) Metode terapi lainnya: dapat diterapkan pada pasien dengan obesitas, kelainan fungsi hati dan kontraindikasi lain terhadap terapi progesteron, jarang digunakan secara tunggal, sebagian besar merupakan kombinasi dari dua metode. (1) agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH-a); (2) sistem pelepasan berkelanjutan intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS); (3) penghambat aromatase, seperti letrozole. (3) Pengobatan komprehensif sistemik untuk penyakit penyerta: ① penurunan berat badan, pengurangan lipid: edukasi pengetahuan, kontrol diet, panduan olahraga; ② diagnosis dan pengobatan diabetes melitus. 4. Pemantauan efek samping: (1) Efek samping yang mungkin terjadi: peningkatan berat badan, perdarahan vagina yang tidak teratur, distensi payudara, penurunan nafsu makan, mual dan muntah, ruam kulit, penyakit tromboemboli. (2) Metode pemantauan: Pengamatan gejala-gejala di atas, pengukuran massa tubuh setiap bulan, pengukuran fungsi hati dan ginjal, pengukuran ketebalan endometrium dengan ultrasonografi transvaginal, pengamatan ukuran ovarium. 5. Penilaian kemanjuran: (1) Waktu dan metode penilaian: 3 bulan pengobatan obat terus menerus sebagai pengobatan, pemeriksaan USG dan/atau MRI rutin setiap 3 bulan untuk menilai ukuran rahim, ketebalan endometrium, dan ada tidaknya infiltrasi miometrium, dan untuk mengetahui kondisi rongga panggul dan perut serta organ lain seperti ovarium, histeroskopi atau pengikisan diagnostik untuk mendapatkan jaringan endometrium yang akan dikirim ke ahli patologi untuk diperiksa. (2) Kriteria untuk menentukan kemanjuran: (1) remisi lengkap: regresi lengkap endometrium setelah pengobatan, metaplasia interstitial, tanpa hiperplasia endometrium atau fokus kanker; (2) remisi parsial: lesi endometrium dengan tingkat yang lebih rendah atau sisa fokus kanker, disertai degenerasi kelenjar dan atrofi; (3) tidak ada respons atau kondisi stabil: tidak ada perubahan pada endometrium setelah pengobatan, fokus kanker yang tersisa, serta degenerasi endometrium dan atrofi; (4) perkembangan penyakit: pasien kanker endometrium menunjukkan infiltrasi miometrium yang jelas, dan miometrium telah diangkat dari endometrium. Perkembangan penyakit: pasien kanker endometrium menunjukkan infiltrasi miometrium yang jelas atau lesi ekstra uterus. 6. Indikasi penghentian terapi obat: terapi obat dapat dihentikan jika salah satu dari kondisi berikut ini terpenuhi. (1) Terdapat bukti yang pasti adanya infiltrasi miometrium atau lesi ekstra uterus, yaitu perkembangan penyakit. (2) Pasien tidak lagi memerlukan pemeliharaan fungsi reproduksi. (3) Penilaian kemanjuran telah mencapai remisi total (hentikan pengobatan atau terapi konsolidasi untuk 1 kali pengobatan, jika diperlukan). (4) Terjadi efek samping yang serius dan pengobatan tidak dapat dilanjutkan. (5) Melanjutkan pengobatan selama 6 bulan tanpa respons dari tumor. 7. Tindak lanjut dan pengobatan selanjutnya: (1) Mereka yang tidak memiliki kebutuhan reproduksi untuk saat ini: tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan menstruasi yang teratur dan mencegah kekambuhan. (1) Target pengobatan: mereka yang telah menyelesaikan pengobatan progesteron dosis tinggi dan mendapatkan remisi total; mereka yang belum menikah atau bercerai; dan mereka yang telah menyelesaikan masa subur. ②Pengobatan: Jika Anda mengalami menstruasi secara alami, amati dan ukur suhu tubuh basal Anda. Jika tidak ada menstruasi alami atau pemantauan suhu tubuh basal menunjukkan anovulasi, berikan progestin oral ≥12 d/bulan, diikuti dengan penarikan perdarahan; atau pil kontrasepsi jangka pendek oral, dengan penarikan perdarahan secara teratur setiap bulan; atau implantasi AKDR; bagi mereka yang telah memiliki anak, berikan implantasi AKDR atau operasi reseksi rahim. (3) Pemantauan kondisi: pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan, pencatatan menstruasi, USG panggul untuk mendeteksi kondisi endometrium, jika terdapat penebalan endometrium yang tidak normal atau lesi yang memenuhi ruang, perdarahan vagina yang tidak teratur, lakukan pengerokan diagnostik untuk mengetahui kondisi endometrium. (2) Bagi mereka yang sangat ingin memiliki anak: tujuan pengobatan adalah untuk memantau ovulasi dan secara aktif membantu kehamilan. (1) Riwayat infertilitas sebelumnya: melakukan pemeriksaan infertilitas, termasuk pemeriksaan air mani secara rutin, pencitraan minyak yodium rahim dan adanya gangguan ovulasi, dll. Jika ditemukan kelainan, pasien harus ditangani secara individual sesuai dengan penyebab dan tingkat infertilitasnya. Berdasarkan penyebab dan tingkat infertilitas, perawatan individual akan dilakukan: jika tidak ditemukan kelainan, ovulasi akan dipantau, kehamilan akan diharapkan, dan mereka yang masih tidak subur akan dibantu dalam kehamilan dengan teknologi reproduksi berbantuan. ②Tidak ada riwayat infertilitas sebelumnya: mengamati pemulihan menstruasi dalam siklus alami, memantau suhu tubuh basal untuk mengetahui situasi ovulasi, dan mencoba hamil secara alami dengan melakukan hubungan seksual selama masa ovulasi; jika ditemukan tidak ada ovulasi atau ada ovulasi tetapi tidak ada kehamilan alami dalam 6 bulan, maka akan masuk ke dalam pemeriksaan infertilitas di atas dan proses pengobatan. (iii) Pemantauan kondisi: metodenya sama seperti sebelumnya. (iii) Tumor ganas ovarium Tumor ganas ovarium adalah jenis tumor ganas ginekologi dengan tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi. Jenis patologis tumor ganas ovarium yang berbeda memiliki manifestasi klinis yang berbeda pula, dan penatalaksanaan serta prognosisnya juga berbeda. Apakah perawatan bedah dengan pelestarian kesuburan dapat dilakukan untuk tumor ganas ovarium bergantung pada usia pasien, jenis patologis, dan stadium patologis bedah. 1. Kanker epitel ovarium: pasien dengan kanker epitel ovarium (kanker ovarium) harus berhati-hati dengan pengobatan pelestarian kesuburan, dan harus diseleksi secara ketat, dan pasien serta anggota keluarganya harus diberitahu mengenai keuntungan dan kerugian serta risiko pengobatan pelestarian kesuburan, untuk mendapatkan pemahaman dan persetujuan mereka, serta menandatangani formulir persetujuan untuk pengobatan. Pembedahan untuk mempertahankan fungsi kesuburan kanker ovarium hanya dapat dilakukan dalam kondisi berikut: (1) usia pasien <35 tahun dan ingin memiliki anak; (2) stadium patologis pembedahan adalah stadium A; (3) tingkat diferensiasi patologis sangat berbeda; (4) ovarium kontralateral terlihat normal dan pemeriksaan patologis negatif setelah biopsi; (5) pemeriksaan sitologi rongga perut negatif; dan (6) "area berisiko tinggi " (termasuk lubang uterorektal, sulkus kolon lateral, mesenterium, omentum mayor, dan kelenjar getah bening retroperitoneal) eksplorasi dan biopsi multipoint negatif; (7) terdapat kondisi untuk ditindaklanjuti; (8) histerektomi uterus dan adneksa kontralateral akan dilakukan lagi setelah selesai melahirkan, jika diperlukan. 2. Tumor sel germinal ganas ovarium: (1) Pembedahan untuk mempertahankan kesuburan: sebagai prinsip dasar dalam pengobatan tumor sel germinal ganas ovarium, pembedahan ini tidak dibatasi oleh stadium. Dasar pemikiran: sebagian besar tumor sel germinal ganas ovarium bersifat unilateral; kekambuhan jarang terjadi pada ovarium dan uterus kontralateral; tumor ini sensitif terhadap rejimen cisplatin + etoposide + bleomisin (PEB), cisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB), dan reseksi pada ovarium dan uterus kontralateral; reseksi pada ovarium dan uterus kontralateral tidak memperbaiki prognosis pasien. (2) Ruang lingkup bedah: adneksektomi pada sisi yang terkena, mempertahankan ovarium normal kontralateral dan uterus yang tidak terlibat, mengangkat lesi metastasis sebersih mungkin, dan dilengkapi dengan kemoterapi pasca operasi; Namun, perhatian harus diberikan pada toksisitas kemoterapi pada ovarium, dan perlindungan ovarium harus dilakukan. Untuk tumor sel anaplastik ovarium stadium awal dan teratoma imatur grade I, selain adneksektomi pada sisi yang terkena, operasi stadium komprehensif termasuk salpingo-ooforektomi dan pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal juga harus dilakukan, jika stadium patologis bedah dipastikan Ⅰa1, kemoterapi dapat ditunda setelah operasi. 3. Tumor junctional ovarium: (1) Tumor junctional ovarium unilateral: untuk pasien muda berusia <40 tahun, biasanya dilakukan adneksektomi pada sisi yang terkena untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Pembedahan stadium lanjut tidak dianjurkan untuk pasien stadium awal karena pembedahan yang terlalu luas dapat menyebabkan perlekatan panggul, yang menyebabkan infertilitas pasca operasi; selain itu, pasien stadium awal hampir tidak memerlukan kemoterapi pasca operasi. (2) Tumor junctional ovarium bilateral: insidensinya adalah 38%, dan selama masih ada jaringan ovarium normal, hanya eksisi tumor yang dapat dilakukan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. (3) Tumor junctional ovarium stadium akhir: selama ovarium kontralateral dan uterus tidak terlibat. Dengan tidak adanya struktur papiler eksofitik dan implantasi infiltratif, pengobatan untuk mempertahankan kesuburan juga dapat dipertimbangkan. Karena sebagian besar pasien dengan tumor junctional ovarium berusia muda, tumor ini cenderung kambuh setelah operasi dan sulit ditangani. Oleh karena itu, pro dan kontra serta risiko perawatan pelestarian kesuburan harus dijelaskan kepada pasien dan keluarganya sebelum perawatan untuk mendapatkan pemahaman dan persetujuan mereka, serta menandatangani formulir persetujuan perawatan. (IV) Tumor trofoblas gestasional Konsensus klinis mengenai pengobatan pelestarian kesuburan untuk tumor trofoblas gestasional adalah sebagai berikut: (1) Tumor trofoblas terutama terjadi pada wanita usia subur, dan pengobatannya terutama didasarkan pada kemoterapi. (2) Mempertahankan kesuburan adalah prinsip dasar dalam pengobatan tumor trofoblas. (3) Untuk pasien tumor trofoblas stadium lanjut dengan metastasis jauh, termasuk metastasis neurologis, fungsi reproduksinya dapat dipertahankan selama hasil pengobatan memuaskan. (4) Insiden aborsi, malformasi janin, dan komplikasi obstetri yang disebabkan oleh kemoterapi pada pasien tumor trofoblas tidak lebih tinggi secara signifikan, dan tingkat kelainan kromosom pada bayi baru lahir yang lahir dari pasien yang telah sembuh dengan tindak lanjut jangka panjang tidak berbeda secara signifikan dengan populasi normal. Kedua, terapi endokrin reproduksi yang berkaitan dengan pelestarian kesuburan keganasan ginekologi Bagian pengobatan ini harus difokuskan pada ahli endokrin reproduksi, namun, ahli onkologi ginekologi harus dilibatkan dalam pengembangan rencana pengobatan dan tindak lanjut pasien. Meskipun persepsi tentang risiko amenorea permanen setelah radioterapi dan kemoterapi tidak banyak berubah dalam beberapa tahun terakhir, teknik perawatan untuk mempertahankan kesuburan yang terus berkembang dan membaik dapat menjadi penentu dalam merumuskan keputusan klinis pasien. Terapi endokrin reproduksi yang terkait dengan pelestarian fungsi kesuburan pada keganasan ginekologi meliputi kriopreservasi embrio, kriopreservasi oosit, penekanan ovarium, kriopreservasi jaringan ovarium, dan transplantasi. Pilihan untuk mempertahankan kesuburan tergantung pada usia pasien, diagnosis patologis, pengobatan, apakah pasien sudah menikah atau belum, serta keinginan pasien dan keluarganya. Karena beberapa pilihan pengobatan endokrin reproduksi dapat menunda pengobatan tumor, maka rujukan dini ke dokter spesialis onkologi ginekologi harus ditekankan untuk meminimalkan risiko tertundanya pengobatan tumor. 1. Kriopreservasi embrio: Kriopreservasi embrio adalah metode yang paling matang dan berhasil untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Kriopreservasi embrio yang tersisa setelah fertilisasi in vitro telah digunakan secara rutin di klinik untuk waktu yang lama dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Meskipun hari ke-3 dari siklus menstruasi adalah waktu yang ideal untuk stimulasi farmakologis ovarium, penelitian terbaru menemukan bahwa stimulasi ovarium kapan saja dalam siklus menstruasi juga dapat berhasil. Selain itu, letrozole atau tamoxifen juga sama efektifnya dibandingkan dengan obat konvensional dan harus menjadi obat pilihan untuk stimulasi ovarium pada pasien dengan tumor yang peka terhadap hormon. Penghambat aromatase (misalnya letrozole) terutama digunakan dalam pengobatan tambahan untuk kanker payudara yang peka terhadap hormon (wanita premenopause) dan memiliki efek merangsang ovarium dan menekan kadar estrogen. Dengan demikian, letrozole telah digunakan dalam 10 tahun terakhir untuk induksi ovulasi pada pasien yang tidak subur, serta untuk stimulasi ovarium pada pasien dengan tumor yang peka terhadap hormon sebagai persiapan kriopreservasi oosit atau embrio (catatan: penggunaan letrozole secara reproduktif merupakan indikasi yang dapat dibeli bebas dan terbatas pada studi klinis). Dalam kombinasi dengan obat konvensional, letrozole meningkatkan stimulasi ovarium dan mempertahankan estrogen pada tingkat yang relatif rendah. Prosedur ini melibatkan stimulasi ovarium dan pengambilan sel telur sebelum kemoterapi atau pembedahan, pemrosesan oosit dan sperma yang diikuti dengan fertilisasi in vitro konvensional atau injeksi sperma monosperma intraseluler dari oosit, kultur in vitro dari sel telur yang telah dibuahi dan embrio untuk mengevaluasi perkembangannya, dan pembekuan embrio yang telah berkembang dengan baik untuk pemindahan embrio setelah selesainya kemoterapi. Penelitian telah menunjukkan bahwa rute ini menghasilkan jumlah oosit, embrio, dan hasil kehamilan yang sama dengan terapi konvensional. Studi tindak lanjut jangka pendek tidak menunjukkan efek signifikan pada waktu kelangsungan hidup bebas tumor pasien. 2. Kriopreservasi oosit: Kriopreservasi oosit juga merupakan salah satu pilihan terapi yang tersedia, terutama bagi pasien yang belum menikah (termasuk pra-pubertas) yang tidak ingin menggunakan sperma donor, yang untuk sementara waktu tidak ingin menggunakan sperma suami, atau yang memiliki pertimbangan etis religius terkait pembekuan embrio. Sebelumnya, kriopreservasi oosit hanya diuji secara klinis di pusat-pusat perawatan yang memiliki pengalaman yang relevan dan dibagi menjadi kriopreservasi oosit yang belum matang dan kriopreservasi oosit yang matang. Pematangan oosit yang belum matang secara in vitro dapat digunakan pada pasien yang tidak cocok atau tidak bersedia menjalani stimulasi farmakologis hormonal, baik dengan tusukan yang dipandu dengan ultrasound setiap saat dalam siklus menstruasi untuk mendapatkan oosit yang belum matang atau dengan mencari oosit yang belum matang selama pembedahan jaringan ovarium yang tipis untuk dibekukan, dibiakkan, dan dimatangkan secara in vitro, lalu dibekukan untuk diawetkan. Teknik kriopreservasi oosit matang telah tersedia sejak Oktober 2012 karena tingkat keberhasilannya telah meningkat secara signifikan. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) percaya bahwa teknologi ini tidak lagi terbatas pada tahap uji klinis. Beberapa pusat penelitian reproduksi berbantu telah melaporkan bahwa tingkat keberhasilan kriopreservasi oosit matang sekarang sebanding dengan teknologi oosit segar, terutama pada wanita yang lebih muda. Kriopreservasi oosit matang memerlukan stimulasi farmakologis ovarium dan pengambilan sel telur yang dipandu dengan ultrasound, dan kini tersedia berbagai macam rejimen stimulasi ovarium. Stimulasi dapat dimulai kapan saja tergantung pada status folikel dan tidak lagi bergantung pada siklus menstruasi, yaitu pengambilan oosit tidak bergantung pada siklus, sehingga inisiasi stimulasi ovarium lebih awal dapat memperpendek penundaan pengobatan onkologis dibandingkan dengan rejimen stimulasi tradisional. Kriopreservasi oosit penting bagi wanita yang belum menikah yang tidak ingin menggunakan sperma donor.1 Sebuah meta-analisis menunjukkan angka kelahiran hidup sebesar 21% dengan menggunakan metode ini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya anomali kongenital pada bayi baru lahir yang diperoleh dengan menggunakan kriopreservasi oosit serupa dengan kehamilan alami atau kehamilan dengan oosit segar, tetapi kerusakan oosit yang disebabkan oleh suhu rendah dan efek toksik krioprotektan masih harus diteliti lebih lanjut. Selain itu, peraturan China saat ini tentang reproduksi berbantuan tidak menjelaskan penggunaan oosit wanita yang belum menikah untuk teknik reproduksi berbantuan, dan perbaikan lebih lanjut dari peraturan yang relevan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pembangunan sosial. 3. Pemindahan ovarium: Pemindahan ovarium dapat dipertimbangkan ketika pengobatan tumor melibatkan radioterapi panggul. Namun, karena penyebaran radioterapi dan berkurangnya suplai darah ke ovarium yang dipindahkan, fungsi ovarium yang dipindahkan mungkin tidak selalu terlindungi dengan baik, dan pasien harus menyadari bahwa pilihan pengobatan ini mungkin tidak selalu efektif. Selain itu, reposisi ovarium yang bergeser dapat terjadi, sehingga teknik ini harus dilakukan sedekat mungkin dengan dimulainya radioterapi. Fungsi endokrin ovarium harus diperiksa secara teratur setelah translokasi ovarium. 4. Penekanan ovarium: Saat ini, terdapat kekurangan bukti yang tervalidasi untuk mendukung kemanjuran dan nilai klinis yang tepat dari GnRH-a dan cara-cara penekanan ovarium lainnya dalam terapi pelestarian kesuburan. Masih terdapat banyak kontroversi mengenai apakah GnRH-a efektif dalam melindungi fungsi ovarium. Pasien harus didorong untuk secara aktif berpartisipasi dalam uji klinis yang berkaitan dengan penggunaan GnRH-a selama kemoterapi untuk lebih memperjelas nilai klinisnya. 5. Kriopreservasi dan transplantasi jaringan ovarium: Jaringan ovarium dikriopreservasi sebelum pengobatan pada wanita usia subur, dan kemudian ditransplantasikan ke pasien setelah pengobatan tumor selesai dan sebelum persiapan untuk melahirkan anak. Teknik ini tidak bergantung pada stimulasi ovarium atau pematangan seksual, dan oleh karena itu menjadi satu-satunya pilihan untuk pasien anak. Teknik ini masih dalam tahap uji klinis dan hanya dapat dilakukan di pusat-pusat penelitian yang memiliki pengalaman yang relevan, tunduk pada tinjauan komite etik, dan dengan tindak lanjut untuk kekambuhan tumor. Hingga saat ini, lebih dari 19 kelahiran hidup telah dilaporkan. Apakah jaringan ovarium yang ditransplantasikan akan menimbulkan kembali sel tumor tetap menjadi perhatian terbesar dan masalah yang paling ditakuti dengan teknik ini, terutama bergantung pada lokasi utama tumor, jenis patologi dan stadium patologis pembedahan, dan tidak ada kekambuhan tumor yang dilaporkan. Oleh karena itu, kriopreservasi jaringan ovarium manusia harus dilakukan di bawah pengawasan ketat terhadap indikasi penggunaannya. 6. Pengobatan tumor yang sensitif terhadap estrogen: Kekhawatiran terbesar pada keganasan ginekologi yang sensitif terhadap estrogen adalah apakah intervensi untuk mempertahankan kesuburan (misalnya, stimulasi ovarium dengan meningkatkan estrogen eksogen) dan/atau kehamilan berikutnya akan meningkatkan risiko kekambuhan tumor. Regimen stimulasi ovarium yang menggunakan penghambat aromatase (misalnya, letrozole) dapat mengurangi kekhawatiran ini, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa kehamilan yang diperoleh dengan rejimen ini tidak meningkatkan risiko kekambuhan tumor. 7. Pertimbangan lain: (1) Pembawa mutasi gen BRCA, terutama yang memiliki mutasi gen BRCA1, memiliki fungsi cadangan ovarium yang lebih rendah, merespons induksi ovulasi dengan buruk, dan lebih rentan terhadap infertilitas yang diinduksi oleh kemoterapi. Pasien tumor ganas ginekologi ini harus diberi prioritas tinggi saat berkonsultasi mengenai pertanyaan apakah kemoterapi menyebabkan infertilitas. (2) Untuk pasien dengan tumor herediter keluarga, penggunaan kriopreservasi oosit atau embrio mungkin lebih bermanfaat, karena biopsi embrio dapat mendeteksi mutasi gen yang sesuai, dan diagnosis genetik sebelum transplantasi juga dapat memberikan petunjuk dan bukti yang penting. (3) Kelompok ahli onkofertilitas (kesuburan) harus dibentuk, termasuk para ahli onkologi ginekologi, radioterapi, patologi, endokrinologi ginekologi dan kedokteran reproduksi, untuk bersama-sama merumuskan diagnosis dan rencana pengobatan, yang harus didasarkan pada lokasi anatomi tumor pasien, jenis patologis, stadium, status reproduksi, gaya hidup, risiko ketidaksuburan setelah pengobatan, dan kemungkinan kambuhnya tumor, dan lain-lain, dan harus diintegrasikan untuk merumuskan rencana pengobatan yang bersifat individual. Rencana pengobatan.