Diagnosis penyakit degeneratif tulang belakang servikal pernah disebut secara umum sebagai spondilosis servikal dan juga banyak digunakan oleh para klinisi. Namun, konsep spondilosis serviks bersifat ambigu dan sering menggabungkan beberapa gangguan tulang belakang serviks, seperti herniasi diskus serviks, prolaps diskus serviks, dan hipertrofi segmental vertebra. Dengan peningkatan teknik diagnostik dalam CT dan MRI, pemahaman tentang spondilosis serviks telah menjadi lebih maju dan perubahan patologis dan fitur klinis spondilosis serviks lebih dipahami secara mendalam. Dalam beberapa tahun terakhir, telah diakui bahwa herniasi diskus serviks dan stenosis tulang belakang serviks dengan gejala klinis adalah gangguan yang terpisah. Untuk lebih memudahkan pemahaman pembaca tentang spondilosis serviks, saya akan membahas beberapa pandangan saya tentang diagnosis dan pengobatan spondilosis serviks kestal multisegmental berdasarkan pengalaman klinis saya sendiri.
I. Konsep mielomeningokel multisegmental
Spondilosis serviks multi-segmen mengacu pada adanya lesi degeneratif tulang belakang serviks pada tiga atau lebih segmen yang berurutan atau terputus-putus, termasuk osteofit vertebra, hipertrofi ligamen dan kalsifikasi, degenerasi diskus dan herniasi, dan lain-lain, yang menekan medula dan saraf puncak dan menghasilkan gejala klinis yang sesuai. Jika perlu untuk mengklasifikasikan spondilosis serviks kremasterik dalam hal jumlah segmen, penulis percaya bahwa lebih tepat untuk membedakan antara segmen tunggal, segmen ganda (kontinu, lompat) dan multi-segmen (≥3 segmen) spondilosis serviks.
Hubungan antara spondilosis serviks kremaster multisegmental dan stenosis tulang belakang serviks
Pada Simposium Nasional ke-2 tentang Spondilosis Servikal, klasifikasi spondilosis servikal distandardisasi, dengan perkembangan stenosis tulang belakang servikal dan herniasi diskus servikal, yang sebelumnya telah dimasukkan dalam spondilosis servikal, diklasifikasikan sebagai penyakit yang terpisah. Menurut simposium, spondilosis serviks didefinisikan sebagai perubahan degeneratif pada jaringan diskus serviks dan patologi sekundernya yang melibatkan jaringan di sekitarnya (akar saraf, kremaster, arteri vertebralis, saraf simpatis, dll.), dengan manifestasi klinis yang sesuai dengan perubahan pencitraan.
Definisi ini memiliki empat komponen dasar.
(1) degenerasi diskus servikalis atau degenerasi sendi intervertebralis.
(2) Keterlibatan jaringan di sekitarnya.
(3) Adanya manifestasi klinis yang sesuai.
(4) perubahan pencitraan yang sesuai.
Dalam praktik klinis, spondilosis serviks dan stenosis serviks degeneratif sering dikacaukan satu sama lain dalam hal nama diagnostik. Stenosis tulang belakang servikal dalam arti sempit, yang dikenal sebagai stenosis tulang belakang primer, disebabkan oleh faktor bawaan dan perkembangan. Stenosis tulang belakang servikal dalam arti yang lebih luas mencakup semua perubahan patologis yang menyebabkan pengurangan diameter kanal tulang belakang, termasuk spondilosis servikal, yaitu stenosis servikal yang didapat, dan memiliki jenis patologis yang berbeda, termasuk stenosis servikal degeneratif, kelainan metabolik, faktor yang disebabkan oleh medis dan trauma. Stenosis tulang belakang serviks degeneratif adalah penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang serviks sekunder yang didapat dan terutama disebabkan oleh stenosis tulang belakang serviks sekunder berdasarkan degenerasi tulang belakang serviks, hiperplasia tubuh vertebra serviks posterior, hipertrofi sendi sinovial serviks posterior, hipertrofi kapsul sendi, hiperplasia dan hipertrofi ligamen longitudinal posterior dan ligamentum flavum. Dalam klasifikasi diagnostik penyakit degeneratif serviks, bagian utama dari apa yang dulunya spondilosis serviks dinamai stenosis tulang belakang serviks degeneratif, yaitu pembesaran degeneratif jaringan yang berhubungan dengan tulang belakang serviks yang menyebabkan penyempitan kanal tulang belakang atau kanal akar saraf, dengan gejala kompresi saraf, yang lebih jelas dari sebelumnya dan mengatasi konsep umum spondilosis serviks. Namun demikian, klasifikasi diagnostik ini belum diterima oleh mayoritas ahli sebagai konsensus dalam profesi dan perlu diadakan diskusi yang luas untuk mencapai konsensus.
III. Bagaimana menentukan apakah itu adalah mielopati krista multisegmental spondilosis serviks
Dalam hal definisi spondilosis serviks, diagnosis spondilosis serviks harus mencakup dua aspek: adanya kompresi neurologis kremaster pada sisi pencitraan dan adanya manifestasi klinis yang sesuai. Tiga poin berikut ini harus diperhatikan.
(1) adanya tanda dan gejala klinis kompresi medula servikal.
(2) Studi pencitraan, terutama MRI, harus konsisten dengan gambaran klinis.
(3) Penyakit sklerosis kremastero-lateral, tumor intradural dan neuritis perifer harus disingkirkan, terutama sklerosis kremastero-lateral, yang memiliki etiologi, patogenesis, perjalanan dan prognosis yang sama sekali berbeda dari CSM. Hal ini jelas menunjukkan bahwa adanya kompresi pencitraan saja, tanpa menyebabkan gejala klinis yang sesuai bukanlah diagnostik spondilosis servikal.
Prinsip-prinsip diagnostik berikut ini harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis spondilosis servikal.
(1) Manifestasi klinis (yaitu, gejala dan tanda) dari spondilosis servikal.
(2) Pencitraan menunjukkan perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis servikal atau sendi intervertebralis.
(3) Tanda-tanda pencitraan dapat menjelaskan presentasi klinis.
Sebaliknya, sangat umum untuk pencitraan beberapa segmen diskus hernia pada orang tua menyebabkan kompresi kantung dural, dan apakah hal ini menyebabkan gejala klinis sulit untuk ditentukan dengan teknologi saat ini. Segmen dengan kompresi dengan sinyal kremaster abnormal sering kali merupakan segmen yang bertanggung jawab, tetapi dapatkah ketiadaan perubahan sinyal kremaster dikesampingkan? Jawabannya adalah tidak. Apakah fakta bahwa degenerasi serviks ringan dan kompresi medula crestal tidak terbukti pada pencitraan berarti bahwa tidak ada gejala neurologis yang tampak?
Sekali lagi, ini tidak pasti; apakah adanya kompresi selalu menghasilkan gejala klinis? Faktanya adalah bahwa tidak semua diskus hernia bertulang dan degeneratif secara klinis menunjukkan gejala. Ada kemungkinan bahwa pencitraan mungkin berdampak pada struktur lokal tulang belakang leher, tetapi ini tidak mutlak. Pada sebagian pasien, pencitraannya sangat parah, tetapi presentasi klinisnya ringan; pada pasien lainnya, degenerasi servikal tidak terlalu parah, tetapi gejalanya muncul lebih awal dan lebih parah. Salah satu alasan utama untuk hal ini adalah, bahwa ukuran aktual kanal tulang belakang servikal adalah salah satu faktor utama dalam menentukan timbulnya atau tidak adanya gejala neurologis. Adanya kesulitan-kesulitan inilah yang menyebabkan kebingungan dalam diagnosis klinis dan meluasnya cakupan pembedahan.
IV. Konsep dekompresi profilaksis tidak diinginkan untuk menghindari perluasan cakupan pembedahan
Tingkat dekompresi tidak boleh ditentukan semata-mata oleh pencitraan, tetapi oleh presentasi klinis, yaitu penghilangan faktor penyebab tekanan yang menyebabkan gejala klinis. Dalam kasus degenerasi multi-segmen, prinsip ‘dekompresi di mana ada kompresi’ tidak boleh diterapkan, karena tidak semua diskus yang bertulang dan berdegenerasi secara klinis bergejala. Dalam beberapa tahun terakhir, baik dalam literatur spesialis maupun dalam praktik klinis, telah menjadi hal yang umum untuk melihat kasus-kasus di mana tidak ada kompresi yang signifikan pada MRI, tetapi hanya degenerasi diskus, dan dekompresi profilaksis jelas tidak tepat. Degenerasi serviks adalah siklus “stabilitas- ketidakstabilan- stabilitas kembali”. Pada sebagian individu, perubahan patologis bisa tetap stagnan atau bahkan berakhir pada tahap perkembangan tertentu untuk waktu yang lama, dan bahkan gejala klinis ringan pun bisa sembuh sendiri dan tetap stabil untuk waktu yang lama. Dekompresi segmen yang tidak bertanggung jawab yang mengalami degeneratif pada pencitraan tetapi belum bergejala, atau bahkan dekompresi dan fusi diskus yang normal, tidak hanya menghilangkan kesempatan pasien untuk penyembuhan diri sendiri, tetapi juga menghadapkannya pada potensi risiko komplikasi bedah. Dengan memperluas ruang lingkup dekompresi secara membabi buta, gaya geser seluruh gerakan tulang belakang leher terkonsentrasi pada beberapa cakram di segmen yang berdekatan yang sudah berubah secara patologis dengan degenerasi dan ketidakstabilan, dan tidak dapat disangkal bahwa tekanan pasca operasi pada segmen yang berdekatan meningkat, mempercepat proses degeneratifnya. Semakin panjang segmen yang menyatu, semakin rendah tingkat fusi implan. Kemungkinan non-fusi implan meningkat dengan reseksi subtotal subtotal anterior multi-segmental. Oleh karena itu, segmen yang bertanggung jawab harus diidentifikasi secara jelas dan didekompresi secara tepat sebelum pembedahan untuk menghindari perluasan cakupan pembedahan.
V. Pilihan pendekatan bedah harus bersifat individual
Mengingat keuntungan dan kekurangan dari pendekatan anterior dan posterior, dan kondisi pasien yang sangat bervariasi, pilihan pendekatan harus bersifat individual. Keuntungan dari pendekatan anterolateral termasuk dekompresi langsung, hasil jangka panjang yang lebih baik, pemulihan kelengkungan fisiologis dan tinggi intervertebral, dan pengurangan nyeri aksial. Kekurangannya termasuk risiko yang relatif tinggi dan tingginya tingkat non-union setelah diseksi vertebra subtotal multi-segmen. Pendekatan posterior relatif berisiko rendah dan memiliki tingkat non-fusi yang rendah. Namun demikian, kelemahan utama prosedur ini adalah dekompresi tidak langsung dan hasil jangka panjangnya yang buruk; dan tingginya jumlah komplikasi (misalnya, nyeri aksial, deformitas retrobulbar, radikulopati C5).
Ketika memilih pembedahan anterior, komplikasi terkait pembedahan dan kemungkinan operasi ulang juga harus dipertimbangkan, karena ini adalah kasus multi-segmen, dan dekompresi dan fusi di beberapa segmen meningkatkan kesulitan pembedahan dan risiko non-fusi, yang mengarah pada pembentukan pseudarthrosis, kerusakan atau perpindahan bawaan, kehilangan mobilitas dan degenerasi segmen yang berdekatan. Komplikasi telah menyebabkan munculnya sejumlah prosedur yang lebih baik. Munculnya prosedur ini telah mengurangi komplikasi yang terkait dengan prosedur ini, tetapi masih ada kekurangannya. Dianjurkan untuk menggunakan pendekatan individual untuk setiap kasus.
VI. Kombinasi dekompresi anterior dan posterior tidak diperlukan pada sebagian besar kasus
Kombinasi dekompresi anterior dan posterior tentu saja membawa potensi risiko peningkatan komplikasi bedah. Pembedahan posterior diindikasikan untuk lesi lebih dari empat segmen, stenosis tulang belakang yang parah, atau di mana terdapat kompresi posterior yang jelas seperti osifikasi ligamentum flavum. Prosedur pembesaran kanal posterior efektif dalam memperbesar volume kanal tulang belakang dan meredakan kompresi posterior kremaster secara langsung, sementara secara tidak langsung meredakan kompresi anterior kremaster karena perpindahan posterior kremaster. Namun, pada pasien dengan kompresi anterior medula crestal yang parah, perpindahan posterior terbatas dari medula crestal selama operasi posterior tidak efektif dalam meredakan kompresi anterior medula crestal, dan diperlukan kombinasi dekompresi anterior.
Untuk “spondilosis serviks berisiko tinggi”, pembedahan anterior saja sangat berisiko dan dapat dengan mudah merusak medula crestal, sehingga pembedahan posterior biasanya dilakukan terlebih dahulu untuk memindahkan medula crestal ke belakang, menambah ruang di depan medula crestal, mengurangi tekanan di kanal tulang belakang, mengurangi stasis pleksus vena, dan membantu meningkatkan aliran darah ke medula crestal. Secara teoritis, kemungkinan cedera crural berkurang pada titik ini.
Pada pasien dengan spondilolistesis servikal, fiksasi internal pada satu sisi sudah cukup untuk fusi tanpa perlu fiksasi anterior dan posterior secara simultan, kecuali pada kasus gabungan dekompresi ekstensif anterior dan posterior dan pada kasus-kasus yang terisolasi. Jika fusi tulang yang solid telah diperoleh dengan bedah anterior, dekompresi posterior kedua tidak memerlukan fiksasi internal. Penyalahgunaan fiksasi internal tidak hanya meningkatkan beban keuangan pada pasien, tetapi juga meningkatkan insiden degenerasi segmen yang berdekatan.
Ada banyak metode bedah anterior, dan metode ini harus dibuat sederhana daripada rumit
Penyebab pasti degenerasi segmen yang berdekatan tidak diketahui, tetapi mungkin terkait dengan fiksasi internal yang kuat, terlalu banyak segmen yang diperbaiki dan faktor lainnya. Semakin panjang segmen yang menyatu, semakin rendah tingkat fusi cangkok tulang. Pada spondilolistesis serviks multisegmental dengan reseksi subtotal anterior dari beberapa segmen, ada kemungkinan peningkatan kemungkinan non-fusi cangkok tulang. Penggunaan satu laminektomi subtotal dengan satu atau dua dekompresi interbody, bila memungkinkan, mengurangi insiden nonunion dan meningkatkan stabilitas pasca operasi dibandingkan dengan beberapa laminektomi subtotal. Diagnosis yang akurat, kesenjangan tanggung jawab yang jelas, pilihan prosedur yang sederhana tetapi tidak rumit dan desain area fusi yang masuk akal diperlukan untuk meningkatkan hasil spondilolistesis serviks multisegmental, mengurangi komplikasi dan meningkatkan keamanan.
VIII. Masalah dan prospek
Konflik klinis spondilosis serviks dan stenosis tulang belakang serviks degeneratif dengan satu sama lain dalam hal nama diagnostik juga sering terjadi. Prevalensi degenerasi serviks multisegmental dalam pencitraan pada lansia dan perbedaan antara pencitraan dan gejala menyebabkan kesulitan dalam menentukan jumlah segmen yang bertanggung jawab, yang selanjutnya menyebabkan kebingungan dalam diagnosis klinis, perluasan ruang lingkup pembedahan, dan diversifikasi pendekatan bedah. Penentuan segmen operasi harus bergantung pada analisis komprehensif dari aspek klinis, pencitraan dan elektrofisiologis.
Konsep dekompresi profilaksis berdasarkan pencitraan saja tidak dianjurkan. Pilihan pendekatan bedah untuk kremasteropati, khususnya pendekatan anterior-posterior, telah menjadi bahan perdebatan. Pilihan pendekatan bedah tergantung pada sejumlah faktor seperti kompresor, jumlah segmen yang terlibat, urutan sagital tulang belakang leher, kondisi pasien sendiri dan kemahiran dan preferensi ahli bedah untuk setiap teknik bedah juga merupakan faktor penting dalam strategi bedah. Terdapat kekurangan bukti berkualitas tinggi untuk memandu pilihan pendekatan bedah. Namun demikian, banyak penelitian telah mengonfirmasi bahwa hasil klinis yang baik sering kali dapat dicapai dengan pembedahan anterior atau posterior saja, dan bahwa gabungan dekompresi posterior-anterior membawa risiko potensial peningkatan komplikasi bedah, yang tidak diperlukan dalam kebanyakan kasus, sehingga pilihan pendekatan bedah harus bersifat individual. Sangat penting untuk mengklarifikasi konsep spondilosis serviks kremaster multisegmental, menstandardisasi perawatan bedah dan membentuk konsensus. Namun, kelemahan utama dari desain penelitian saat ini adalah kurangnya pengacakan dan fakta bahwa pemilihan kasus dipengaruhi oleh faktor manusia, yang dapat dengan mudah menghasilkan hasil yang bias dan mengurangi kredibilitas.