Definisi
“Stroke usus”, juga dikenal sebagai kecelakaan pembuluh darah usus, disebabkan oleh gangguan pembuluh darah di usus, yang mengakibatkan kerusakan iskemik akut dan kronis pada saluran usus yang sesuai, yang dapat menyebabkan memar, edema, atau ulserasi pada dinding usus. Pada kasus yang parah, dapat menyebabkan perforasi usus, nekrosis usus, peritonitis sekunder dan syok infeksi. Insiden penyakit ini meningkat pada populasi paruh baya dan lanjut usia dalam beberapa tahun terakhir, dan perlu diwaspadai dan lebih diperhatikan jika dikombinasikan dengan penyakit kardiovaskular dan diabetes.
Tipologi
Saat ini, penyakit ini diklasifikasikan ke dalam stroke iskemik arteri dan stroke stasis vena sesuai dengan penyebab penyakitnya.
Diagnosis
Diagnosis penyakit ini bergantung pada pencitraan selain gejala dan tanda.
Pengobatan
Stroke usus arteri diklasifikasikan sebagai akut dan kronis.
1. Oklusi arteri mesenterika superior akut
Pengobatan meliputi pembedahan dan terapi trombolitik dan antikoagulan. Pembedahan dapat memperjelas diagnosis, mengembalikan patensi arteri mesenterika superior, dan menentukan kelangsungan hidup usus halus. Pembedahan dini dapat mencegah dan mengurangi nekrosis usus halus. Terapi trombolitik dan antikoagulan tidak hanya diterapkan pada pasien lansia dalam kondisi kritis, tetapi juga diterapkan pada proses perioperatif untuk mempromosikan pembubaran trombus kecil dan mencegah perluasan trombus, yang dapat membantu pemulihan usus iskemik.
(1) Perawatan non-bedah secara aktif mengobati penyakit primer dan mengamati adanya nekrosis usus.
(2) Antikoagulasi dan terapi trombolitik: Saat ini, agen trombolitik yang umum digunakan termasuk urokinase, streptokinase, t-PA, dll. Di antara mereka, t-PA dapat secara khusus mengikat trombus dan melarutkan fibrin menjadi monomer, dengan efek trombolitik yang baik dan insiden komplikasi perdarahan yang rendah. Antikoagulan yang umum digunakan termasuk heparin dan heparin molekul rendah. Rute penggunaan trombolisis dan antikoagulan adalah pemberian intravena sistemik dan pemberian kateter langsung. Kemanjuran klinis pemberian kateter melalui arteri mesenterika superior secara signifikan lebih tinggi daripada pemberian vena perifer. Selain agen trombolitik dan antikoagulan, aplikasi vasodilator juga penting. Obat vasodilator yang umum digunakan termasuk poppersine, yang dapat melebarkan pembuluh darah, meningkatkan sirkulasi darah, lateralisasi pembentukan pembuluh darah kolateral, dan membantu pemulihan usus iskemik sebelum dan sesudah kateterisasi arteri transseptal. Modalitas yang berbeda seperti embolisasi mekanis, pelebaran balon, dan implantasi stent dapat dilakukan dalam kombinasi untuk mengatasi stenosis atau oklusi pembuluh darah.
(3) Perawatan bedah ① emboli terletak di satu cabang, melibatkan nekrosis usus lokal, reseksi usus dan anastomosis usus kecil dilakukan. Jika emboli terletak di batang utama arteri mesenterika superior dan semua usus halus dan hemikolektomi kanan mengalami nekrosis, maka usus halus total dan hemikolektomi kanan akan dilakukan, dan dukungan nutrisi parenteral pasca operasi akan diberikan. Jika emboli terletak di batang utama arteri mesenterika superior dan saluran usus tidak nekrotik, emboli akan diangkat dengan veinotomi atau pengambilan balon. Jika tidak ada darah atau aliran darah yang kurang dari arteri mesenterika superior superior setelah embolisasi, maka vena safena autologus atau pembuluh darah buatan harus dilakukan untuk memotong dan anastomosis antara aorta abdominalis atau arteri skeletal umum dan arteri mesenterika superior. Ketika vaskularisasi usus intraoperatif tidak dapat ditentukan, metode stoma usus kecil dan diseksi sekunder dapat menghindari reseksi reseksi yang tidak perlu dan mencegah terjadinya sindrom usus pendek; pada saat yang sama, secara efektif mencegah fistula anastomotik dan stenosis anastomosis.
2. Oklusi vaskular mesenterika kronis
(1) Terapi non-bedah dengan jumlah kecil dan banyak makanan, vitamin C oral, E dan obat vasodilator, dan dekstran statis.
(2) Terapi intervensi invasif minimal Setelah tindakan arteriografi, implantasi stent intra-arteri dapat dilakukan untuk memperbaiki oklusi vaskular.
(3) Terapi bedah (1) Debridemen endotel trombus. (2) Operasi bypass vena autologus melintasi segmen stenotik. (iii) Segmen stenosis arteri mesenterika superior diangkat, dan kemudian arteri ini ditanamkan kembali ke dalam aorta. (iv) Stenosis arteri abdominalis dan operasi bypass vena autologus antara aorta abdominalis dan arteri limpa; atau anastomosis ujung ke ujung arteri limpa dan aorta abdominalis. Stenosis pada outlet arteri mesenterika superior, operasi bypass vena autologus antara arteri kolon tengah di bawah bukaan dan aorta abdominalis di bawah level arteri renalis.
Stroke usus vena
1. Perawatan bedah
Pengobatan trombosis vena mesenterika mencakup antikoagulasi dan antikoagulasi yang dikombinasikan dengan perawatan bedah. Pada pasien dengan iskemia mesenterika akut atau subakut, terapi heparin harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan. Tidak semua pasien dengan trombosis vena mesenterika superior memerlukan eksplorasi bedah; saat ini, untuk pasien yang belum mengembangkan peritonitis, penempatan tabung trombolitik dalam kondisi invasif minimal lebih disukai. Obat trombolitik termasuk streptokinase, urokinase, dan rt-PA, dan pilihan pengobatan termasuk trombolisis melalui kanulasi SMA, kanulasi vena portal tusukan hepatik perkutan, dan trombolisis rute TIPS. Aspirasi kateter intraluminal, embolisasi, pelebaran balon dan implantasi stent dapat dilakukan. Aspirasi transkateter, penghalusan trombus, dan trombolisis lokal adalah metode yang aman dan efektif untuk pengobatan trombosis PV-SMV simtomatik. Kemanjurannya lebih baik untuk pasien dengan penyakit awal dan tanpa peritonitis yang pasti.
Namun, pembedahan segera diperlukan untuk pasien dengan tanda-tanda pasti peritonitis, nekrosis usus transmural, dan tusukan perut yang menunjukkan cairan berdarah. Intraoperatif, jika diagnosis trombosis vena mesenterika ditegakkan, antikoagulasi harus dimulai. Karena kurangnya batas yang jelas antara pembuluh darah iskemik dan pembuluh darah usus normal, penekanan pada mendapatkan segmen usus normal untuk reseksi usus dapat mengakibatkan pengangkatan terlalu banyak pembuluh darah usus yang layak, yang menyebabkan sindrom usus pendek. Oleh karena itu, kita harus lebih berhati-hati dalam melakukan reseksi usus untuk penyakit ini, dengan prinsip mempertahankan saluran usus yang layak sebanyak mungkin.
Untuk menghindari pengangkatan terlalu banyak usus yang berpotensi untuk hidup, filosofi bedah pengendalian kerusakan adalah yang terbaik: pengangkatan darurat usus nekrotik, tidak ada upaya untuk mengembalikan kontinuitas usus, membuka rongga perut, dan eksplorasi reoperasi yang terencana. Tahap 1: reseksi cepat usus kecil nekrotik, pengangkatan bolus intraoperatif paralel, pengawetan usus yang dicurigai masih hidup, stoma di kedua ujung usus dengan menggunakan stoma sebagai jendela untuk mengamati kelangsungan hidup usus dapat menyelamatkan beberapa pasien dengan kondisi yang buruk dari eksplorasi sekunder dan laparotomi jika perlu. Tahap 2: Resusitasi ICU, observasi viabilitas selang usus, dan kelanjutan terapi antikoagulasi untuk mencegah kekambuhan trombosis. Amati suplai darah usus melalui stoma dan rongga perut yang terbuka, dan aktifkan perawatan rehabilitasi usus. Tahap 3: Pemulihan definitif kontinuitas usus dan pengurangan stoma usus dengan anastomosis usus.
2. Perawatan obat
Jika tidak ada nekrosis usus, trombosis vena mesenterika dapat diobati dengan obat-obatan alih-alih operasi. Namun, tidak ada indikator yang dapat secara akurat menunjukkan risiko nekrosis usus pada pasien. Pada pasien tanpa peritonitis atau perforasi, terapi antibiotik intravena tidak diperlukan. Namun, pemberian antikoagulasi heparin segera di awal perjalanan penyakit dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dan mengurangi tingkat kekambuhan, bahkan ketika diterapkan selama operasi. Terapi heparin sistemik dapat dimulai dengan memberikan heparin 5000 U secara intravena, diikuti dengan infus kontinu untuk mempertahankan waktu tromboplastin parsial teraktivasi lebih dari dua kali lipat normal. Antikoagulasi dapat diberikan bahkan dengan adanya perdarahan gastrointestinal jika risiko nekrosis usus lebih besar daripada risiko perdarahan gastrointestinal.
3. Perawatan lainnya
Perawatan suportif lainnya termasuk dekompresi gastrointestinal, resusitasi cairan, dan puasa. Antikoagulan oral dapat diberikan setelah jelas bahwa tidak ada iskemia lebih lanjut di saluran usus. Meskipun varises esofagus dan perdarahan dapat terjadi, manfaat terapi antikoagulasi jangka panjang masih lebih besar daripada risiko perdarahan. Pada pasien tanpa trombosis baru, antikoagulasi harus dipertahankan untuk jangka waktu 6 bulan sampai 1 tahun.