Sindrom nefrotik adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh berbagai penyakit glomerulus. Hal ini didefinisikan sebagai: proteinuria masif 33,5 g/d; hipoalbuminemia, dengan albumin plasma <30 g/L; sering kali disertai berbagai tingkat edema dan hiperlipidemia, dengan proteinuria masif dan hipoalbuminemia yang diperlukan untuk diagnosis.
Jenis patologis utama sindrom nefrotik primer pada orang dewasa secara berurutan adalah nefropati membranosa (MN), glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS), dan sindrom nefrotik mikrodegeneratif (MCD), yang penyebab pastinya tidak diketahui. Diagnosis sindrom nefrotik primer hanya dapat ditegakkan setelah faktor sekunder (termasuk faktor genetik) disingkirkan dengan cermat.
I. Sindrom nefrotik mikrodegeneratif
Presentasi klinis khas MCD adalah sindrom nefrotik dengan hematuria mikroskopis hanya pada sekitar 15% kasus, biasanya tanpa hipertensi dan hiperalgesia yang menetap, dan perkembangan menjadi penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) jarang terjadi. Terapi adrenokortikosteroid adalah pengobatan pilihan karena secara signifikan meningkatkan proporsi pasien yang mencapai remisi lengkap lebih awal. Prednison dengan dosis 1 mg/kg/d (maksimum 80 mg/d) mencapai remisi total pada sekitar 76% pasien pada 8 minggu pengobatan dan dapat diobservasi hingga 16 minggu. Dosis adrenokortikosteroid harus disesuaikan selama pengobatan dan kemudian dikurangi 10% dari dosis awal setiap 2-4 minggu, dan lebih lambat lagi pada 15 mg/d atau kurang untuk mengurangi kekambuhan.
Untuk pasien yang bergantung pada adrenokortikosteroid atau mengalami kekambuhan berulang, kombinasi prednison 1 mg/kg/d dan siklofosfamid 2 mg/kg/d selama 12 hingga 16 minggu dapat diindikasikan. Jika pengobatan ini tidak dapat mempertahankan remisi jangka panjang, atau pada pasien dengan kontraindikasi penggunaan glukokortikoid dan resistensi glukokortikoid, pengobatan dengan siklosporin dapat diindikasikan. Dosis awal adalah 3,5-4 mg / kg / hari, dititrasi ke konsentrasi palung 100-200 ng / ml. Setelah 4-6 bulan, jika terjadi remisi parsial atau lengkap, dosis dikurangi secara perlahan sebesar 0,5 mg / kg / hari setiap 1-2 bulan selama setidaknya 1 tahun, dan dapat dipertahankan pada dosis rendah (1-1,5 mg / kg / hari) untuk waktu yang lama.
Kombinasi glukokortikoid dosis rendah (prednison 0,5 mg/kg/d atau kurang) dapat meningkatkan laju remisi. Jika tidak efektif, siklosporin harus dihentikan dan tacrolimus (FK506), morte-macrolimus (MMF) dan azathioprine harus dipertimbangkan dalam urutan tersebut setelah biopsi ginjal berulang untuk memverifikasi diagnosis.
Untuk mengurangi tingkat ketergantungan pada hormon adrenokortikotropik pada pasien yang bergantung pada hormon dan pada pasien yang resisten terhadap siklosporin, FK506 dapat dicoba dengan dosis awal 0,05-0,1 mg / kg / hari, dititrasi dengan konsentrasi palung 5-10 ng / ml, dengan pengurangan dosis lambat dimulai setelah 4-6 bulan jika remisi parsial atau lengkap terjadi. Pengalaman dengan penggunaan klinisnya masih perlu diakumulasikan.
MMF atau azatioprin dapat dicoba pada pasien yang gagal merespons pengobatan ini.
II. Glomerulosklerosis segmental fokal
FSGS adalah sekelompok penyakit glomerulus dengan distribusi segmental fokal glomerulosklerosis sebagai perubahan patologis dasar. Etiologi meliputi tipe primer, sekunder dan herediter, dan subtipe patologisnya adalah: kolaps, asinar, sitosolik, hilar dan non-spesifik.
Pada FSGS, 100% pasien memiliki berbagai tingkat proteinuria, lebih dari 60% memiliki sindrom nefrotik, sekitar 50% memiliki berbagai tingkat hematuria dan 1/3 diawali dengan hipertensi, insufisiensi ginjal dan sering kali menunjukkan gangguan fungsi tubulus ginjal. Pada sindrom nefrotik persisten, jika tidak diobati, lebih dari 50% pasien akan mengalami ESRD dalam waktu 5 sampai 10 tahun.
Karena rendahnya tingkat remisi total pada pasien yang diobati dengan adrenokortikosteroid saja dan efek samping glukokortikoid yang signifikan terkait dengan penggunaan dosis tinggi (prednison 1 mg / kg / hari) dalam waktu lama, maka pilihan pengobatan yang lebih disukai adalah glukokortikoid dosis tinggi (prednison 1 mg / kg / hari) yang dikombinasikan dengan siklofosfamid atau glukokortikoid dosis rendah (prednison <0,5 mg / kg / hari) yang dikombinasikan dengan siklosporin A.
Tacrolimus (0,05-0,1 mg/kg/d, konsentrasi 5-10 ng/ml) mungkin efektif pada pasien yang mengalami kegagalan terapi siklosporin A.
Untuk pasien yang bergantung pada glukokortikoid dengan kekambuhan berulang, siklofosfamid, siklosporin, azatioprin, dan morte-makrolimus (1-2 g/d selama 3-6 bulan) mungkin bermanfaat dalam memperpanjang durasi remisi pemeliharaan.
Pasien yang gagal merespons pengobatan ini dapat ditawari uji coba rituximab atau pertukaran plasma.
III. Nefropati membranosa
Mayoritas pasien dengan nefropati membran hadir dengan sindrom nefrotik, sisanya dengan proteinuria dalam kisaran non-nefrotik. 50% pasien mungkin mengalami hematuria mikroskopis dan, jarang, hematuria tubular eritrosit atau sarkoid. Sebagian besar pasien memiliki tekanan darah normal. Sebagian besar pasien mulai dengan fungsi ginjal normal dan biasanya memiliki perkembangan insufisiensi ginjal yang lambat.
Perjalanan alamiah nefropati membranosa sangat bervariasi, dengan beberapa pasien mengalami remisi spontan dan yang lainnya berkembang menjadi ESRD. pasien dengan kreatinin darah normal dan proteinuria persisten kurang dari 4 g/d dianggap berisiko rendah; pasien dengan kreatinin darah normal atau hampir normal dan protein urin 4-8 g/d dianggap berisiko menengah; pasien dengan kreatinin dan protein urin yang tidak normal atau memburuk secara terus menerus >8 g/d dianggap berisiko tinggi. Untuk pasien berisiko menengah dan rendah, terapi non-imunosupresif saja yang dapat dipertimbangkan.
Pada pasien berisiko tinggi, diperlukan terapi imunosupresif yang agresif. Pengobatan dengan glukokortikoid saja tidak efektif dalam meningkatkan tingkat remisi total dan juga tidak meningkatkan kelangsungan hidup ginjal jangka panjang. Kombinasi glukokortikoid dan agen pengalkilasi lebih disukai untuk terapi imunosupresif; bila ada kekhawatiran tentang glukokortikoid yang memadai atau kontraindikasi terhadap glukokortikoid, siklosporin atau siklosporin yang dikombinasikan dengan glukokortikoid dosis rendah dapat digunakan dengan kemanjuran yang sebanding; pemeliharaan jangka panjang dengan dosis rendah (1-1,5 mg/kg・d) setelah penghentian siklosporin secara perlahan-lahan dapat mencegah kekambuhan.
FK506 juga efektif dalam meredakan proteinuria dan melindungi fungsi ginjal, tetapi rejimen pengobatannya masih harus ditentukan setelah pengalaman diperoleh. Mycophenolate mungkin memiliki beberapa efek jangka pendek dalam mengurangi protein urin, tetapi dengan tidak adanya bukti efektivitas lebih lanjut, ini hanya boleh dipertimbangkan jika perawatan di atas tidak efektif. Azatioprin tidak meningkatkan remisi proteinuria secara keseluruhan atau kelangsungan hidup ginjal jangka panjang pada pasien dengan IMN dan tidak direkomendasikan sebagai agen pengobatan imunosupresif rutin untuk nefropati membranosa.