Hipertensi sekunder didefinisikan sebagai hipertensi yang penyebabnya dapat diidentifikasi dan merupakan salah satu manifestasi klinis suatu penyakit, yang sebagian besar dapat disembuhkan secara klinis. Hipertensi sekunder dengan ciri-ciri yang khas lebih mudah dikenali dan lebih kecil kemungkinannya untuk terlewatkan, sedangkan hipertensi sekunder yang tidak khas sering kali salah didiagnosis sebagai hipertensi primer.
I. Epidemiologi hipertensi sekunder
Saat ini, prevalensi hipertensi di Cina sekitar 18,8%, dan jumlah pasien secara nasional sekitar 160 juta. Dalam menghadapi populasi yang begitu besar, hampir tidak mungkin untuk melakukan skrining rinci untuk hipertensi sekunder pada setiap pasien hipertensi, dan oleh karena itu proporsi hipertensi sekunder pada seluruh populasi hipertensi tidak dapat dihitung secara akurat.
II. Diagnosis banding hipertensi sekunder
Karena hipertensi sekunder bersifat multidisiplin dan multidisiplin, manifestasi klinisnya sangat kompleks dan beragam, yang mengharuskan dokter spesialis hipertensi untuk memiliki keahlian di bidang kardiologi, urologi, endokrinologi, bedah kranio-serebral, bedah toraks, bedah abdomen, psikiatri, obstetri dan ginekologi, serta penyakit lain yang berkaitan dengan hipertensi sekunder. Selain itu, hipertensi yang disebabkan secara medis (misalnya alkohol, minuman keras, kontrasepsi, estrogen) dan hipertensi akibat kerja juga harus mendapat prioritas tinggi.
(i) Gangguan adrenal
1. Aldosteronisme primer
Pada kasus-kasus yang khas, terjadi peningkatan tekanan darah yang terus-menerus, hipokalemia, dan peningkatan nokturia. Ada dua titik tertinggi dan dua titik terendah. Pasien dengan proaldosteron yang bergantung pada glukokortikoid memiliki tubuh yang pendek dan tidak berkembang secara normal. Pasien dengan proaldosteronisme dini atau kasus atipikal mungkin tidak memiliki presentasi klinis yang khas.
Aldosteronisme primer mencapai 10-20% pada hipertensi dan dapat mencapai 9,5% pada pasien hipertensi normokalemik. Rasio aktivitas aldosteron/renin plasma saat ini digunakan sebagai metode skrining awal. Pencitraan dapat digunakan untuk melokalisasi diagnosis. Pengambilan sampel darah vena adrenal adalah salah satu metode yang paling penting untuk penatalaksanaan dan diagnosis aldosteronisme primer dan dianggap sebagai standar emas untuk menentukan penyebab aldosteronisme primer, tetapi belum banyak dilakukan di Cina karena sulitnya melakukannya.
2. Pheochromocytoma
Pheochromocytoma memiliki presentasi klinis yang kompleks, beragam, bervariasi, dan tiba-tiba, sehingga menyulitkan diagnosis, tetapi pheochromocytoma sekitar 90% jinak dan dapat disembuhkan setelah didiagnosis, sehingga diagnosis banding klinis sangat penting, jika tidak, komplikasi serius atau krisis pheochromocytoma dapat menyebabkan kematian.
Beberapa pasien mungkin datang dengan keluhan tekanan darah tinggi, yang berkelanjutan, atau dapat meningkat lebih lanjut secara paroksismal, atau mungkin datang dengan peningkatan tekanan darah paroksismal yang normal tanpa adanya serangan. Biasanya, tekanan darah tinggi dapat disertai dengan jantung berdebar, berkeringat, pusing dan sakit kepala. Tes kualitatif dan lokalisasi berikut ini harus dilakukan dengan adanya fitur pheochromocytoma
Katekolamin urin 24 jam, asam almond pahit 3-metoksi-4 hidroksi dan katekolamin plasma meningkat secara signifikan. Penurunan tekanan darah >35/25 mmHg setelah 2 menit injeksi phentolamine selama lebih dari 5 menit pada pasien dengan pheochromocytoma dianggap sebagai tes phentolamine positif. Pencitraan dapat menentukan jumlah dan lokasi tumor. Pencitraan 131-meso-iodobenzilguanidin lebih spesifik, sensitif dan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada USG dan CT scan, dan juga merupakan terapi untuk pheochromocytomas ganas.
3. Sindrom Cushing
Pasien memiliki bentuk tubuh tertentu seperti wajah bulan purnama, punggung kerbau, dan obesitas sentripetal. Ritme kortisol plasma tidak ada dan pencitraan adrenal dapat menunjukkan pembesaran kelenjar adrenal atau perubahan yang menyerupai tumor.
Kortisol darah tidak ditekan pada tes penekanan deksametason 1mg atau tes penekanan deksametason dosis rendah, tetapi ditekan pada tes penekanan deksametason dosis tinggi; pencitraan dapat menunjukkan tumor atau hiperplasia pada kelenjar adrenal atau tumor pada kelenjar hipofisis.
(ii) Hipertensi sekunder akibat gangguan ginjal
1. Hipertensi ginjal substansial
Ini adalah hipertensi sekunder yang paling umum dan sulit diberantas, dengan ciri-ciri klinis yang hampir selalu diketahui dan merupakan hipertensi sekunder yang pertama kali terlintas dalam pikiran. Riwayat yang terperinci; tes urin dan fungsi ginjal rutin sangat bermanfaat dalam diagnosis hipertensi parenkim ginjal.
Tes khusus seperti pielogram intravena membantu dalam diagnosis banding. Pasien dengan glomerulonefritis akut sering kali tidak terlihat karena penurunan laju filtrasi glomerulus yang nyata; diagnosis glomerulonefritis kronis dapat ditegakkan jika menunjukkan ekskresi media kontras yang tertunda dan berkurangnya bayangan ginjal bilateral.
Pielogram intravena pada pasien dengan pielonefritis kronis dapat menunjukkan jaringan parut dan perubahan atrofi pada pelvis ginjal dan ginjal.
Penting untuk diperhatikan bahwa gejala glomerulonefritis kronis dapat berbahaya, terutama bila terjadi gagal ginjal dan penyempitan bayangan ginjal bilateral, dan tidak mudah dibedakan dengan kerusakan ginjal pada hipertensi, dan biopsi ginjal dapat dilakukan pada tahap awal bila diagnosis banding sulit dilakukan.
2. Reninoma
Meskipun data saat ini menunjukkan bahwa prevalensi reninoma tidak tinggi, namun hal ini tidak boleh diabaikan dalam diagnosis banding. Diagnosis yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan hipertensi akut ganas, yang dapat disembuhkan dengan diagnosis yang jelas. Pasien lebih muda, sebagian besar berusia di bawah 30 tahun, dan memiliki perjalanan hipertensi yang pendek dan progresif, sebagian besar muncul dengan hipertensi maligna, hipokalemia, dan nokturia, tetapi sebagian besar tidak mengalami kelumpuhan berkala.
(iii) Hipertensi karena gangguan pembuluh darah
1. Penyempitan aorta
CTA atau MRI dapat menunjukkan bagian aorta yang menyempit, dan pencitraan digital aorta dapat menunjukkan lokasi, morfologi, dan hubungan antara pembuluh darah di sekitarnya. Instrumen saat ini yang dapat mengukur indikator PWV dan stenosis luminal secara klinis penting dalam skrining penyakit aorta.
Ciri-ciri aortitis atau displasia fibromuskular: usia muda, sebagian besar di bawah 30 tahun; lebih sering terjadi pada wanita daripada pria; tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga; durasi pendek dan perkembangan hipertensi yang cepat, sebagian besar muncul sebagai hipertensi akut ganas; tekanan darah asimetris pada ekstremitas, terkadang disertai dengan denyut nadi; murmur pembuluh darah sebagian besar dapat didengar di kepala dan leher, perut bagian atas, dan punggung bagian bawah; penurunan kalium yang ringan, sebagian besar antara 3,0 dan 3,5 mmol/L. Perubahan fundus terlihat jelas, berkembang dengan cepat dan menunjukkan lesi fundus iskemik.
2. Hipertensi pembuluh darah ginjal
Hipertensi vaskular ginjal harus dicurigai pada pasien dengan riwayat hipertensi yang timbul secara tiba-tiba, terutama pada orang muda atau lanjut usia, hipertensi maligna, atau eksaserbasi hipertensi jinak secara tiba-tiba, peningkatan tekanan darah diastolik yang sedang atau berat dan hipertensi yang tidak berespon terhadap terapi obat.
Pada sekitar 50% pasien dengan hipertensi vaskular ginjal, terdapat murmur vaskular pada auskultasi abdomen, sebagian besar terletak 3cm-7cm di atas umbilikus dan di kedua sisi, dan terkadang murmur vaskular sistolik-diastolik bernada tinggi atau kontinu dapat didengar pada sudut tulang rusuk tulang belakang.
Ultrasonografi abdomen: Jika sumbu longitudinal salah satu ginjal secara signifikan lebih kecil daripada sumbu longitudinal di sisi yang berlawanan, dengan perbedaan diameter 1,5 cm atau lebih, maka hipertensi vaskular ginjal sangat dicurigai.
Pielogram intravena: jika satu ginjal mengeluarkan kontras lebih lambat daripada ginjal yang lain, jika ginjal tidak beraturan atau secara signifikan lebih kecil (perbedaan diameter lebih dari 1,5 cm), jika densitas kontras lebih tinggi daripada ginjal yang lain, atau jika terdapat lekukan pada ureter bagian atas dan panggul ginjal (kemungkinan lekukan pada arteri ureter yang membesar), hal ini menunjukkan adanya kemungkinan penyakit pembuluh darah ginjal.
Arteriografi ginjal selektif tetap menjadi standar emas saat ini untuk diagnosis hipertensi vaskular ginjal. Pengukuran PRA pada vena renalis yang terbelah menegaskan peningkatan produksi renin pada ginjal yang terkena dan penting dalam menilai fungsi stenosis arteri renalis.
Akibat stenosis arteri ginjal, aliran darah ginjal berkurang, sekresi renin oleh sel paraglomerular meningkat dan tekanan darah meningkat, yang merupakan penyebab umum hipertensi sekunder.
(iv) Hipertensi yang menyebabkan kecemasan-depresi
Gangguan kecemasan dan depresi kini mendapatkan perhatian klinis dan ditandai dengan keragaman gejala yang memaksa pasien untuk berkonsultasi dengan departemen terkait karena gejala somatisasi yang kompleks.
(v) Sindrom apnea tidur obstruktif
Epidemiologi luar negeri menunjukkan korelasi yang kuat antara sindrom apnea tidur dan hipertensi, dengan setidaknya 30% pasien hipertensi memiliki OSAS dan 60%-90% pasien OSAS memiliki hipertensi. Pada pasien dengan leher pendek, kuku pendek, atau sianosis pada mulut dan bibir, terutama pada mereka yang mengalami obesitas, OSAS harus disingkirkan. Polisomnografi dapat mengkonfirmasi diagnosis dengan lebih dari 30 episode apnea yang berulang atau indeks hipoventilasi apnea ≥5 kali tarikan napas/jam selama 7 jam tidur per malam.