Artikel ini memberikan diskusi awal tentang isu-isu yang berkaitan dengan perawatan bedah fistula anal tinggi, seperti pengenalan lubang internal dan cincin rektum, lokasi dan jumlah sayatan, operasi menggantung dan tidak menggantung serta penyembuhan dan kekambuhan bedah, dikombinasikan dengan pengalaman klinis kami sendiri, dan memberikan beberapa ide dan pengalaman untuk diagnosis bedah dan pengobatan penyakit ini. Fistula anal tinggi adalah salah satu penyakit anorektal yang memerlukan perawatan bedah, terutama yang kompleks, dan ada hubungan penting antara desain sayatan dan penyembuhan penyakit selama operasi. Untuk alasan ini, berbagai pendekatan bedah telah dikembangkan, dengan dua kategori umum: bedah kawat dan non-kawat. Berikut ini penulis membahas pemahaman klinis tentang masalah yang terkait dengan diagnosis dan pengobatan fistula anal tinggi.
1. Klasifikasi fistula anal tinggi
Pada tahun 1975, Konferensi Akademik Anal Nasional menetapkan standar klasifikasi terpadu untuk fistula anal, yang ditandai dengan garis dalam sfingter eksternal. Dalam hal kompleksitas, ada perbedaan antara fistula anal tingkat tinggi yang sederhana dan kompleks. Klasifikasi anatomi meliputi: fistula pada fossa kolorektal, fistula pada ruang rektal pelvis, fistula pada ruang rektal posterior, dan fistula pada submukosa rektum. Fistula ini bisa berkembang di satu ruang interstisial pada satu sisi rektum atau di kedua sisi atau di beberapa ruang interstisial secara bersamaan.
Jika hubungan antara kanal anal dan sfingter dipertimbangkan, fistula anal dapat dibagi ke dalam empat kategori, yaitu fistula intersfingterik, trans-sfingterik, suprasfingterik, dan ekstrasfingterik. Fistula intersfingterik sebagian besar merupakan fistula anal rendah, sementara yang lainnya sebagian besar merupakan fistula anal tinggi. Fistula trans-sfingterik adalah konsekuensi dari abses pada fossa kolorektal, dan beberapa fistula menyeberang ke atas ke dalam jaringan ikat pararektal untuk membentuk fistula rektum pelvis. Fistula supra-sfingter menyeberang ke atas melalui anal raphe dan kemudian ke bawah ke fossa kolorektal untuk menembus kulit. Fistula ekstra sfingterik, yang paling jarang terjadi, adalah hasil dari abses rektal panggul yang dikombinasikan dengan abses di fossa kolorektal, di mana fistula melintasi otot levator dan berkomunikasi langsung dengan rektum.
2.Dasar pemilihan operasi kawat gantung
Setelah fistula terbentuk, sangat kecil kemungkinan untuk sembuh sendiri, dan komplikasi fistula menyebabkan banyak masalah bagi pasien. Fistula anal yang kompleks setelah banyak episode berulang tidak hanya membawa kesulitan dalam pengobatan, tetapi juga mempengaruhi fungsi fisiologis normal anus, dan bahkan dapat dipersulit dengan pembentukan fistula rektovaginal, fistula uretra rektal dan fistula kandung kemih rektal, yang membahayakan organ di sekitarnya dan memiliki kecenderungan untuk menjadi ganas. Oleh karena itu, perawatan bedah yang tepat waktu sangat diperlukan, dan untuk alasan ini, memilih pendekatan bedah yang masuk akal dan merancang sayatan bedah yang masuk akal adalah masalah yang layak dipertimbangkan secara mendalam oleh para klinisi. Namun, seiring dengan perkembangan zaman, beberapa prosedur non-kabel secara bertahap telah muncul.
Ada beberapa pandangan yang berbeda tentang bagaimana menentukan kriteria menggantung dan tidak menggantung. Menurut pendapat penulis, jika ujung buta fistula celah panggul-rektal lebih dari 6-7 cm dari ambang anal atau jika ada ulkus sekunder pada mukosa rektum, kemungkinan kegagalan bedah atau kekambuhan fistula sangat tinggi ketika memilih operasi kawat yang tidak menggantung. Beberapa operator tidak mengenali hal ini, dan dalam banyak kasus hal ini disebabkan karena pasien telah berganti rumah sakit dan dokter bedah yang merawat. Fistula bermutu tinggi sederhana yang bukan fistula di ruang panggul-rektal dan yang tidak memiliki bukaan internal sekunder di mukosa rektum dapat diobati secara selektif dengan operasi tanpa kawat. Untuk fistula anal tinggi yang kompleks, terutama yang memiliki lubang internal sekunder, lebih baik memilih operasi kawat.
3.Lokasi dan jumlah sayatan
Dalam kasus fistula anal tinggi sederhana tanpa operasi kawat, saluran anal dan kulit paranal dapat dipotong dengan memotong secara radial ke luar dari lubang internal primer di area garis dentate. Jarak antara sayatan tidak boleh terlalu jauh dan jembatan kulit di antara sayatan tidak boleh terlalu tebal, dan strip karet drainase tambahan yang bebas tegangan atau benang sutra harus diikat dan dilepas dalam 7-14 hari. Cincin dubur kanal anal adalah sekelompok otot di sekitar dubur kanal anal di bawah septum pelvis di atas garis dentate, yang terdiri dari otot puborektalis, sfingter eksternal dalam, sfingter internal dan serat otot longitudinal bersama.
Cincin ini memiliki fungsi sfingter yang penting dan bisa terputus sepenuhnya selama pembedahan, yang mengakibatkan inkontinensia anal. Pada fistula anorektal tinggi, cincin anorektal bisa menjadi fibrosklerotik akibat rangsangan inflamasi, sehingga cincin anorektal sklerotik dapat digunakan sebagai dasar diagnostik untuk fistula anal tinggi. Ketika cincin anorektal fibrotik, elastisitas cincin menurun, cincin melekat pada jaringan di sekitarnya, dan mobilitas menurun. Secara teoritis, adalah mungkin untuk membuat sayatan satu kali selama operasi, tetapi dalam praktiknya, hanya sedikit sayatan yang dibuat karena takut inkontinensia anal setelah sayatan satu kali.
Untuk fistula anal tinggi, cincin rektum pada garis dentate dapat dianggap sebagai dinding samping fistula di daerah antara garis dentate dan ujung buta fistula, dan kawat gantung mencukur dinding ini untuk membuka rongga untuk drainase lengkap. Jika lokasi fistula tidak terlalu tinggi, dinding tabung di rektum kecil kemungkinannya untuk mencapai penutupan; bila jaraknya jauh, sulit untuk mencapai drainase yang memadai tanpa menggantung kawat untuk operasi, dan simpulnya tebal dan seratnya sklerotik, menurut pengalaman penulis dapat dipotong atau dipotong sebagian sekaligus. Jarak dari garis gigi ke ujung buta bagian ini pendek, sepenuhnya melebar, perubahan obat pasca operasi di tempat, tidak menggantung garis untuk mengoperasikan kedalaman tabung, menentukan panjang dan lebar sayatan, sayatan terlalu pendek tidak kondusif untuk drainase, terlalu lebar adalah waktu penyembuhan yang lama atau penyembuhan tertunda, Anda dapat membuat sayatan drainase mitra tambahan radial di dekat sayatan utama sesuai dengan situasi, sehingga sayatan utama kondusif untuk penyembuhan. Ujung buta fistula juga dapat diperbaiki dengan tabung drainase setelah debridemen dan pembukaan kembali untuk penggantian balutan pasca operasi dan irigasi. Dalam kasus fistula kompleks yang tinggi, lumen dapat diinsisi pada tingkat rendah dan lumen dapat diulir pada tingkat tinggi di atas garis dentate. Dengan kata lain, probe dimasukkan dari lumen ke ujung buta fistula, dan karet gelang dimasukkan secara artifisial melalui dinding rektum untuk menggantung kawat. Lumen fistula diiris dari bawah pembukaan internal primer
Lumen fistula dibuka. Sayatan biasanya dibuat pada posisi posterior kiri atau posterior kanan (arah jam 5 atau jam 7 dalam posisi litotomi). Dalam kasus fistula interstitial multipel, beberapa sayatan dapat dibuat untuk mengalirkan fistula, yaitu, sayatan radial relatif terhadap anus dibuat pada permukaan tubuh yang sesuai.
4. Pengenalan fistula internal
Fistula anal memiliki lubang internal primer, fistula, cabang dan lubang eksternal sekunder. Lubang internal primer fistula anal biasanya di daerah garis dentate, kebanyakan di dalam dan di sekitar sinus anal dan di kedua sisi garis median posterior, tetapi juga bisa di rektum bawah atau bagian mana pun dari saluran anus. Untuk fistula yang kompleks, saluran cabang dapat diidentifikasi dengan menyuntikkan 30%-40% minyak yodium ke dalam lubang eksternal, dan distribusi fistula dapat dilihat, dan dalam kasus lubang sekunder, cairan kontras dapat terlihat tumpah ke dalam rektum. Analisis retrospektif dari sekelompok kasus fistula oleh Cirocco (1992) dilakukan untuk menguji keakuratan aturan Goodsall dalam memprediksi jalannya fistula, dan ternyata cukup akurat dalam memprediksi jalannya fistula dengan lubang eksternal posterior.
Pengelolaan lubang internal fistula sangat penting dalam penyembuhan fistula. Pengangkatan lubang internal selama pembedahan tanpa ikatan sulit dilakukan jika sayatan dibuat keluar dari area dentate. Hal ini berasal dari pemahaman anatomi substansi lubang internal, yaitu, ini bukan titik tetapi suatu area, dan tidak mudah untuk menentukan seberapa jauh pengangkatan selama pembedahan. Dalam banyak kasus, operator percaya bahwa orifisium telah sepenuhnya dipotong dan disembuhkan selama operasi, tetapi secara klinis, celah kecil dapat ditemukan di daerah dentate selama pemeriksaan anal, yang mempertanyakan kelengkapan eksisi orifisium dan merupakan faktor penting dalam kekambuhan fistula. Dalam kasus prosedur penjahitan, endograft relatif hancur total oleh pencekikan endograft atau sisi tepi endograft dengan karet gelang. Oleh karena itu, ketika tidak menggantung operasi kawat, eksisi lubang internal harus diperluas untuk selamanya, dan bagian dari area yang relevan dapat dipotong ke atas.
5.Pengakuan cincin dubur saluran dubur
Biro adalah operasi yang berakhir dengan tidak sembuh atau gagal. Untuk penyembuhan fistula operasi kawat gantung, meskipun untuk melakukan buang air besar anal normal, tetapi anal meluap lembab dan situasi lain terjadi, yang juga merupakan masalah utama kebingungan dan masalah dokter, hanya dapat diharapkan untuk mengurangi kerusakan kerusakan jaringan pada saat operasi ke tingkat terendah atau nol. Setelah anal overflow lembab dan kondisi lainnya terjadi, pengobatan simtomatik tepat waktu harus diberikan, dan pasien harus diinstruksikan untuk melakukan latihan fungsi anal dan memperhatikan perawatan anal dan perawatan kesehatan secara tepat waktu.
6.Penyembuhan bedah dan kambuhnya kegagalan
Operasi fistula anal tingkat tinggi memiliki peluang kegagalan dan kekambuhan yang tinggi, dan tidak ada dokter di klinik yang berani membuat komitmen 100% untuk penyembuhan bedah fistula anal kompleks tingkat tinggi. Kesulitan penanganan fistula anal tinggi ditentukan oleh perbedaan pasien secara individual, pilihan pendekatan bedah, pengalaman klinis operator, dan banyak ketidakpastian selama dan setelah pembedahan. Tidak dapat diasumsikan bahwa operasi pembedahan yang sukses akan menghasilkan penyembuhan fistula, karena perubahan balutan pasca operasi sama pentingnya dengan perawatan bedah.
Proses penyembuhan pasca-operasi memerlukan perhatian medis yang cermat, teliti dan terus-menerus, serta memperhatikan waktu untuk memperbaiki penyimpangan pengobatan dan penyembuhan yang tidak menguntungkan. Adapun faktor mental pasien, status gizi dan komunikasi serta kerja sama antara dokter dan pasien juga penting dalam pengobatan. Aturan pengobatan Tiongkok untuk menghilangkan pembusukan dan menciptakan otot, nanah yang mendidih dan daging yang tumbuh untuk obat dan obat-obatan dapat memiliki efek berlipat ganda pada penyembuhan luka pasca operasi. Oleh karena itu, jika pekerjaan di atas dilakukan dengan hati-hati dan komprehensif dalam pengobatan fistula anal tinggi, kemungkinan keberhasilan pengobatan bedah fistula tinggi dapat sangat meningkat.