Hati sangat sensitif terhadap hipoksia akibat hipoperfusi arteri, yang telah dibuktikan pada komplikasi cangkok setelah transplantasi hati (misalnya, trombosis arteri hepatika, aneurisma) dan dapat menyebabkan komplikasi serius seperti kerusakan iskemik bilier yang parah, kehilangan cangkok, dan bahkan kematian resipien. Sindrom pencurian arteri limpa (SASS) adalah komplikasi arteri yang kurang dikenal setelah transplantasi hati, inti dari SASS adalah bahwa arteri limpa besar “mencuri” aliran darah arteri hepatik, yang mengakibatkan perfusi arteri hepatik yang buruk; tanpa intervensi yang tepat waktu, SASS dapat menyebabkan komplikasi cangkok yang serius. Tanpa intervensi yang tepat waktu, SASS dapat menyebabkan komplikasi cangkok yang serius. Saat ini, konsep “SASS sirosis” belum dikembangkan dalam praktik klinis, apalagi diakui sebagai bahaya. SASS sirosis adalah hasil dari penyakit hati kronis dan memperburuk proses patologis kerusakan hati, secara klinis tidak spesifik, dan paling sering bermanifestasi sebagai penyakit hati yang mendasari yang dikombinasikan dengan splenomegali dan kelainan lainnya. Kami mengkonfirmasi prevalensi SASS pada pasien dengan sirosis dekompensasi dengan CT angiografi dan angiografi tiga dimensi, dan menunjukkan bahwa koreksi SASS menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam indeks fungsi hati, skor Child-Pugh, dan peringkat pada pasien dengan sirosis dan mengurangi risiko perdarahan saluran cerna. Oleh karena itu, makalah ini menyajikan konsep SASS sirosis untuk pertama kalinya di kancah internasional dan menegaskan bahwa SASS adalah target terapi yang efektif untuk meningkatkan fungsi hati pada pasien dengan sirosis dekompensasi, dan dapat digunakan sebagai tindakan terapi yang menjembatani sambil menunggu transplantasi hati. Quan-Da Liu, Departemen Bedah Hepatobilier, Rumah Sakit Umum Angkatan Roket, Tentara Pembebasan Rakyat, Tiongkok Konsep sindrom pencurian arteri limpa (SASS) bukanlah hal yang baru dan telah dilaporkan secara sporadis dalam laporan kasus dalam literatur transplantasi hati selama 20 tahun [1-8]. SASS setelah transplantasi hati pertama kali diusulkan oleh Langer di Jerman pada tahun 1990, dan pertama kali dilaporkan oleh Quan-Da Liu di Cina pada tahun 2003 [5-7]. Pasien didiagnosis dengan “penolakan kronis” setelah transplantasi hati karena kelainan yang tidak dapat diatasi pada profil enzim hati dan empedu serta lumpur empedu dan diobati dengan tiga guncangan hormonal yang tidak efektif dalam waktu dua bulan (Gambar 1). SASS dapat menyebabkan konsekuensi serius seperti kerusakan iskemik yang tidak dapat disembuhkan pada saluran empedu dan kegagalan cangkok, tetapi konsep dan bahaya klinis SASS jarang dikenali dan dihargai oleh para klinisi. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mengkonfirmasi bahwa SASS juga lazim terjadi pada pasien sirosis (terutama pada tahap dekompensasi) dengan splenomegali, dan pada saat yang sama, kami telah mengkonfirmasi bahwa SASS dapat menjadi target terapi yang penting pada sirosis, sehingga memperoleh efek peningkatan fungsi hati [9]. 1. Sindrom pencurian arteri limpa setelah transplantasi hati 1.1 Definisi SASS setelah transplantasi hati Sifat SASS adalah bahwa arteri limpa yang tebal “bersaing” dengan arteri hepatik untuk mendapatkan aliran darah, yang mengakibatkan perfusi yang buruk pada arteri hepatik dan hipoksia pada sel cangkok. Epitel bilier lebih sensitif terhadap hipoksia karena hati yang ditransplantasikan tidak memiliki sirkulasi kolateral arteri dan sistem bilier menerima suplai darah tunggal dari arteri hepatik. Oleh karena itu, selain kelainan pada profil enzim sistem hepatobilier, SASS setelah transplantasi hati secara klinis lebih sering dimanifestasikan oleh kolestasis progresif yang menetap dan kerusakan iskemik yang tidak dapat disembuhkan pada saluran empedu. Fenomena pencurian arteri paling sering terlihat pada arteri limpa dan kadang-kadang pada arteri gastroduodenum dan arteri lambung kiri. Insiden SASS setelah transplantasi hati telah dilaporkan dalam literatur mencapai 3,1-5,9% [2-4,7], dan insidensinya telah dianalisis jauh lebih tinggi daripada yang dilaporkan [4]. Pertama, kesadaran klinis SASS rendah; kedua, kami dan statistik literatur telah mengecualikan kasus HAT, yang merupakan salah satu penyebab penting dari trombosis arteri hepatik akut (HAT). Kami telah memiliki dua kasus HAT akut yang berhasil ditangani berdasarkan SASS [7]. 1.2 Patogenesis SASS setelah transplantasi hati Mekanisme SASS tidak dipahami dengan baik, tetapi diketahui terkait erat dengan keadaan peredaran darah viseral yang hiperdinamis, terutama di limpa dan vena porta [8]. Hati menerima suplai darah ganda dari vena porta dan arteri hepatika, dan ketika aliran vena porta (PVF) meningkat, aliran darah arteri hepatika menurun, dan sebaliknya, ketika PVF menurun, aliran darah arteri hepatika meningkat (respons penyangga arteri hepatika, HABR). Pada penerima sirosis, hiperaemia viseral, seperti splenomegali dan hipertensi portal, muncul sebelum operasi, dan indeks resistensi arteri hepatik meningkat secara signifikan; PVF penerima dapat mencapai lebih dari 90% dari total aliran darah hepatik. Menurut prinsip HABR, aliran darah arteri hepatik berkurang secara signifikan. Ini adalah dasar patologis untuk hipertensi portal “pasif” dan hiperperfusi portal yang terjadi pada cangkok ukuran kecil setelah transplantasi hati orang dewasa yang masih hidup dan transplantasi hati dengan volume yang dikurangi [10]. Selain itu, penerima transplantasi sirosis memiliki kelainan seperti penebalan arteri limpa yang signifikan, aliran darah yang dipercepat, dan resistensi arteri limpa yang secara signifikan lebih rendah daripada arteri hati, yang merupakan dasar patologis untuk perampokan aliran darah “aktif” oleh arteri limpa. Aliran darah arteri hepatika yang memadai sangat penting untuk mempertahankan fungsi cangkok. Jika perfusi arteri yang rendah dan terus-menerus tidak dikoreksi, maka dapat terjadi kerusakan iskemik hati dan empedu yang parah. Terutama jika dikombinasikan dengan faktor-faktor seperti penolakan, kerusakan endotel, dan hepatitis berulang, risiko komplikasi serius seperti kerusakan saluran empedu yang tidak dapat disembuhkan dan kehilangan cangkok setelah transplantasi akan sangat meningkat [2-7]. 1.3 Manifestasi klinis SASS setelah transplantasi hati Manifestasi klinis SASS setelah transplantasi hati bervariasi dan tidak spesifik, tetapi relatif ringan dibandingkan dengan HAT. Secara klinis, SASS bermanifestasi pada tahap awal sebagai gangguan hati progresif yang persisten dan kolestasis bandel (Gambar 1), dan pada tahap tengah dan akhir sebagai perubahan iskemik ireversibel pada saluran empedu dan penghancuran sistem empedu (mis., stenosis bilier non-anastomosis yang menyebar), disfungsi cangkok, dan bahkan konsekuensi serius seperti kematian pada resipien (Nussler dkk.[2-8] Nussler dkk.[3] melaporkan bahwa hanya sebagian kecil (3/44, 6,8%) dari SASS ringan yang tidak memiliki Nussler dkk. [3] melaporkan bahwa hanya sebagian kecil (3/44, 6,8%) SASS ringan yang tidak memiliki gejala klinis yang jelas, dan kegagalan cangkok akut terjadi pada kasus yang parah (13,6%); sebagian besar (79,5%) di antaranya bergejala dalam waktu 3 bulan setelah transplantasi; dan gangguan saluran empedu iskemik terjadi pada 77,8% (7/9) dari mereka yang didiagnosis SASS setelah lebih dari 3 bulan transplantasi. 1.4 Diagnosis dan diagnosis banding SASS setelah transplantasi hati Sulit untuk membedakan SASS secara klinis dari penolakan pasca transplantasi dini, cedera pengawetan organ, dan kekambuhan hepatitis [1-7]. Salah satu alasan penting untuk hal ini adalah kurangnya kesadaran akan SASS dan konsekuensi seriusnya di antara para dokter. Penerima transplantasi hati yang datang dengan fungsi hati yang tidak normal harus terlebih dahulu dibedakan dan didiagnosis dari komplikasi umum seperti penolakan, kekambuhan hepatitis, dan HAT. SASS didiagnosis melalui pemeriksaan aliran Doppler warna (CDFI), CT yang disempurnakan, dan arteriografi abdomen. Sensitivitas CDFI untuk memantau komplikasi arteri hepatik adalah 91%, dan spesifisitasnya dapat mencapai 99% [1]. CDFI dinamis pasca transplantasi dapat memberikan informasi yang tepat waktu mengenai hemodinamik hati, dan ketika CDFI menunjukkan adanya splenomegali yang signifikan, koarktasio arteri limpa, kecepatan aliran portal yang tinggi (kecepatan aliran portal >25 cm/dtk atau >1000 ml/dtk), sementara menunjukkan spektrum aliran arteri hepatik yang lemah (<35 cm/dtk) dan gelombang arteri hepatik dengan resistensi yang tinggi, serta indeks resistensi arteri hepatik (RI) yang biasa >0,8 Arteriografi abdomen dianggap sebagai “standar emas” untuk diagnosis SASS (Gambar 2), dengan ciri-ciri sebagai berikut [1-7]: arteri hepatik paten, tetapi dengan arteriol yang tipis, aliran yang lambat, dan pengisian arteriol perifer yang tertunda; dan aliran arteriol dalam jumlah besar dengan cepat memasuki arteri limpa yang menebal secara abnormal, dengan pengisian parenkim limpa yang cepat. Dengan peningkatan CT, terutama revaskularisasi CT tiga dimensi (CTA), CT yang disempurnakan dan CTA pada dasarnya dapat memperoleh hasil yang sama dengan arteriografi abdomen. Oleh karena itu, kami baru-baru ini lebih mengandalkan CT dan CTA untuk mendiagnosis SASS [9] (Gambar 3). 1.5 Pengobatan SASS setelah transplantasi hati SASS harus diobati secara dini setelah didiagnosis. Pilihan pengobatan termasuk splenektomi, ligasi arteri limpa dan embolisasi koil arteri limpa [1-7]; pembuluh darah interstisial juga telah disarankan untuk reanastomosis arteri hepatika dan aorta abdomen. Bagi mereka yang memiliki SASS yang pasti atau dicurigai sebelum operasi (misalnya, adanya megasplenisme, penebalan arteri limpa), ligasi atau pengikatan batang arteri limpa secara bersamaan selama transplantasi lebih disukai, sehingga dapat menghindari emboli limpa pasca operasi atau splenektomi sekunder. Untuk SASS pasca transplantasi, emboli kumparan baja pada batang utama arteri limpa melalui pungsi arteri femoralis lebih disukai, yang merupakan operasi invasif minimal dan aman untuk menghindari komplikasi emboli seperti infark limpa. Splenektomi dan anastomosis vaskular interstisial untuk koreksi SASS memiliki risiko bedah dan komplikasi yang lebih tinggi, dan tidak dipilih secara rutin. 2, Sindrom pencurian arteri limpa sirosis 2.1 Patogenesis SASS sirosis Konsep SASS sirosis jarang disebutkan dalam literatur, apalagi dikonfirmasi dalam literatur. Perubahan patofisiologis SASS sirosis persis sama dengan SASS setelah transplantasi hati, yaitu kerusakan hipoksia pada parenkim hati yang disebabkan oleh rendahnya perfusi arteri pada hati, dan SASS merupakan salah satu komplikasi utama sirosis dekompensasi. Gambaran dan manifestasi abnormal dari SASS, seperti splenomegali, penebalan arteri limpa, dan hipersplenisme (hipersplenisme), merupakan akibat dari perubahan patologis seperti resistensi pembuluh darah intrahepatik yang tinggi, hiperemia viseral, dan resistensi pembuluh darah intra-limpa yang relatif rendah pada pasien sirosis dalam waktu yang lama. Hati sirosis sebenarnya berada dalam lingkungan internal patologis hipoksia yang signifikan [11]: 1) 10-32% pasien dengan sirosis memiliki “sindrom hepatopulmoner” (sindrom hepatopulmoner), yang perubahan patologisnya berupa dilatasi kapiler intraseluler difus di paru-paru yang mengakibatkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, sehingga menyebabkan Hipoksaemia arteri sistemik; ② Selain itu, perubahan patologis yang penting pada sirosis hati, yaitu kapilerisasi endotel sinusoid hati (kapilerisasi sinusoid), yang melemahkan difusi oksigen dari sinusoid hati ke hepatosit, yang mengakibatkan hipoksia pada hepatosit, sehingga menghambat sintesis protein, metabolisme energi, dan regenerasi hepatosit. Ini adalah dasar dari “teori keterbatasan oksigen” sirosis; (3) Konsep SASS sirosis mengungkapkan bahwa arteri limpa yang sangat melebar “mencuri” aliran darah dari arteri celiac yang berasal dari asal yang sama, sehingga sangat mengurangi aliran darah arteri hati. Hal ini sangat mengurangi aliran darah arteri hepatik (Gambar 3), sehingga semakin memperburuk hipoksia parenkim hepatik dan gangguan hati. Oleh karena itu, hipoksia hepatoseluler merupakan perubahan patologis yang penting dalam penurunan fungsi hati yang sedang berlangsung pada pasien dengan sirosis. Studi terbaru mengenai fungsi trombosit [12-14], menunjukkan bahwa trombositopenia pada pasien sirosis, memperburuk fibrosis hati dan merusak kapasitas regeneratif hati. Oleh karena itu, konsep SASS dapat menjelaskan sebagian teka-teki dalam pekerjaan klinis: mengapa sirosis dan kerusakan hati terus berlanjut secara perlahan pada pasien dengan penyakit hati virus kronis setelah pengendalian virus yang efektif [9]? 2.3 Diagnosis dan manajemen SASS sirosis Pada pasien sirosis, berbagai terapi “oksigenasi” dapat memperbaiki sebagian fungsi hati [15] Konsep SASS memberikan target terapeutik baru untuk pasien dengan sirosis dekompensasi, yaitu koreksi SASS untuk mencapai perbaikan sebagian fungsi hati. Hasil klinis awal kami telah mengkonfirmasi konsep di atas [9]. Untuk pasien sirosis (dekompensasi) dengan gabungan splenomegali dan hipersplenisme, pertama-tama kami menggunakan CTA untuk menyaring kasus-kasus dengan fitur pencitraan yang konsisten dengan SASS (Gambar 3), dan kemudian memilih arteriografi abdomen untuk konfirmasi, dan melakukan embolisasi koil arteri limpa secara simultan untuk koreksi SASS (Gambar 3,4). Karena embolisasi arteri limpa tidak efektif dalam mengoreksi hipersplenisme, kami juga menggabungkan pelaksanaan ablasi frekuensi radio limpa untuk pengobatan hipersplenisme, kecuali pada pasien dengan penyakit hati stadium akhir [9,15,16]. Pada pasien yang berisiko mengalami perdarahan akibat varises fundus esofagogastrik yang parah, kombinasi lengan endoskopi/skleroterapi dilakukan selama rawat inap. Hasil pengobatan menunjukkan bahwa, setelah koreksi SASS dengan memblokir batang utama arteri limpa dengan kumparan baja mikro, kaliber arteri hepatik secara signifikan menebal, aliran darah dipercepat, dan perfusi hepatik pada fase arteri meningkat secara signifikan (Gbr. 3,4); berbagai indeks fungsi hati, skor Child-Pugh, dan peringkat meningkat secara signifikan [9]; hipertenorisme juga lebih baik ditingkatkan; tindak lanjut menemukan bahwa regenerasi hati sklerotik ditingkatkan, dan volume hati diperbesar; dan pada saat yang sama, signifikan mengurangi komplikasi serius seperti perdarahan gastrointestinal yang berhubungan dengan hipertensi portal [15,16]. 3. Kesimpulan SASS adalah konsep yang relatif muda dan misterius, namun merupakan fenomena yang umum dan diabaikan oleh para ahli hepatologi, SASS dapat menyebabkan kerusakan bilier iskemik pada hati yang ditransplantasikan, SASS juga merupakan salah satu penyebab kerusakan fungsi hati yang persisten pada pasien sirosis. Oleh karena itu, peningkatan kesadaran akan SASS dan koreksi dini SASS dengan cara yang tepat dapat menghindari komplikasi serius pada hati yang ditransplantasikan; koreksi SASS juga dapat meningkatkan fungsi hati pada sirosis dekompensasi sebagai tindakan terapeutik yang menjembatani sambil menunggu transplantasi hati [9,15,16].