Ulkus peptikum adalah salah satu penyebab paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian atas (UGIB) dan sering kali merupakan penyebab paling umum dari rawat inap perdarahan non-varises. Penulis baru-baru ini telah membaca Pedoman American College of Gastroenterology (ACG) untuk Penatalaksanaan Pasien dengan Ulkus Pendarahan dan terkesan dengan pengobatan endoskopi 13-19 dari pedoman ini, yang telah saya terjemahkan untuk referensi profesi medis.
Pasien seperti apa yang memerlukan perawatan endoskopi?
1. Mereka yang mengalami perdarahan jet, perdarahan aktif, dan pembuluh darah yang terlihat terbuka harus menerima perawatan endoskopi (sangat direkomendasikan Bukti berkualitas tinggi) (Gambar 1)
2. Pasien dengan gumpalan darah yang melekat yang tidak dapat dihilangkan dengan irigasi agresif, dapat dipertimbangkan untuk menjalani pengobatan endoskopi. Pasien dengan fitur klinis yang berpotensi memiliki risiko perdarahan tinggi (misalnya lansia, penyakit penyerta, pasien rawat inap dengan perdarahan yang terjadi bersamaan) mendapatkan manfaat (rekomendasi bersyarat, tingkat bukti rendah).
3. Pasien dengan dasar ulkus yang bersih atau dasar hitam tidak perlu menjalani pengobatan endoskopi (sangat disarankan, bukti berkualitas tinggi).
Ringkasan bukti
Hasil meta-analisis pasien ulserasi dengan perdarahan aktif (jet dan oozing aktif) menunjukkan bahwa kemungkinan perdarahan lebih lanjut berkurang secara signifikan dengan pengobatan endoskopi dibandingkan dengan tanpa pengobatan endoskopi (RR = 0,29, 0,29 – 0,43) dan NNT (jumlah kasus yang diperlukan untuk mendapatkan satu pengobatan yang lebih efektif) hanya 2. Jumlah kasus yang memerlukan intervensi segera dan pembedahan juga berkurang secara signifikan. Meta-analisis pasien ulkus dengan pembuluh darah yang terlihat terbuka juga menunjukkan bahwa pengobatan endoskopi tidak hanya secara signifikan mengurangi kemungkinan perdarahan lebih lanjut (RR = 0,49, 0,40 C 0,59; NNT = 5), tetapi juga mengurangi kebutuhan untuk intervensi darurat dan pembedahan.
Meskipun perdarahan jet bleeding dan perdarahan digabungkan dalam studi acak dan meta-analisis yang dijelaskan di atas, kemungkinan perdarahan lebih lanjut lebih rendah pada pasien dengan perdarahan. Namun demikian, fakta bahwa 39% pasien dengan perdarahan oozing masih mengalami perdarahan kembali setelah pengobatan konservatif memberikan dukungan kuat untuk pengobatan endoskopi. Pada pasien dengan tanda-tanda risiko tinggi perdarahan, hasil pengobatan endoskopi lebih baik. Dalam studi kohort acak yang menggunakan PPI dosis tinggi versus plasebo, tingkat perdarahan ulang setelah 72 jam pengobatan endoskopi lebih rendah pada kelompok oozing (4,9%) daripada kelompok ejeksi (22,5%), kelompok bekuan (17,7%), dan kelompok pembuluh darah kosong (11,3%).
Meta-analisis acak menunjukkan bahwa pasien dengan kepatuhan gumpalan tidak mendapat manfaat yang signifikan dari pengobatan endoskopi (RR = 0,31, 0,06C1,77). Ada variabilitas yang signifikan di seluruh studi dalam meta-analisis ini. Dua penelitian di Amerika Serikat melaporkan keuntungan yang signifikan dari pengobatan hemostasis endoskopi, dengan tingkat perdarahan ulang 3 vs 35% untuk sampel campuran dibandingkan dengan pengobatan obat. Penelitian lain dari Eropa dan Asia tidak menyebutkan keunggulan pengobatan endoskopi.
Salah satu penelitian ini mengikuti pengobatan yang saat ini direkomendasikan (irigasi endoskopi yang kuat, pengobatan endoskopi diikuti oleh PPI dosis tinggi setelah dosis pertama infus intravena) dan tidak menemukan perdarahan ulang pada kelompok kontrol yang terdiri dari 24 pasien dengan adhesi gumpalan yang diobati dengan obat saja. Alasan untuk hasil yang tampaknya tidak konsisten dari penelitian di atas tidak jelas bagi kami dan dapat dijelaskan oleh tingkat keparahan yang berbeda dari komorbiditas yang ada bersamaan (penelitian di AS sebagian besar berasal dari pusat rujukan tersier), etiologi penyakit ulkus yang berbeda (ulkus H. pylori sangat umum kecuali di AS), dan kemanjuran yang berbeda dari pengobatan dengan PPI (lebih tinggi pada pasien positif H. pylori Asia).
Pasien dengan dasar ulkus yang bersih atau dasar hitam jarang mengalami rebleed (45) dan karenanya tidak akan mendapat manfaat dari pengobatan endoskopi.
Apa yang harus saya lakukan untuk perawatan endoskopi?
1. Terapi injeksi epinefrin tidak boleh digunakan sendiri. Jika digunakan, harus digunakan dalam kombinasi dengan terapi hemostatik kedua (sangat disarankan, bukti berkualitas tinggi).
2. Terapi koagulasi termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau probe termal atau injeksi agen sklerosis jaringan (misalnya etanol anhidrat) dianjurkan untuk menghentikan perdarahan. Metode hemostasis ini dapat mengurangi perdarahan lebih lanjut, kebutuhan untuk pembedahan, dan mengurangi angka kematian (sangat disarankan, bukti berkualitas tinggi).
3. Klip titanium direkomendasikan untuk menghentikan pendarahan karena mengurangi kemungkinan pendarahan lebih lanjut dan intervensi bedah. Namun demikian, penerapan klip titanium saja telah menunjukkan hasil yang bervariasi dibandingkan dengan perawatan lainnya, yang mana penelitian yang baik masih kurang (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah).
4. Pada beberapa pasien dengan ulkus perdarahan aktif, koagulasi termal atau injeksi epinefrin dengan metode hemostatik lainnya kadang-kadang dapat memberikan hemostasis awal yang lebih baik daripada klip titanium dan skleroterapi saja (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah hingga sedang).
Ringkasan bukti
Titik penghentian studi awal dalam studi UGIB adalah untuk mencegah pasien perdarahan aktif lebih lanjut dan untuk mencegah perdarahan ulang pada pasien dengan hemostasis awal dan pada pasien tanpa gejala perdarahan aktif. Pengobatan hemostatik endoskopi menunjukkan efikasi yang baik dalam studi acak dengan koagulasi termal (elektrokoagulasi bipolar, koagulasi probe termal, elektrokoagulasi monopolar, koagulasi ion argon, laser), pengobatan suntik (epinefrin, agen sklerosis seperti etanol anhidrat, ethoxysterol dan ethanolamine), trombin atau lem fibrin (trombin plus fibrinogen) dan klip titanium.
Sebuah studi acak menemukan bahwa injeksi epinefrin endoskopi efektif pada pasien dengan perdarahan aktif dan dapat mencapai hemostasis awal, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan metode hemostasis endoskopi lainnya. Meta-analisis pengobatan dengan injeksi epinefrin saja dan metode hemostatik lainnya saja (elektrokoagulasi bipolar, klip titanium dan lem fibrin digunakan sebagai kontrol untuk tiga metode lainnya) dan pengobatan bedah menemukan bahwa injeksi epinefrin saja kurang efektif dalam mencegah perdarahan lebih lanjut (RR = 1,72, 1,08C2,78; NNT = 9).
Selain itu, epinefrin ditambah pengobatan endoskopi lainnya (misalnya elektrokoagulasi bipolar, skleroterapi dan klip titanium) secara signifikan lebih efektif daripada epinefrin saja (RR = 0,34, 0,23C0,50; NNT = 5) dan efektif dalam mengurangi perdarahan lebih lanjut dan risiko operasi. Namun, jika endoskopi kedua dilakukan untuk mengulangi pengobatan lesi berisiko tinggi, tidak ada superioritas yang signifikan dari pengobatan endoskopi gabungan dibandingkan dengan epinefrin saja.
Meta-analisis dari 15 uji coba acak menemukan bahwa penerapan elektrokoagulasi bipolar, dengan pengobatan koagulasi probe termal, secara signifikan mencapai hemostasis awal dan mengurangi kemungkinan perdarahan lebih lanjut (RR = 0,44, 0,36 C 0,54; NNT = 4), risiko bedah dan mortalitas (RR = 0,58, 0,34 C 0,98; NNT = 33) dibandingkan tanpa pengobatan endoskopi. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di antara dua perlakuan koagulasi termal. Istilah “elektrokoagulasi multipolar” telah digunakan dalam beberapa penelitian. Baik probe termal multipolar maupun bipolar mampu menghentikan perdarahan dengan elektrokauter bipolar, dan perbedaan nama antara kedua probe ini hanyalah perbedaan dalam struktur ujung probe termal. Oleh karena itu, sebagian besar meta-analisis telah menggabungkan probe termal multipolar dan bipolar.
Dua penelitian yang lebih kecil menunjukkan bahwa injeksi epinefrin endoskopik yang dikombinasikan dengan elektrokoagulasi bipolar lebih efektif daripada elektrokoagulasi bipolar saja, sementara elektrokoagulasi monopolar kurang efektif bila dibandingkan dengan penelitian lain. Sampel besar penelitian berkualitas tinggi menemukan bahwa pengobatan dengan trombin injeksi yang dikombinasikan dengan koagulasi termal tidak lebih efektif daripada koagulasi termal saja. Oleh karena itu, meskipun temuan terbatas menunjukkan bahwa penerapan suntikan epinefrin setelah termokoagulasi lebih efektif daripada termokoagulasi saja, tidak ada informasi yang cukup untuk menyarankan bahwa seperti halnya termokoagulasi monopolar saja tidak boleh digunakan, demikian juga perangkat termokoagulasi lainnya.
Namun demikian, begitu ada tanda-tanda spesifik dari perdarahan terkini (SRH), beberapa orang secara empiris terlebih dahulu menyuntikkan epinefrin sebelum menerapkan perawatan endoskopi lainnya. Diklaim bahwa suntikan epinefrin untuk perdarahan aktif akan memperlambat atau bahkan menghentikan perdarahan, sehingga meningkatkan pandangan endoskopik untuk langkah berikutnya dalam pengobatan. Selain itu, injeksi awal epinefrin dapat mengurangi perdarahan hebat selama pengangkatan gumpalan jika diperlukan untuk gumpalan yang melekat yang masih belum dihilangkan dengan irigasi agresif.
Tiga studi meta-analisis acak pada etanol anhidrat menemukan bahwa skleroterapi endoskopi juga secara signifikan mengurangi perdarahan lebih lanjut (RR = 0,56, 0,38C0,83; NNT = 5), risiko bedah, dan mortalitas bila dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati secara endoskopi. Karena skleroterapi dapat menyebabkan nekrosis jaringan mukosa setelah injeksi, volume agen sklerosis harus dikontrol secara ketat dan skleroterapi saja bukanlah pilihan terbaik untuk perdarahan aktif.
Ketika membandingkan pasien dengan perdarahan aktif yang diobati dengan skleroterapi etanol anhidrat dengan mereka yang tanpa pengobatan apa pun, kelompok etanol anhidrat dapat mencapai tingkat hemostasis 46% dibandingkan dengan 8% pada kelompok kontrol (64). Pada pasien dengan perdarahan aktif, masuk akal untuk memberikan suntikan epinefrin sebelum menerapkan skleroterapi, tetapi tidak ada penelitian acak di mana skleroterapi saja diterapkan secara terkontrol.
Dalam studi perbandingan koagulasi termal versus skleroterapi, penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam perdarahan lebih lanjut, pembedahan, dan kematian di antara keduanya, meskipun lebih sedikit kebutuhan untuk intervensi akut (pembedahan, pengobatan endoskopi berulang, radiologi intervensi) dan kecenderungan perdarahan lebih lanjut lebih sedikit setelah koagulasi termal (RR = 0,69, 0,47C1,01) (64).
Klip titanium, meskipun belum dibandingkan dengan kontrol tanpa perawatan endoskopi, mengurangi tingkat perdarahan dan pembedahan lebih lanjut bila dibandingkan dengan injeksi epinefrin endoskopi dan injeksi air. Ketika dibandingkan dengan perawatan standar lainnya (koagulasi termal atau skleroterapi, dengan atau tanpa epinefrin), klip titanium kurang efektif dalam menghentikan pendarahan daripada perawatan koagulasi termal (probe termal), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan untuk hasil perawatan lainnya seperti pendarahan lebih lanjut. Namun, ada perbedaan dalam penelitian ini, misalnya satu penelitian menemukan bahwa penjepitan titanium efektif, sementara dua penelitian lainnya menemukan bahwa perawatan penjepitan titanium buruk dalam mencegah perdarahan lebih lanjut ketika membandingkan perawatan kontrol.
Oleh karena itu, kami memerlukan lebih banyak informasi tentang penggunaan klip titanium saja dalam pengelolaan UGIB akut. Salah satu alasan perbedaan ini disebabkan oleh endoskopi yang berbeda dan alasan lainnya adalah jenis klip titanium yang berbeda. Semakin baru klip titanium, semakin mudah untuk diaplikasikan, dan klip titanium tersedia dalam berbagai ukuran, kekerasan, kedalaman mukosa yang dijepit, dan waktu retensi setelah penjepitan; tetapi hal ini belum diamati dengan baik dalam studi acak. Secara teoritis, penjepitan titanium memiliki keuntungan tambahan karena tidak menyebabkan kerusakan jaringan, tidak seperti koagulasi termal dan skleroterapi, dan oleh karena itu lebih disukai untuk pengobatan antitrombotik dan untuk pasien yang menerima retreatment untuk perdarahan ulang.
Kami tidak merekomendasikan penggunaan laser, elektrokoagulasi monopolar, koagulasi argon, dan injeksi trombin, atau injeksi lem fibrin sebagai pengobatan lini pertama, meskipun perawatan ini telah menunjukkan beberapa kemanjuran dalam studi acak karena kurangnya bukti yang kuat, potensi risiko dan efek samping yang sedikit lebih tinggi, kemudahan aplikasi dan / atau harga (64).
Teknik hemostasis endoskopik Hemostasis endoskopik biasanya diterapkan di lokasi perdarahan untuk memaksanya berhenti, memblokir atau menyumbat pembuluh darah di dasar ulkus di sekitar SRH sehingga mencegah perdarahan ulang. Dalam dua penelitian pasien yang dirawat karena adhesi gumpalan, setelah pengangkatan gumpalan (misalnya, forsep biopsi, forsep manipulator, ujung endoskopi) dan penerapan terapi koagulasi termal, epinefrin disuntikkan secara endoskopi ke dalam empat sudut ulkus, dan larutan salin epinefrin (1:10.000 atau 1:20.000 dalam salin) biasanya disuntikkan 0,5 C 2 ml per titik ke dalam tanda perdarahan di dasar ulkus dan ke dalam mukosa sekitarnya.
Meskipun hasil yang baik telah dilaporkan dengan dosis tinggi epinefrin saja (misalnya 30C45 ml), namun belum ada penelitian yang menyarankan dosis ideal epinefrin yang diperlukan dalam kombinasi dengan perawatan lainnya. Kami merekomendasikan injeksi endoskopi terus menerus sampai perdarahan aktif melambat atau berhenti, atau tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa, pada dasar ulkus dan empat sudut yang berbatasan langsung dengan SRH.
Etanol anhidrat biasanya disuntikkan pada 0,1C0,2 ml per lokasi karena dosis yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan jaringan, jadi batasi dosisnya hingga 1C2 ml. 5% etanolamin diterapkan pada 0,5C1,0 ml per lokasi, dan untuk perdarahan ulkus, dosis terapeutik yang dilaporkan dalam studi acak sangat bervariasi dari 0,5C14 ml.
Elektrokoagulasi bipolar harus dilakukan dengan ujung lensa internal sedekat mungkin dengan ulkus perdarahan, ditempatkan dengan baik dengan probe terbesar (3,2 mm) di area terbesar dari potongan, atau pada sudut untuk mempertahankan rasio kompresi/tekanan maksimum tertentu. Mode elektrokoagulasi yang direkomendasikan adalah ~ 15 W, 8C10 s. Beberapa elektrokoagulasi diterapkan di dasar ulkus dan di sekitar SRH sampai pendarahan berhenti, pembuluh darah diratakan dan pangkalnya berubah menjadi putih. Probe termal yang direkomendasikan adalah mode seragam 30 J. Klip titanium perlu dijepit di atas lokasi perdarahan untuk menutup arteri yang mendasari di kedua sisi SRH.