Diagnosis dan pengobatan gangguan afektif pasca-stroke
Dengan populasi yang menua dan standar hidup yang meningkat, insiden stroke meningkat dari tahun ke tahun, terutama di Cina di mana insidennya sekitar 2 per 1.000, dengan berbagai komplikasi dan bahkan kecacatan serta kematian yang tidak dapat dihindari. Di masa lalu, fokusnya hanya pada kecacatan fisik setelah stroke, tetapi tidak pada dampak emosional dan kognitif stroke pada orang. Faktanya, kejadian depresi pasca stroke cukup tinggi dan dapat mencapai 31,2% hingga 63,1%.
Depresi pasca stroke (PSD) sangat lazim dan berlangsung lama setelah timbulnya stroke dan sering kali membutuhkan intervensi, yang tanpanya dapat memengaruhi kehidupan sehari-hari dan, yang paling penting, prognosis fungsi fisik. Karena PSD sangat jarang didiagnosis dan tidak mudah dideteksi, maka perlu ditekankan berulang kali, terutama oleh rumah sakit perawatan primer dan keluarga pasien.
Setelah kami menyadari adanya kemungkinan-kemungkinan ini, kami proaktif dalam mendeteksinya. Perjalanan depresi pasca stroke biasanya panjang dan dapat terjadi pada semua tahap periode pasca stroke dan bersifat multi-nodal. Depresi akut penting untuk prognosis penyakit serebrovaskular dan secara umum harus dievaluasi sebelum dipulangkan agar panduan rehabilitasi selanjutnya dapat dilakukan dan aspek intervensi yang tepat dapat dilanjutkan setelah kembali ke masyarakat. Perawatan pasca-stroke hanya lengkap jika memperhitungkan pengobatan depresi pasca-stroke dan demensia vaskular. (Lihat artikel saya yang lain tentang pengobatan demensia vaskular untuk lebih jelasnya)
Manifestasi klinis spesifik dari depresi pasca stroke terutama adalah ketidakstabilan emosi, seperti menangis dan tertawa yang kuat; perubahan kepribadian, yang dapat berubah dari ekstrover menjadi introver, dari ringan menjadi mudah tersinggung, dll. Selain itu, penting untuk diperhatikan bahwa gejala somatisasi dapat terjadi, dan terkadang pasien mengeluh sakit kepala, pusing, kurang tidur, dll., tetapi tidak ada penyakit yang bertanggung jawab yang terdeteksi pada pemeriksaan. Perbaikan yang signifikan akan terlihat dengan pemberian pengobatan antidepresan.
Kriteria diagnostik utama untuk depresi pasca stroke adalah kriteria diagnostik CCMD-3, yang didasarkan pada suasana hati yang tertekan. Depresi pasca stroke dapat dipertimbangkan ketika empat dari sembilan kriteria berikut ini terpenuhi: 1) penurunan minat, tidak ada rasa senang; 2) penurunan energi atau kelelahan; 3) keterbelakangan psikomotorik atau agitasi; 4) harga diri rendah, menyalahkan diri sendiri, atau perasaan bersalah; 5) kesulitan bergaul atau berkurangnya kemampuan untuk berpikir; 6) berulang pikiran tentang kematian atau perilaku bunuh diri atau melukai diri sendiri; 7) gangguan tidur: insomnia, terbangun lebih awal, tidur berlebihan; 8) berkurangnya nafsu makan atau penurunan berat badan yang signifikan; 9) berkurangnya hasrat seksual.
Untuk diagnosis, selain dari pertanyaan dokter dan presentasi riwayat pasien oleh keluarga pasien, tes objektif juga penting, yang paling sering digunakan secara klinis adalah Hamilton Depression and Anxiety Inventory.
Mengenai pengobatan farmakologis PSD, obat lini pertama yang paling umum digunakan adalah inhibitor reuptake 5-HT selektif (SSRI), inhibitor reuptake 5-HT dan NE, NE dan antidepresan 5-HT spesifik, lebih disukai di antara lima bunga emas SSRI (paroxetine, fluvoxamine, citalopram, sertraline, fluoxetine), dan untuk pasien dengan gangguan somatisasi, terutama yang mengalami nyeri parah dari berbagai jenis pasien, duloxetine lebih efektif; pasien dengan insomnia yang signifikan atau kehilangan nafsu makan biasanya ditambah dengan mirtazapine dosis kecil. Penggunaan semua jenis obat untuk depresi harus dimulai dengan dosis kecil dan secara bertahap meningkatkan dosis untuk mencegah efek buruk dari dosis tinggi yang tiba-tiba, untuk meningkatkan kepatuhan dan memberikan tubuh proses adaptasi.
Prinsip pengobatannya adalah: 1) pengobatan individual: pertimbangan menyeluruh terhadap karakteristik gejala pasien, usia, kondisi fisik, toleransi obat, dan adanya penyakit penyerta; 2) peningkatan dosis secara bertahap, dengan menggunakan jumlah efektif sekecil mungkin, dan bila khasiat dosis kecil tidak baik, tingkatkan hingga jumlah penuh (batas atas obat yang efektif, khasiat yang cukup lama) sesuai dengan efek samping dan toleransinya; 3) bila masih tidak efektif, pertimbangkan untuk mengganti obat (obat lain yang sejenis atau obat lain yang mekanisme kerjanya berbeda); 4) bila masih tidak efektif, pertimbangkan untuk mengganti obat. 4) Jika memungkinkan, gunakan obat tunggal, tetapi pertimbangkan untuk menggabungkan dua antidepresan jika dosis dan pengobatan yang memadai atau penggantian obat tidak efektif; 5) Menggabungkan lebih dari dua antidepresan pada umumnya tidak dianjurkan.
Pengobatan pada fase akut sangat penting, dan hanya pada fase akut kekambuhan dapat dicegah dengan pengobatan lengkap; pengobatan biasanya mulai bekerja dalam 2-4 minggu, dan efektivitas pengobatan bersifat linier dalam waktu; jika pasien tidak efektif dengan pengobatan selama 6-8 minggu, beralih ke pengobatan lain dengan mekanisme kerja yang berbeda mungkin efektif. Fase pemeliharaan juga penting. Setelah fase pengobatan akut dan konsolidasi, gejala pasien terkendali, fungsi sosial dipulihkan lebih lanjut dan pasien menyadari perlunya pengobatan, pasien dapat mulai mengurangi dosis pengobatan. Direkomendasikan agar pengobatan dipertahankan selama 6-8 bulan untuk episode pertama, 2-3 tahun untuk 2 episode, dan pengobatan jangka panjang untuk lebih dari 2 episode. Setelah masa pengobatan pemeliharaan, ketika penyakit sudah stabil, obat dapat dikurangi secara perlahan hingga pengobatan dihentikan, tetapi tanda-tanda awal kekambuhan harus dideteksi dengan cermat: begitu tanda-tanda awal terdeteksi, pengobatan awal segera dilanjutkan.
Tanya Jawab Pasca Sesi
Stasiun dokter: Apa saja waktu dan pertimbangan untuk depresi pasca stroke?
Profesor Han: Secara teori, depresi pasca stroke harus diobati dengan dosis penuh setidaknya selama enam bulan, tetapi dalam praktiknya, kepatuhan pasien sangat buruk. Banyak orang percaya bahwa perubahan suasana hati dapat diperbaiki dengan penyesuaian diri dan tidak perlu diintervensi dengan obat. Studi tentang pemancar telah menemukan bahwa kekurangan 5-HT dan NE memengaruhi transmisi sinyal neuroelektrik dan dengan demikian fungsinya, dan bahwa kekurangan pemancar di daerah otak yang bertanggung jawab atas suasana hati dapat menyebabkan perubahan suasana hati. Antidepresan bekerja dengan mengisi kembali kekurangan neurotransmiter di antara sinapsis untuk menormalkan sinyal neurologis dan dengan demikian mengatur suasana hati. Perawatan farmakologis untuk depresi pasca stroke sangat penting.
Perhatian: Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dan mengurangi efek samping, mulailah dengan titrasi dosis kecil dan tingkatkan dosis secara bertahap hingga mencapai dosis terapeutik. Antidepresan digunakan secara bertahap untuk mencapai waktu dan konsentrasi obat tertentu dan tidak langsung bekerja setelah digunakan, tetapi membutuhkan waktu sebelum mulai bekerja. Pasien harus diberi tahu sebelumnya untuk mengurangi ekspektasi dan meningkatkan kepatuhan mereka. Penting juga untuk berkonsultasi dengan dokter Anda sebelum memulai pengobatan dan menyesuaikan pengobatan sesuai dengan kekhususan individu sebelum menghentikannya.
Stasiun Dokter: Apakah gangguan afektif pasca-stroke adalah hal yang umum terjadi?
Profesor Han: Ini adalah pertanyaan yang sangat bagus. Dengan populasi yang menua dan gaya hidup yang berubah, insiden stroke terus meningkat, dengan prevalensi sekitar 2 per 1.000 di Cina. Faktanya, stroke tidak hanya dapat menyebabkan gangguan fisik, tetapi juga serangkaian gangguan emosional. Penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian depresi pasca stroke mencapai 31,2%-63,1%, serta penurunan kognitif, yang disebut demensia vaskular. Gangguan emosi pasca stroke adalah hal yang umum terjadi dan mempengaruhi pemulihan fungsi fisik dan kesejahteraan emosional pasien stroke.
Stasiun Dokter: Apa saja ciri-ciri depresi pasca stroke?
Profesor Han: Depresi pasca stroke (PSD) ditandai oleh lima faktor. Pertama, PSD, seperti namanya, adalah depresi yang terjadi setelah stroke dan secara kausal terkait dengan stroke. Ketiga, PSD memengaruhi kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan bahkan prognosis jangka panjang. Keempat: PSD memiliki perjalanan yang panjang dan oleh karena itu biasanya memerlukan intervensi farmakologis. Kelima: PSD memiliki tingkat underdiagnosis yang tinggi dan tidak mudah dideteksi. Keluarga cenderung berpikir bahwa adalah hal yang normal bagi pasien untuk berubah dari sehat menjadi sangat sakit, suasana hati yang buruk, tertekan, kehilangan kesabaran, atau mengalami gangguan tidur, dan karena itu mereka tidak mencari pertolongan medis untuk hal ini, atau tidak memperhatikannya dan tidak melakukan intervensi dengan pengobatan pada waktu yang tepat, terutama bagi dokter di rumah sakit perawatan primer.
Doctor’s Station: Karena depresi pasca stroke tidak mudah dideteksi, tes apa yang dapat kita lakukan untuk mendeteksinya tepat waktu?
Prof. Han: PSD tidak mudah dideteksi dan ditanggapi secara serius seperti distorsi mulut pasca stroke atau kelumpuhan anggota tubuh, yang sifatnya subjektif. Secara umum, kita harus menilai pasien stroke sebelum mereka keluar dari rumah sakit dan menyusun rencana perawatan yang diinstruksikan kepada keluarga untuk diterapkan dengan hati-hati di rumah, dengan penekanan yang sama pada rehabilitasi, karena jika depresi pasca stroke tidak dikelola secara efektif, hal itu dapat mempengaruhi jalannya rehabilitasi dan kualitas hidup pasien.
Doctor’s Station: Pasien seperti apa yang harus lebih kita perhatikan?
Prof. Han: Semua pasien pasca stroke perlu dipantau untuk kemungkinan depresi, terutama mereka yang mengalami kecacatan pasca stroke atau kesulitan berkomunikasi.
Stasiun Dokter: Apa saja tanda-tanda depresi pasca stroke?
Profesor Han: PSD dapat bermanifestasi dalam berbagai cara, tetapi secara ringkas ada empat aspek: pertama, ketidakstabilan emosi, menangis atau tertawa yang tidak dapat dijelaskan, berkurangnya kontrol emosi; kedua, perubahan kepribadian, yang tadinya merupakan orang yang optimis dan positif, tetapi setelah stroke, menjadi pesimis dan tertekan, enggan untuk berinteraksi dengan orang lain, menjadi tertutup; ketiga, gangguan somatisasi, atau neurosis, yang sering diabaikan. Pasien merasa tidak enak badan di sekujur tubuh, seperti sakit kepala, pusing, kurang tidur, serangan panik, pencernaan yang buruk, dll. Berbagai tes yang dilakukan menunjukkan bahwa hal tersebut normal dan tidak ada penyebab ketidaknyamanan yang dapat diidentifikasi, atau berbagai rasa sakit yang tidak dapat dijelaskan yang tidak dapat dijelaskan oleh perubahan patologis dan tidak sesuai dengan lokalisasi anatomis. Keempat: disfungsi kognitif. Pasien pasca stroke mungkin menderita kehilangan memori, atau gerakan yang lambat dan tidak responsif.
Doctor’s Station: Kriteria apa yang umumnya diandalkan oleh dokter untuk mendiagnosis depresi pasca stroke?
Han: Di Cina, diagnosis PSD didasarkan pada “Kriteria Diagnostik Gangguan Kejiwaan Cina (CCMD-3)”, yang mencakup tiga kriteria.
1) Kriteria gejala, terutama suasana hati yang tertekan, termasuk setidaknya empat dari sembilan kriteria berikut ini: 1) Penurunan minat dan tidak ada rasa senang. Misalnya, jika Anda biasanya senang bermain kartu, catur, atau menari, Anda tidak tertarik pada hal-hal tersebut setelah terkena stroke; ② Berkurangnya energi atau kelelahan, merasa lelah dan tidak termotivasi sepanjang hari; ③ Keterbelakangan psikomotorik atau kegelisahan; ④ Harga diri yang rendah, perasaan bersalah, menyalahkan diri sendiri: kehilangan kepercayaan diri dalam hidup, merasa tidak mampu melakukan apa pun setelah kecacatan, menjadi beban keluarga; ⑤ Kesulitan dalam bergaul, menurunnya kemampuan untuk berpikir sadar: menurunnya kemampuan untuk menghadapi masalah; ⑥ Pikiran berulang tentang kematian atau perilaku bunuh diri atau melukai diri sendiri; ⑦ Gangguan tidur: insomnia, terbangun lebih awal, atau tidur berlebihan. Masalah tidur sangat menunjukkan adanya masalah depresi dan kecemasan; (8) Nafsu makan menurun atau penurunan berat badan yang signifikan; (9) Gairah seksual menurun atau fungsi seksual berkurang.
2) Kriteria durasi penyakit: gejala selama minimal 2 minggu. Jika gejala-gejala ini hanya terjadi sesekali, maka gejala-gejala tersebut tidak dianggap.
3) Kriteria eksklusi: Tidak termasuk gangguan mental organik atau depresi akibat zat psikoaktif dan tidak menimbulkan rasa sakit. Sebagai contoh, depresi juga dapat terjadi pada tahap akhir demensia.
Oleh karena itu, PSD dapat didiagnosis jika pasien pasca-stroke memenuhi setidaknya empat gejala, jika gejala tersebut telah ada selama lebih dari dua minggu dan jika gangguan lain telah disingkirkan.
Doctor’s Station: Ada begitu banyak obat yang tersedia untuk depresi pasca stroke, manakah yang merupakan pilihan terbaik bagi pasien?
Prof. Han: Tidak ada formula yang pasti untuk pilihan pengobatan karena setiap orang adalah individu yang unik dengan karakteristiknya masing-masing. Dokter akan mempertimbangkan gejala, usia, kondisi fisik, toleransi terhadap pengobatan dan penyakit penyerta pasien untuk menyesuaikan pengobatan secara individual.
Stasiun Dokter: Apakah lebih baik menggunakan satu obat atau beberapa obat untuk depresi pasca stroke?
Prof. Han: Kombinasi lebih dari 2 antidepresan umumnya tidak direkomendasikan; jika memungkinkan, obat tunggal harus digunakan.
Stasiun Dokter: Apakah ada tindakan pencegahan yang harus dilakukan saat mengonsumsi antidepresan?
Prof. Han: Ya, ini adalah masalah apakah gejalanya sudah teratasi sepenuhnya. Penting untuk melakukan titrasi dosis: mulailah dengan dosis kecil, tingkatkan secara bertahap untuk mengetahui dosis minimum dan efek maksimum, lalu pertahankan selama mungkin setelah gejala benar-benar hilang untuk mencapai dosis efektif minimum dan efek maksimum. Ketika dosis kecil tidak baik, dosis dapat ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan reaksi dan toleransi yang merugikan, dan ketika masih tidak efektif, pertimbangkan untuk mengganti obat; ketika obat mencapai dosis efektif, perlu dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan tidak dapat segera dikurangi. Pertama kali obat dipertahankan selama 6 bulan, dosis dapat dikurangi ketika tidak ada gejala yang tersisa, dan dosis harus dan perlu dikurangi secara bertahap, jika tidak, akan ada reaksi putus obat, kambuhnya gejala atau kejengkelan lebih lanjut dan kambuhnya gejala. Durasi dosis kedua adalah 2-3 tahun, dan dosis ketiga membutuhkan pengobatan seumur hidup. Oleh karena itu, penting untuk menekankan pentingnya penanganan depresi pasca stroke pada fase akut, karena hanya pengendalian yang efektif pada fase akut yang dapat mencegah kambuhnya gejala dan konsekuensi pengobatan seumur hidup.
Profesor Han tersedia untuk konsultasi.
Untuk informasi lebih lanjut dan untuk membuat janji temu, silakan hubungi 010-59273289; 18201403272