Developmental Dysplasia of the Hip (DDH), yang sebelumnya dikenal sebagai Congenital Dislocation of the Hip (CDH), adalah istilah umum untuk sekelompok patologi yang ditandai dengan ketidakstabilan spasial dan temporal sendi panggul selama masa pertumbuhan, termasuk dislokasi panggul, subluksasi, dan displasia asetabular. DDH dapat menyebabkan gaya berjalan yang tidak normal, perkembangan abnormal pada sendi yang berdekatan, kelainan bentuk sekunder pada tulang belakang, nyeri punggung bawah pada masa dewasa dan nyeri akibat degenerasi sendi panggul. Karena penyakit ini terkait erat dengan proses perkembangan pinggul, presentasi dan pengobatan yang sesuai bervariasi di antara kelompok usia.
Tujuan pengobatan DDH adalah untuk mencapai reposisi konsentris yang stabil dan menghindari nekrosis iskemik (AVN) pada kepala femur. Diagnosis dan pengobatan dini adalah kunci untuk meningkatkan hasil.
(i) Kelahiran hingga 6 bulan
Tahap ini adalah waktu yang tepat untuk pengobatan DDH, dengan metode yang mudah digunakan, kepatuhan yang baik, efektivitas yang dapat diandalkan, dan sedikit komplikasi.
1. Manifestasi dan tanda klinis: asimetri pola kulit paha dan pola pinggul, sendi yang muncul dan panjang tungkai bawah yang tidak sama. Tes abduksi pinggul positif pada sisi yang terkilir. Tanda Ortolani/Balow positif. Ketidaksamaan tungkai, tanda Allis (Galleazzi) positif, dll.
2. Pencitraan: Ultrasonografi sendi panggul lebih disukai pada anak usia ≤4 bulan, metode Graf; Ortopantomografi sinar-X pada kedua pinggul dapat dilakukan pada anak usia >4 bulan, indikator yang umum digunakan adalah kuadrat Perkin, indeks asetabular (AL), sudut marjinal sentral (CEA), garis Shenton, tanda tetesan air mata (Teradrop).
3. Perawatan: Gendongan Pavlik lebih disukai untuk mempertahankan fleksi pinggul pada 100° hingga 110° dan abduksi pada 20° hingga 50°. Pertahankan selama 24 jam. Tidak ada gerakan dislokasi (termasuk pemeriksaan dan penggantian pembalut). Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur, 1 kali/1 hingga 2 minggu. Jika setelah 3 minggu USG menunjukkan reposisi konsentris, lanjutkan selama 2 hingga 4 bulan. Kemudian gunakan penyangga abduksi hingga indeks asetabular (AL) <25° dan sudut marginal sentral (CEA) >20°. Jika setelah 3 minggu, USG dan pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa tidak ada reposisi yang tercapai, maka sling Pavik dihentikan dan sebagai gantinya, digunakan pengobatan lain. Jika tidak, kompresi yang terus menerus pada dinding asetabular oleh kepala femur yang mengalami dislokasi posterior dapat menyebabkan penyakit sling (displasia dinding asetabular posterior). Perawatan lain termasuk bracing (pada posisi yang sama dengan sling) atau fiksasi gips tertutup langsung. Reposisi non-anestesi dan penggunaan kawat gigi abduksi ekstrem (katak) merupakan kontraindikasi untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan femoralis dan AVN.
(ii) 7 bulan hingga 18 bulan
Kepatuhan dan kemanjuran penggunaan sling menurun dengan bertambahnya usia, berat badan, dan aktivitas.
1. Manifestasi dan tanda klinis: Selain manifestasi yang disebutkan di atas, pemeriksaan menunjukkan tampilan asimetris pada kedua pinggul, perineum yang lebar, trokanter mayor yang tinggi, tanda teleskopik positif, dan tanda Allis.
2. Perawatan: Reposisi tertutup dengan anestesi dan fiksasi tabung plester pada posisi manusia lebih disukai. Sebelum reposisi tertutup, otot longus medialis harus diiris atau dipotong secara perkutan, dan jika perlu, tendon iliopsoas juga harus dipotong, dan direposisi dengan teknik Ortolani yang lembut. Zona aman (zona aman) adalah >20°. Arthrografi dengan Onyepek direkomendasikan. Jika angiogram menunjukkan celah >4 mm antara tepi tulang rawan kepala femur dan dinding bagian dalam acetabulum, hal ini menunjukkan adanya impaksi jaringan lunak antara kepala dan soket, sehingga mencegah reposisi. Tinggalkan reduksi tertutup dan gunakan pendekatan transmedial (Ludolff, Ferguson) atau pendekatan anterolateral (Bikini, S-P) untuk reduksi insisi. Hal ini dapat dicapai dengan traksi kulit pra operasi selama 1-2 minggu atau selama beberapa minggu. Pinggul kemudian difiksasi dengan gips manusia dengan gerakan fleksi 100°, abduksi 40-50° dan rotasi netral selama total 3 bulan, setelah itu gips diganti dan pinggul terus difiksasi dengan gips atau penyangga eksternal selama 3-6 bulan.
Pada akhir perawatan di atas, anak memiliki kondisi berikut: (i) reposisi dan observasi sefalo-asetabular konsentris; film diambil setiap 6 bulan; (ii) reposisi sefalo-asetabular tetapi displasia asetabular residual, yang dimanifestasikan oleh asetabulum yang curam dan lurus dengan AI> 24° tetapi garis Shenton terus menerus, memakai penyangga abduksi, terutama pada malam hari; film diambil setiap 4 bulan untuk mengamati peningkatan inklusi asetabular (AI, CEA) atau apakah ada semi (3) Subluksasi residual, dimanifestasikan oleh diskontinuitas garis Shenton, biasanya berhubungan dengan displasia asetabular. Penyangga abduksi dapat dipakai dan pasien harus ditinjau setiap 3 bulan untuk total 6-12 bulan. Jika terjadi subluksasi yang terus-menerus (gangguan pada garis Shenton), koreksi bedah diindikasikan; jika perbaikan terus berlanjut, perawatannya sama dengan ②; ④ Untuk AVN residual, kepala femur yang terpengaruh harus diletakkan di bawah akomodasi asetabular untuk memungkinkan perbaikan dan pembentukan. Penanganan spesifiknya sama dengan ② dan ③.
(iii) 18 bulan hingga 8 tahun (usia berjalan)
1. Manifestasi dan tanda klinis: pincang, berjalan menunduk; tungkai bawah yang tidak sama, lordosis lumbal yang meningkat, abduksi pinggul yang terbatas, tanda Allis positif, tanda Trendelenburg positif, dll.
2. Pencitraan: Ortopantomograf sinar-X pada kedua pinggul, dengan indikator penilaian yang sama seperti sebelumnya. Rekonstruksi CT 3D adalah cara yang efektif untuk mengamati inklinasi femoralis anterior dan dislokasi posterior.
3. Pengobatan: Reposisi tertutup masih dapat dilakukan hingga usia 2 tahun, tetapi sebagian besar anak memerlukan reposisi insisi dan osteotomi. Osteotomi panggul dan tulang paha proksimal tidak hanya mengoreksi deformitas asetabulum dan tulang paha proksimal itu sendiri, tetapi juga memberikan stabilitas setelah reposisi.
Saat ini, ada perawatan bedah satu tahap yang diterima secara internasional; sayatan dan reposisi, osteotomi panggul dan osteotomi femur proksimal. Traksi pra-operasi tidak diperlukan.
(1) Reposisi insisi: pendekatan S-P anterolateral atau Bikini. Poin utamanya adalah: eksposur yang memadai, pelepasan, sayatan berbentuk T pada kapsul sendi, pengangkatan isi acetabular (ligamentum bundar, ligamentum mons pubis melintang, hindari pengangkatan mons labrum), kembalinya kepala femoralis ke dalam acetabulum yang sebenarnya untuk mencapai reposisi konsentris, kapsulotomi berbentuk V.
(2) Pilihan osteotomi panggul: Osteotomi panggul jenis apa pun tidak dapat mengobati DDH dan persyaratan dasar sebelum operasi adalah reposisi konsentris telah tercapai. Osteotomi panggul rekonstruksi harus lebih disukai, terutama: a) mengubah arah acetabulum: Osteotomi Salter dan Triple; b) mengubah bentuk acetabulum: untuk mereka yang memiliki acetabulum besar dan kepala femoralis yang relatif kecil, acetabulum yang curam dan lurus, dan kelanjutan dari acetabulum yang benar dan yang salah, yang biasa digunakan adalah osteotomi Pemberton dan osteotomi Dega.
(3) Osteotomi reduksi pendek pada femur proksimal (inter-rotor dan sub-rotor) adalah untuk mengurangi tekanan interkranial dan menghindari AVN; osteotomi inversi rotasi adalah untuk mengoreksi sudut kemiringan anterior yang berlebihan dan sudut batang leher.
Pasca operasi
Pinggul difiksasi dengan gips herringbone selama 6 minggu, atau pada anak-anak di atas usia 5 tahun, untuk mencegah kekakuan sendi, fiksasi gips dapat dilakukan selama 3 minggu, diikuti dengan traksi kulit abduksi selama 3 minggu pada kedua tungkai bawah. Pemeriksaan sinar-X akan memastikan bahwa osteotomi telah sembuh dan tidak ada AVN, dan dapat berjalan kembali. Tinjau perkembangan pinggul pada radiografi tahunan sampai kematangan tulang.
(iv) Di atas 8 tahun (DDH yang lebih tua)
1. Manifestasi dan tanda klinis: Selain manifestasi di atas, perhatian harus diberikan pada adanya nyeri kelelahan dan (pada anak-anak dengan subluksasi) nyeri meremas pada sendi saat bergerak.
2. Pencitraan: Ortopantomografi sinar-X pada kedua pinggul, dengan indikator penilaian yang sama seperti sebelumnya, dan perhatian harus diberikan pada adanya manifestasi osteoartritis pada sendi yang mengalami semi-dislokasi. Rekonstruksi CT 3D juga dapat menilai adaptasi morfologi soket kepala, selain kemiringan anterior dan dislokasi posterior.
3. Pengobatan: ada rekomendasi. Tujuan pengobatan untuk dislokasi unilateral adalah untuk memaksimalkan pemulihan anatomis dan fungsional serta menciptakan kondisi untuk penggantian sendi. Pemerataan panjang tungkai bawah mencegah kelainan tulang belakang sekunder. Prognosis untuk komplikasi bedah pada dislokasi bilateral tanpa pembentukan pseudosocket lebih rendah daripada prognosis alamiah dan pengobatan dapat ditinggalkan. Dislokasi bilateral dengan pembentukan pseudoacetabular rentan terhadap timbulnya artritis dini dan dapat diobati secara paliatif.
Perawatan paliatif (pengabaian reposisi) biasanya dilakukan dengan osteotomi perpindahan panggul internal (prosedur Chiari), pembesaran asetabular (perpanjangan slot, Staheli), dan osteotomi Shanz (osteotomi penculikan subrotor).
Perawatan bedah untuk DDH yang lebih tua. Indikasinya kurang jelas, operasinya sulit, komplikasi bedahnya banyak dan hasilnya tidak pasti, sehingga harus dilakukan dengan hati-hati dan dengan melibatkan ahli bedah yang berpengalaman dan berdedikasi.
(v) Diagnosis dan pengobatan displasia asetabular
Dapat dilihat pada semua kelompok usia dan dapat terjadi secara primer atau sekunder (setelah reposisi tertutup/insisi).
1. Manifestasi dan tanda klinis: Sebagian besar tidak menunjukkan gejala, dengan timbulnya kelelahan atau nyeri pinggul yang terlambat. Hanya sedikit tanda positif yang muncul, tetapi nyeri di akhir gerakan harus diperhatikan, yang menunjukkan adanya cedera lumbal.
2 . Pencitraan: X-ray double hip orthopantomogram CEA> 20 °, cakupan soket cephalic <80% Film postural palsu (pseudo-lateral) untuk memahami perkembangan batas anterior asetabulum.CT rekonstruksi 3D.
3. Pengobatan.
Displasia asetabular berpotensi untuk membaik seiring dengan perkembangan. Dengan tidak adanya osteoartritis dini dan/atau perubahan pencitraan subluksasi, tindak lanjut yang ketat dapat diamati. Jika tidak ada perbaikan dan terdapat perubahan osteoartritis dini, osteotomi eksternal pada kapsul sendi harus dilakukan. Jika terjadi subluksasi (gangguan pada garis Shenton), ortopantomografi tambahan pada kedua pinggul (≥20°) harus dilakukan dan jika reposisi sentral memungkinkan, osteotomi kapsul eksternal harus dilakukan.
Pilihan lokasi dan prosedur osteotomi didasarkan pada apakah pinggul dapat direposisi secara sentral, adaptasi kepala dan soket, serta potensi perkembangan.
Ketidaksesuaian yang signifikan pada soket sefalika, soket besar dan kepala kecil: asetabuloplasti.
Adaptasi dasar dari soket sefalika: pembedahan untuk mengubah orientasi asetabulum; misalnya, osteotomi Salter, osteotomi triple, osteotomi periacetabular (PAO, Ganz), osteotomi asetabular rotasi (RAO), dan lain-lain.
Adaptasi non-bola pada soket kepala: pembesaran (ekstensi) asetabular (prosedur Staheli), osteotomi pergeseran panggul internal.
Deformitas femur proksimal yang dominan: osteotomi femur proksimal (inversi, de-rotasi)
atau operasi gabungan.
Pengereman pasca-operasi atau latihan mobilitas sendi tanpa beban yang sesuai hingga osteotomi sembuh dan dapat berjalan kembali. Lanjutkan observasi sampai tulang matang.