I. Status terapi ablasi saat ini untuk kanker hati di dalam dan luar negeri
Dalam beberapa tahun terakhir, teknik ablasi di bawah panduan pencitraan telah memainkan peran penting dalam pengobatan kanker hati, di antaranya, ablasi frekuensi radio (RFA) dan ablasi gelombang mikro, khususnya, telah membuat terobosan dalam pengobatan kanker hati karena tidak terlalu invasif, mudah dioperasikan, dan dapat secara efektif menggumpalkan dan menonaktifkan tumor. Edisi 2008 dari National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan pedoman praktik klinis Masyarakat Bedah Jepang untuk karsinoma hepatoseluler telah mengidentifikasi RFA sebagai salah satu pengobatan yang paling penting untuk kanker hati, bersama dengan pembedahan dan transplantasi hati; Pakar kanker hati Tiongkok, akademisi Tang Zhaoyou dan Wu Mengchao, menganjurkan pengobatan ablasi untuk kanker hati pada Konferensi Kanker Nasional pada awal 2002, dan mulai mengadakan simposium pada tahun 2006.
Sebagian besar literatur di dalam dan luar negeri melaporkan bahwa RFA hanya efektif dalam menonaktifkan karsinoma hepatoseluler kecil, dan tingkat nekrosis hanya 48% ~ 56% untuk tumor> 3,0cm. Karena keterbatasan area bidang termal ablasi. Untuk tumor di area berbahaya yang berdekatan dengan struktur organ penting dan tumor yang kaya akan pembuluh darah, RFA rentan terhadap kekambuhan dan memiliki tingkat komplikasi yang tinggi setelah perawatan; banyak faktor yang mempengaruhi kemanjuran RFA dan penerapannya.
Saat ini, sebagian besar teknik tusukan yang dipandu ablasi yang digunakan di negara-negara Asia dan Eropa adalah teknik navigasi fusi ultrasonografi atau ultrasonografi, ultrasonografi yang ditingkatkan konlrast (CEUS), ultrasonografi Doppler berwarna dan teknik terkait lainnya, serta panduan CT / MR, terutama di Amerika Serikat dan Eropa. negara. Perawatan RFA perkutan dengan panduan ultrasound sebagian besar dapat dilakukan di ruang perawatan rawat jalan atau ruang operasi; melalui pemindaian multi-bagian ultrasound, pemosisian tiga dimensi dapat dilakukan untuk memandu ablasi tumpang tindih secara keseluruhan; rute tusukan dapat dipilih secara fleksibel dan jarum dapat dipandu untuk menghindari struktur pembuluh darah yang penting; kedalaman jarum dan hubungan dengan organ yang berdekatan dapat diamati secara real time dari berbagai sudut; proses pengobatan ablasi dapat dipantau secara real time, dan komplikasi seperti perdarahan dapat dideteksi secara sensitif dan dipandu untuk mengikis dan menghentikan perdarahan. Ablasi tepat yang dipandu oleh ultrasound dapat mengurangi kerusakan pada jaringan hati normal. Pengobatan ablasi lokal ringan pada fungsi hati dan tubuh pulih dengan cepat, dan umumnya tidak menyebabkan metastasis intrahepatik. Ablasi yang dipandu ultrasound juga memiliki keunggulan tanpa radiasi, biaya rendah dan pengoperasian yang mudah, dan memainkan peran penting dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler fokal dan karsinoma berulang, sehingga teknologi ini secara bertahap diakui oleh dokter dan pasien.
Kemajuan pengobatan domestik
1. Pengobatan RFA untuk tumor refrakter. Tingkat kejadian tahunan kanker hati di Tiongkok tinggi, dan ada banyak tumor besar, banyak yang berada di stadium menengah dan akhir, dan banyak yang dikombinasikan dengan sirosis, dan sekitar 70% dari mereka hilang dari reseksi bedah. Untuk karsinoma hepatoseluler refrakter ini, Pusat ini menggunakan strategi protokol tambahan berikut ini.
Meningkatkan hasil dari tumor besar. Untuk tumor besar, skema perhitungan tumpang tindih multifokal digunakan untuk secara efektif menonaktifkan berbagai tumor terbesar dengan fokus ablasi paling sedikit. Elemen-elemen dasar meliputi perhitungan jumlah fokus ablasi, pola lokalisasi ablasi dan prosedur ablasi yang rasional. Protokol ini digunakan untuk mengikis tumor besar di bawah panduan gambar dan untuk mendapatkan inaktivasi keseluruhan yang mudah. Dalam beberapa tahun terakhir, sistem ablasi sirkulasi dingin elektroda ganda multi-jarum baru telah dikembangkan, yang dapat meletakkan 2-3 jarum elektroda sesuai dengan ukuran dan bentuk tumor, dan arus disirkulasikan secara bergantian dalam konveksi antara elektroda jarak efektif untuk menyelesaikan ablasi tumor besar dengan koagulasi konformal. Dalam sebuah studi multisenter, RFA intraoperatif atau RFA intraoperatif setelah kemoembolizatiort transarterial (TACE) dilakukan pada tumor besar yang sulit dinonaktifkan dengan ablasi perkutan, sulit diangkat melalui pembedahan, atau rentan terhadap fungsi cadangan hati yang tidak memadai setelah reseksi, dan hasil awal memastikan keamanan dan efektivitasnya. RFA yang dikombinasikan dengan injeksi etanol anhidrat juga telah dilaporkan efektif dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler ≤7,0cm.
Penanganan individual tumor lokasi khusus. Sekitar 40% pasien memerlukan RFA perkutan untuk tumor yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan dan terletak berdekatan dengan kantung empedu, saluran usus dan diafragma. Secara garis besar, strategi seperti injeksi air lokal untuk memisahkan hati dari struktur di sekitarnya, merancang skema penempatan jarum untuk tumor yang berdekatan, dan mengangkat dan memperluas jarum digunakan untuk meningkatkan tingkat inaktivasi dan mengurangi luka bakar pada organ di sekitarnya. RFA intraoperatif atau laparoskopi, jika tersedia, memfasilitasi pengobatan yang tepat untuk tumor ini serta tumor besar pada permukaan hati.
Strategi pengobatan untuk tumor yang kaya darah. Penggunaan TACE 1 ~ 2 kali untuk mengontrol suplai darah tumor dapat meningkatkan kemanjuran RFA; untuk tumor refraktori dengan efek TACE yang tidak memuaskan dan suplai darah yang masih kaya, tumor tersebut rentan terhadap kekambuhan dan metastasis. Dalam kasus tumor refraktori dengan hasil TACE yang memuaskan, suplai darah masih kaya, dan tumor rentan terhadap kekambuhan dan metastasis. Saat melakukan RFA saja, bola kecil berenergi tinggi pertama kali digunakan untuk “mendasarkan dan menggumpalkan” area di mana USG Doppler berwarna menunjukkan pembuluh tumor menembus ke dalam tumor.
Hal ini telah terbukti efektif dalam pengobatan kanker hati yang refrakter. Tingkat inaktivasi adalah 93,5% (58/62) untuk fokus tumor kandung empedu yang berdekatan, 92,5% (123/133) untuk diafragma yang berdekatan, 92,4% (61/66) untuk saluran usus yang berdekatan dan 93,2% (68/73) untuk pembuluh darah besar yang berdekatan.
2. Kelayakan pengobatan RFA untuk karsinoma hepatoseluler stadium menengah hingga akhir. Kemungkinan pengobatan RFA juga merupakan hotspot yang perlu dipelajari. Untuk beberapa pasien ini, Pusat menentukan kombinasi modalitas pengobatan yang masuk akal sesuai dengan perilaku biologis tumor dan kondisi pasien sebelum pengobatan, seperti RFA paliatif setelah satu hingga dua sesi TACE untuk tumor multipel dan tumor besar dengan suplai darah yang kaya; kelayakan ablasi dan inaktivasi tumor dinilai sepenuhnya sebelum RFA, dan pengobatan pelindung hati secara teratur dilakukan; selama pengobatan, protokol dan tindakan yang ditetapkan diambil untuk mencapai ablasi yang memadai dan untuk mengurangi kerusakan pada jaringan hati dan pembuluh darah besar; dan kelayakan RFA dinilai sepenuhnya sebelum pengobatan. Setelah pengobatan, terapi pengawetan hati dan terapi anti-virus diadopsi dari pengobatan Tiongkok dan Barat, dan serangkaian tindakan aktif seperti tindak lanjut aktif, diagnosis dini metastasis berulang, dan ablasi ulang tepat waktu diambil. Ukuran tumor rata-rata adalah 4,5 cm, dengan beberapa kasus (34%) dan 36% fungsi hati grade B dan C. Tingkat inaktivasi tumor awal setelah RFA adalah 90,9% (120/132), dengan 2 kasus (2,2%) komplikasi serius dan tidak ada kematian yang terkait; periode tindak lanjut berkisar antara 3 sampai 129 bulan. Pada 129 bulan masa tindak lanjut, tingkat kekambuhan lesi lokal adalah 15,2% (20/132), dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 1, 3, dan 5 tahun masing-masing adalah 83,3%, 48,3%, 21,9%, dengan kelangsungan hidup median 35 bulan. Hasil pengobatan mengkonfirmasi bahwa RFA efektif dalam memperpanjang kelangsungan hidup beberapa pasien dengan kanker hati stadium menengah hingga stadium lanjut.
Di pusat kami, sekelompok pasien kanker hati yang kehilangan kesempatan operasi, TACE dan transplantasi hati, 13 kasus (17 fokus) dengan fungsi hati Child-Pugh grade C diobati dengan RFA paliatif. Tingkat kelangsungan hidup pada 1, 2 dan 3 tahun masing-masing adalah 53, 8%, 30, 8%, 15, 4%, tetapi tingkat komplikasi tinggi pada 13, 6% (3/22) dan satu pasien dengan HCC berdiameter >5, 0cm. koinfeksi setelah RFA dan meninggal karena gagal hati 2 bulan kemudian.
Kemanjuran RFA dalam pengobatan kanker berulang setelah reseksi bedah telah terbukti. Dalam kelompok pasien dengan kanker berulang setelah operasi (103 kasus) di pusat kami, tingkat kelangsungan hidup pada 1, 3 dan 5 tahun dalam RFA yang dikombinasikan dengan kelompok pengobatan TACE masing-masing adalah 88, 5%, 64, 6% dan 44, 3%, yang sedikit lebih tinggi daripada mereka yang berada dalam kelompok pengobatan RFA saja (73, 9%, 51, 1% dan 28, 0%), tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik; kemanjuran kelompok pengobatan gabungan secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok pengobatan TACE saja (65, 8%, 38, 9% dan 19, 5%). (38, 9%, 19, 5%).
RFA adalah pengobatan alternatif bagi pasien transplantasi hati sebagai pengobatan yang ditargetkan atau terlokalisasi selama masa tunggu hati, tidak hanya untuk mencapai keberhasilan transplantasi hati, tetapi juga untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup bebas tumor. Untuk kekambuhan setelah transplantasi hati, beberapa retreatment RFA layak dan patut diperhatikan karena fungsi hati yang baik dan ukuran yang besar serta penekanan pada tindak lanjut dan diagnosis dini.
III. Masalah yang ada
Banyak masalah yang ada dalam mempromosikan pengobatan RFA untuk kanker hati di Tiongkok, sebagai berikut.
1. Sistem akses tidak jelas. Saat ini, teknik ablasi seperti RFA dan ablasi gelombang mikro sedang dipromosikan dan dilakukan secara aktif di klinik-klinik di Tiongkok. Operatornya berasal dari banyak disiplin ilmu, termasuk pembedahan, onkologi atau gastroenterologi, serta kedokteran intervensi, pencitraan (CT radiologis) atau ultrasound. Untuk menguasai teknologi baru ini, sebagai dokter bedah-medis klinis dan intervensi, mereka perlu memperhatikan keterampilan pencitraan untuk menentukan ukuran dan ruang lingkup tumor dan tusukan intervensi yang dipandu gambar; khususnya, mereka perlu menentukan perilaku biologis tumor untuk memilih indikasi; sementara dokter pencitraan perlu memperhatikan penilaian yang memadai terhadap fungsi hati pasien dan status sistemik, dan untuk memilih indikasi dan modalitas pengobatan kombinasi yang tepat untuk pengobatan intervensi. Singkatnya, pengobatan ablasi yang sukses harus mengintegrasikan kekuatan dan konsep pemikiran dokter klinis dan pencitraan, bagaimana menyatukan dan menguniversalkan, dan menentukan sistem akses untuk pengobatan sedini mungkin.
2. Kurangnya perhatian yang diberikan pada ablasi dengan panduan gambar. Bagi mereka yang memilih terapi ablasi perkutan dan memenuhi kondisi dasar pengobatan, pertama-tama mereka harus memahami situasi lokal tumor melalui sarana pencitraan yang memadai (CEUS, CT yang ditingkatkan, MRI), seperti jumlah dan karakterisasi tumor, keberadaan sub-fokus, apakah batas morfologisnya jelas dan pasti, tingkat infiltrasi, dll. Secara khusus, perlu untuk mengkonfirmasi hubungan antara tumor dan pembuluh darah besar dan organ di sekitarnya, sehingga dapat menetapkan tujuan pengobatan; merumuskan rencana perawatan, prosedur ablasi, kain Teknik CEUS baru sekarang digunakan untuk mengonfirmasi bahwa tumor bukan hanya tumor, tetapi juga tumor. Saat ini, penerapan teknologi CEUS baru menegaskan bahwa teknologi ini dapat membuat penilaian pada kekuatan biologis dan rentang infiltrasi tumor, sehingga memainkan peran penting dalam pengobatan RFA.
3. Kurangnya lembaga pelatihan teknis formal. Saat ini, lebih dari seratus rumah sakit di Tiongkok telah melakukan metode pengobatan tumor ablatif, tetapi mengingat perbedaan besar dalam tingkat teknologi operasi, pengalaman pengobatan, instrumen dan peralatan dan tingkat penyakit pasien, efek pengobatan tidak merata dan tingkat kekambuhan dan tingkat komplikasi tinggi. Sebagai teknologi baru dan disiplin baru yang membutuhkan partisipasi multi-disiplin, promosi yang ada saat ini hanya terbatas pada ceramah dan observasi bedah yang diselenggarakan oleh berbagai rumah sakit atau perkumpulan, yang dapat digambarkan sebagai “slapdash”. Pelatihan dalam teknik pengobatan standar adalah masalah yang perlu ditangani oleh departemen kesehatan pemerintah terkait, dan sangat mendesak mengingat kondisi nasional Tiongkok.
4. Pedoman perlu ditetapkan untuk memenuhi kondisi nasional. Mayoritas pasien klinis tidak dapat direseksi melalui pembedahan karena fungsi cadangan hati yang buruk dan karsinoma hepatoseluler non-kecil, sehingga ruang lingkup indikasi untuk RFA pada pasien Cina dengan karsinoma hepatoseluler mungkin lebih luas daripada di negara-negara asing. Berdasarkan literatur yang komprehensif, para ahli dalam negeri yang diorganisir oleh Kelompok Kolaborasi Kanker Hati dari Masyarakat Anti-Kanker dan Sekretaris Medis Kementerian Kesehatan telah berulang kali mendiskusikan indikasi: ≤3 fokus kanker, fokus terbesar ≤3,0cm sebagian besar dapat memperoleh kemanjuran radikal lokal; kanker hati tunggal yang kekurangan suplai darah berdiameter ≤5,0cm (termasuk kanker berulang 1 tahun setelah reseksi bedah) juga dapat memperoleh efek inaktivasi dengan menggunakan protokol dan strategi ablasi tumpang tindih multifokal. Para penulis percaya bahwa di Cina, ablasi lokal dapat dilonggarkan untuk tumor fokal berdiameter ≤6,0 cm, dengan amplop atau batas yang jelas dan margin keamanan yang cukup di sekitar tumor; fungsi hati Child-Pugh grade A atau grade B parsial, tanpa metastasis ekstrahepatik; asalkan operator telah dilatih untuk melakukannya.
”Standar Cina” di atas belum didukung oleh hasil studi prospektif multisenter, dan pelatihan teknis sangat dibutuhkan untuk mencapai tujuan ini berdasarkan perbaikan universal.
5. Kurangnya konsep untuk pengobatan RFA yang optimal. Hal ini termasuk penyaringan untuk indikasi yang tepat, pengaturan strategi protokol ablasi dan teknik penempatan jarum yang tepat untuk mencapai inaktivasi tumor yang tepat dan sesuai, yaitu memperlakukan RFA sebagai sarana utama inaktivasi tumor (bukan sebagai sarana pelengkap setelah banyak perawatan lain gagal atau tidak efektif). Namun demikian, tidak mengejar hasil pengobatan ablatif terbaik merupakan fenomena klinis yang umum saat ini.
IV. Prospek
Teknik ablasi invasif minimal yang dipandu gambar untuk kanker hati adalah efektif, biaya rendah dan pemulihan yang cepat, tidak hanya memungkinkan banyak pasien untuk memperpanjang kelangsungan hidup mereka dan mendapatkan tanda-tanda vital dan kualitas hidup yang baik, tetapi kelayakan pengobatan berulang telah meningkatkan kepercayaan diri pasien dalam menyembuhkan penyakit. Dengan perkembangan teknologi pengobatan, jumlah pasien yang menerima pengobatan ini telah meningkat, dan penerapan pengobatan ini di Tiongkok cukup menjanjikan. Penekanan pada ablasi yang tepat dan pemantauan intraoperatif secara real-time di bawah panduan berbagai teknik pencitraan dan pengembangan protokol RFA terstandardisasi dapat meningkatkan kemanjuran dan memperluas cakupan aplikasi untuk indikasi non-bedah kanker hati dan kanker berulang pasca-operasi. Studi klinis telah mengkonfirmasi bahwa seiring dengan semakin mahirnya teknik ablasi, teknik ablasi baru seperti erio-ablasi, ablasi laser, ablasi kemo-ablasi, elektroporasi yang tidak dapat dibalikkan, implantasi partikel dan radiasi internal sedang dikembangkan dan diterapkan. Penggunaan terapi seperti brachytherapy, bioterapi, photo-dymmic dan highintensityfocusedullrasound mulai dipelajari dalam praktek klinis. Perkembangan terkini dari teknologi yang dipandu oleh pencitraan medis akan memungkinkan penargetan yang lebih tepat dan ablasi yang lebih cepat dan lebih baik, sehingga memainkan peran penting dalam pengobatan kanker hati yang komprehensif.
Arah pengembangan RFA perlu difokuskan untuk mempromosikan pembentukan model pengobatan gabungan yang terstandardisasi. Untuk karsinoma hepatoseluler non-bedah dengan batas yang tidak jelas, >5,0cm atau asal multisenter, lebih penting untuk menggabungkan perawatan bedah dan intervensi: misalnya, reseksi bedah dikombinasikan dengan ablasi lokal untuk mengurangi kerusakan pada jaringan hati yang tidak mengandung tumor; untuk tumor arsenik dengan suplai darah yang kaya, 1 ~ 2 kali TACE untuk mengurangi efek “efek heat sink”, meningkatkan inaktivasi RFA dan mengurangi jumlah TACE. Untuk tumor arsenik yang kaya darah, satu hingga dua TACE dilakukan untuk mengurangi “efek pengendapan panas”, meningkatkan inaktivasi RFA dan mengurangi jumlah TACE. Dalam beberapa tahun terakhir, RFA yang dikombinasikan dengan kemoterapi liposom peka panas secara bertahap menunjukkan efeknya. Hasil penelitian para penulis mengonfirmasi bahwa hal ini dapat meningkatkan efisiensi inaktivasi tumor besar.
Reseksi bedah yang dikombinasikan dengan terapi ablasi atau ablasi intraoperatif tumor yang tidak mudah direseksi adalah teknik yang tidak dapat diabaikan untuk meningkatkan hasil akhir kanker hati. Namun demikian, teknik lokalisasi tusukan yang dipandu intraoperatif saat ini belum matang dan tidak tersedia secara luas. Untuk alasan ini, melatih ahli bedah dalam pemindaian ultrasound dan pemindaian intraoperatif serta teknik tusukan adalah dasar keterampilan yang diperlukan, dan implementasi awal proyek oleh departemen terkait akan mempromosikan teknik ini secara lebih mendalam dan efektif.
Untuk menstandardisasi aplikasi klinis teknologi terapi ablasi tumor, memastikan kualitas medis dan keamanan medis, serta melayani pasien tumor secara lebih efektif, administrasi kesehatan perlu membentuk kelompok kerja ahli tentang pedoman terapi ablasi, mengembangkan program pelatihan tentang manajemen teknologi terapi ablasi tumor dan pedoman teknis, serta mendirikan pusat pelatihan terapi ablasi. Atas dasar ini, sebuah studi multi-pusat harus diselenggarakan untuk menetapkan model pengobatan ablasi invasif minimal untuk kanker hati yang sesuai dengan kondisi nasional dan dapat dengan mudah diterapkan dengan menerapkan hasil pengobatan berbasis bukti.