Sebagian besar dokter, terutama mereka yang berkecimpung di bidang reumatologi, pengobatan nyeri dan praktik umum, pernah mengalami pasien yang datang dengan keluhan nyeri umum yang berkepanjangan dan gejala terkait lainnya seperti kualitas tidur yang buruk, kelelahan dan depresi. Ada istilah khusus untuk jenis penyakit ini, yang dikenal sebagai fibromyalgia. Kelompok pasien ini dapat menjadi tantangan bagi para dokter.
Mendiagnosis fibromyalgia telah menjadi sangat kontroversial sejak lama, dengan banyak akademisi yang mempertanyakan apakah fibromyalgia dapat dianggap sebagai gangguan yang terpisah. Namun, satu hal yang pasti adalah bahwa gejala-gejala yang disebutkan di atas memang ada pada pasien fibromyalgia. Mekanisme terjadinya fibromyalgia belum dipahami dengan baik, dan oleh karena itu, pengobatan terbaik untuk penyakit ini masih sangat kontroversial.
Artikel ini memberikan tinjauan sistematis tentang masalah yang terkait dengan fibromyalgia dan menjelaskan bagaimana fibromyalgia didiagnosis dan diobati.
Apa itu fibromyalgia dan berapa prevalensinya?
Dalam praktik sehari-hari, fibromyalgia didiagnosis jika pasien memiliki riwayat nyeri kronis yang meluas, dengan nyeri tekan pada beberapa area otot yang terlihat pada pemeriksaan atau gejala-gejala seperti kelelahan, disfungsi kognitif, atau gangguan tidur. Pada beberapa pasien, mungkin terdapat kombinasi antara tekanan otot dan gejala-gejala ini.
Nyeri kronis yang meluas secara epidemiologis didefinisikan sebagai nyeri yang telah berlangsung selama setidaknya 3 bulan, didistribusikan di kedua sisi tubuh dan melibatkan setidaknya pergelangan tangan bagian atas dan bawah. Data epidemiologi dari beberapa negara menunjukkan bahwa nyeri kronis yang meluas merupakan masalah yang relatif umum, dengan prevalensi sekitar 10%. Namun, penting untuk dicatat bahwa tidak semua pasien dengan nyeri kronis yang meluas memiliki penyakit fibromyalgia.
Prevalensi fibromyalgia pada populasi hanya 2% menurut klasifikasi diagnostik ACR 1990. Menurut kriteria diagnostik yang diterbitkan oleh ACR, diagnosis fibromialgia sangat sederhana (sensitivitas 88,4%, spesifisitas 81,1%): pasien dengan nyeri otot kronis yang meluas didiagnosis jika terdapat nyeri tekan di lebih dari 11 dari 18 lokasi yang ditentukan.
Namun, kriteria ini memiliki beberapa kekurangan: sangat sulit untuk menstandarisasi titik-titik nyeri selama pemeriksaan fisik, dan beberapa bagian tubuh mungkin terasa nyeri pada beberapa orang normal; kriteria ini tidak mencakup aspek klinis fibromyalgia lainnya, seperti gangguan tidur dan kelelahan.
Kriteria diagnostik ACR yang telah direvisi dari tahun 2010 mungkin lebih berguna bagi dokter. Dalam revisi terbaru dari kriteria diagnostik, tubuh tidak lagi diharuskan memiliki lokasi nyeri yang spesifik, melainkan tubuh dibagi menjadi 19 wilayah dan jumlah nyeri di setiap wilayah dijumlahkan untuk membentuk indeks nyeri yang meluas; gejala komorbiditas lainnya juga disertakan untuk membentuk skor keparahan gejala (termasuk kelelahan, gangguan tidur, gangguan kognitif, dan lain-lain). Kedua skor tersebut digabungkan untuk membentuk skala sederhana dengan skor maksimum 31.
Berdasarkan kriteria diagnostik ini, dua analisis statistik yang baru-baru ini diselesaikan menemukan bahwa prevalensi populasi fibromyalgia sekitar 2,1% di Jerman dan 6,4% di Minnesota, AS.
Dalam penelitian di Jerman, para peneliti menggunakan skor 12-13 sebagai titik batas, yang membedakan mereka yang memenuhi kriteria diagnostik ACR 2010 dari mereka yang tidak; namun, para penulis juga mencatat bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam gejala klinis antara mereka yang berada di atas dan di bawah titik batas ini (divisi yang tajam), dan oleh karena itu menyimpulkan bahwa pasien dengan fibromyalgia tidak sendirian. bukanlah gangguan yang terisolasi, tetapi mungkin merupakan batas atas yang ekstrem dari populasi pasien dengan depresi multisimtomatik.
Siapa yang berisiko terkena fibromyalgia?
Sebuah survei kohort di Minnesota menemukan bahwa sekitar 7,7% wanita dan 4,9% pria memenuhi kriteria diagnostik ACR 2010 untuk fibromialgia, tetapi analisis rekam medis secara bersamaan menemukan bahwa pada populasi yang sama, hanya 27% pasien yang memenuhi kriteria diagnostik ACT 2010 didiagnosis menderita fibromialgia, dengan insiden proporsional hanya 2% pada wanita. Hal ini tidak sesuai dengan temuan yang sebenarnya, karena tingkat prevalensi hanya 2% untuk wanita dan 0,15% untuk pria.
Perlu juga dicatat bahwa sebagian besar pasien dalam rekam medis didiagnosis pada usia muda, tetapi survei yang sebenarnya menemukan bahwa insiden fibromyalgia meningkat seiring bertambahnya usia, dengan insiden tertinggi terjadi pada usia di atas 60 tahun, yang dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pada pasien yang lebih tua, nyeri pada beberapa anggota tubuh sering didiagnosis sebagai artritis dan bukan fibromyalgia.
Fibromyalgia tidak terbatas pada negara maju; sebuah penelitian besar di Bangladesh (n=5211) dengan tingkat pengembalian yang tinggi (99%) menunjukkan prevalensi keseluruhan 4,4% di daerah pedesaan, 3,2% di daerah perkotaan yang miskin dan 3,3% di daerah perkotaan yang makmur, menurut kriteria diagnostik ACR 1990, yang secara umum konsisten dengan kriteria yang ada di negara-negara Barat.
Bagaimana fibromyalgia terjadi?
Patogenesis pasti fibromyalgia belum dipahami. Pasien-pasien ini tidak memiliki kelainan struktural atau fungsional yang menetap pada otot mereka, tetapi mekanisme transmisi dan pemrosesan nyeri di sistem saraf pusat terganggu. Sebuah tinjauan yang baru saja selesai dilakukan menemukan bahwa amplifikasi sinyal transmisi nosiseptif pada segmen sumsum tulang belakang memainkan peran yang sangat penting dalam perkembangan nyeri kronis pada pasien dengan penyakit reumatoid, termasuk fibromyalgia.
Faktor psikologis dan sosiologis juga berdampak pada mekanisme amplifikasi nyeri, dan studi demografis telah menunjukkan bahwa faktor-faktor ini terkait dengan timbulnya dan bertahannya fibromyalgia. Namun, tidak semua tekanan psikososial dengan besaran yang sama pada populasi normal menyebabkan perkembangan fibromyalgia, dan oleh karena itu faktor genetik juga berperan dalam perkembangannya. Sebuah studi tentang silsilah keluarga pasien fibromyalgia di Amerika Serikat menemukan bahwa saudara kandung pasien fibromyalgia memiliki kemungkinan 13 atau 6 kali lebih besar untuk menderita fibromyalgia daripada populasi normal. Sebuah korelasi telah ditemukan dengan fibromyalgia di wilayah kromosom 17.
Sebuah uji coba rasa sakit menemukan bahwa pasien dengan fibromyalgia memiliki skor stimulasi rasa sakit dalam air dingin yang lebih dari 50% lebih tinggi dari biasanya; ada juga bukti bahwa jalur penghambatan transmisi rasa sakit tidak seefektif pada orang dengan fibromyalgia dibandingkan dengan orang normal; orang dengan fibromyalgia memiliki tingkat zat P yang lebih tinggi dalam cairan serebrospinal dibandingkan dengan orang normal, dan konsentrasi metabolit yang lebih rendah seperti serotonin, norepinefrin, dan dopamin. Kadar metabolit seperti serotonin, noradrenalin, dan dopamin lebih rendah. Mekanisme kerja banyak obat yang digunakan secara klinis untuk mengobati fibromyalgia didasarkan pada bukti ini.
Studi MRI fungsional pada pasien fibromyalgia telah mengungkapkan aktivitas sinyal abnormal di area fungsional otak yang terlibat dalam transmisi nyeri. Resonance boxplot terbaru menemukan konsentrasi glutamat dan glutamat yang lebih tinggi di amigdala kanan otak manusia pada pasien fibromyalgia dibandingkan dengan subjek normal, tetapi tidak ada korelasi yang signifikan di antara keduanya.
Terlepas dari temuan ini, masih terlalu dini untuk mengatakan apakah itu adalah mekanisme spesifik yang bertanggung jawab atas patogenesis fibromyalgia.
Bagaimana fibromyalgia didiagnosis?
Beberapa orang percaya bahwa diagnosis fibromyalgia tidak terlalu membantu dalam praktik klinis. Namun, menurut pengalaman penulis, banyak pasien mengalami kelegaan mental setelah mendapatkan penjelasan yang jelas dan terperinci mengenai fibromyalgia dari dokter mereka, dan pasien dengan diagnosis fibromyalgia memastikan bahwa mereka memiliki diagnosis selain tumor atau penyakit lain, yang merupakan kelegaan mental bagi mereka. Penelitian telah melaporkan bahwa pasien dengan diagnosis fibromyalgia memiliki kunjungan yang jauh lebih sedikit dan pengeluaran medis yang lebih sedikit setelah diagnosis penyakit ini.
Tidak ada metode darah atau pencitraan khusus untuk mendiagnosis fibromyalgia, dan konsentrasi protein C-reaktif serta LED biasanya tidak meningkat pada pasien ini. Kriteria diagnostik ACR tahun 1990 merekomendasikan pengujian 18 area tubuh tertentu untuk mengetahui nyeri tekan untuk menentukan apakah pasien dapat didiagnosis dengan fibromialgia, yang merupakan metode diagnostik yang mudah dan valid, tetapi memang benar bahwa hampir 25% pasien menderita fibromialgia tanpa 11 titik tekanan otot tertentu di klinik.
Meskipun organisasi ACR telah memperbaiki diagnosis fibromyalgia pada tahun 2010, namun saat ini tidak banyak digunakan dalam praktik klinis. Pada pasien dengan nyeri kronis yang meluas, menanyakan tentang gangguan tidur, nyeri tekan, ingatan, atau kesulitan berpikir dapat sangat membantu dalam diagnosis fibromyalgia menurut kriteria diagnostik versi ACR Fibromyalgia 2010.
Fibromyalgia bukanlah diagnosis eksklusif dan dapat dikombinasikan dengan kondisi lain. Sebuah survei yang menggunakan kriteria diagnostik ACR 2010 menemukan bahwa sekitar 17% pasien dengan osteoartritis, 21% pasien dengan artritis reumatoid dan 37% pasien dengan lupus eritematosus sistemik mengalami fibromialgia sebagai kombinasinya. Oleh karena itu, semua gejala perlu diidentifikasi dengan cermat sebelum diagnosis fibromyalgia dapat ditegakkan dan tes klinis seperti pemeriksaan darah lengkap, biokimia basal, faktor inflamasi, dan lain-lain perlu dilakukan.
Tes fungsi tiroid dan kadar vitamin D dapat membantu dalam diagnosis beberapa penyakit, tetapi penggunaan penanda autoimun untuk diagnosis banding pada kelompok pasien ini memerlukan kehati-hatian khusus dan pentingnya penanda autoimun dalam diagnosis perlu dipertimbangkan dalam konteks penyakit autoimun pasien. Pasien dengan fibromyalgia yang dites positif untuk antibodi autoimun tetapi tidak memiliki penyakit autoimun dapat menyesatkan dalam diagnosis mereka.
Pasien dengan artritis inflamasi juga dapat muncul dengan nyeri tekanan titik henti yang mirip dengan fibromialgia, sehingga konsultasi spesialis diperlukan untuk mendiagnosis pasien ini. Secara khusus, fibromyalgia dapat terjadi pada pasien dengan diagnosis kondisi lain yang sudah ada sebelumnya, seperti artritis reumatoid, dan hal ini harus dipertimbangkan jika kemanjuran pasien berkurang selama pengobatan.
Singkatnya, diagnosis fibromyalgia harus dipertimbangkan ketika pasien mengalami nyeri kronis yang meluas yang tidak dapat dijelaskan oleh kondisi lain, terutama jika pasien mengeluhkan nyeri yang tidak proporsional dengan tanda-tanda pada pemeriksaan fisik, atau jika terdapat kombinasi disfungsi tidur, kelelahan dan nyeri otot. Konsultasi spesialis tidak diperlukan untuk mendiagnosis fibromyalgia, tetapi harus dipertimbangkan jika ada keraguan tentang diagnosis pasien.
Perawatan fibromyalgia
Ada banyak titik panas dalam pengobatan fibromyalgia. Prognosis fungsional untuk semua kondisi klinis harus dilaporkan untuk studi RCT berkualitas tinggi. Tabel 1-4 menunjukkan semua literatur terkini yang berkaitan dengan pengobatan fibromyalgia.
1. Bagaimana efektivitas perawatan non-farmakologis untuk fibromyalgia?
Perawatan non-farmakologis untuk fibromyalgia dapat berupa perawatan psikologis atau fisik. Metode perawatan fisiologis meliputi modalitas aktif dan pasif.
Fisioterapi (aktif)
Latihan fungsional direkomendasikan untuk semua pasien fibromyalgia. Sebuah analisis tinjauan sistematis menemukan bahwa latihan aerobik secara teratur (20 menit/hari, 2-3 kali/minggu selama setidaknya 2, 5 minggu) dapat memperbaiki gejala klinis pada pasien. Latihan kekuatan juga dapat mengurangi rasa sakit dan nyeri serta memberikan rasa senang, tetapi tingkat buktinya masih rendah (Tabel 1).
Fisioterapi (pasif)
Sebuah analisis sistematis dan dua studi klinis memberikan bukti klinis moderat untuk mendukung terapi mandi untuk fibromyalgia. Fisioterapi pasif lainnya termasuk pijat, terapi kuda-kuda, elektroterapi, dan terapi ultrasound. Namun, hanya sedikit bukti yang mendukung penerapan tindakan klinis di atas (Tabel 1).
Akupunktur
Sebuah evaluasi sistematis menemukan bahwa kekuatan bukti untuk akupunktur dalam pengobatan fibromialgia hanya ringan hingga sedang. Studi menemukan bahwa perawatan elektroakupunktur dan akupunktur konvensional menghasilkan perbaikan gejala yang serupa dengan kelompok plasebo pada satu bulan pasca perawatan. Sebuah studi klinis tentang pengobatan moderat menemukan bahwa akupunktur meningkatkan fungsi klinis dalam jangka pendek, tetapi satu studi juga menemukan kemanjuran yang sama dengan kelompok plasebo untuk pasien yang diobati dengan akupunktur selama lebih dari 6 bulan.
Perawatan psikologis
Selain olahraga, fibromyalgia dapat diobati melalui edukasi dan psikologi, serta terapi perilaku. Edukasi dapat mengurangi ketegangan dan kecemasan akibat lokasi, sementara terapi kognitif perilaku dapat memperbaiki persepsi nyeri pasien.
Saat ini terdapat bukti kuat yang mendukung pentingnya edukasi penyakit dalam meningkatkan prognosis fungsional pasien dengan penyakit ini. Kesadaran akan penyakit juga digunakan sebagai alat pengobatan yang efektif dalam sebagian besar program pengobatan klinis untuk fibromyalgia.
2. Bagaimana efektivitas pengobatan untuk fibromyalgia?
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati fibromyalgia termasuk obat penghilang rasa sakit, opioid, dan antidepresan. Beberapa obat seperti pregabalin, gabapentin, serotonin, dan penghambat reuptake adrenalin (milnacipran, duloxetine) dapat mengubah transmisi neurotransmitter. Efektivitas obat yang berbeda dalam mengobati penyakit ini bervariasi. Pilihan obat perlu dikomunikasikan kepada pasien dan sedapat mungkin mengatasi gejala klinis yang paling mendesak berdasarkan penggunaan obat yang rasional. Dalam beberapa kasus, kombinasi multi-obat diperlukan.
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati fibromyalgia dikaitkan dengan efek samping yang signifikan serta kemanjuran yang signifikan. Sebuah analisis sistematis menemukan bahwa 19% pasien mencapai lebih dari separuh perbaikan rasa sakit pada pengobatan, tetapi 11% pasien berhenti menggunakannya karena efek samping yang signifikan.
Obat penghilang rasa sakit
Terdapat bukti klinis yang terbatas untuk secara langsung mendukung penggunaan parasetamol atau NSAID pada pasien dengan fibromyalgia. Dalam sebuah penelitian terhadap 1799 pasien dengan penyakit rematik yang dikombinasikan dengan fibromialgia, ditemukan bahwa 60% pasien lebih memilih NSAID, sementara hanya 14% yang memilih parasetamol. Komunikasi yang memadai dengan pasien mengenai kemungkinan manfaat dan efek samping diperlukan ketika meresepkan NSAID atau parasetamol untuk pengobatan fibromyalgia.
Opioid
Satu-satunya opioid yang terbukti efektif dalam pengobatan fibromyalgia adalah tramadol (atau tramadol yang dikombinasikan dengan parasetamol). Dalam sebuah penelitian, profil nyeri pasien setelah 2 jam pemberian tramadol intravena serupa dengan kelompok plasebo. Hanya ada satu RCT tramadol yang dikombinasikan dengan parasetamol untuk fibromialgia, dan penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pasien mendapat manfaat dari kombinasi tersebut setelah 3 bulan (Tabel 2). Efek tramadol dalam pengobatan nyeri mungkin terkait dengan peningkatan pelepasan serotonin dan penghambatan pengambilan kembali adrenalin.
Meskipun saat ini digunakan secara klinis, tidak ada bukti saat ini yang mendukung penggunaan opioid lemah pada pasien fibromyalgia. Penggunaan opioid kuat pada pasien dengan fibromyalgia harus dihindari dan oleh karena itu ada potensi kecanduan untuk penggunaan obat tersebut dalam jangka waktu lama. Sangat membingungkan bahwa opioid tidak diindikasikan untuk pengobatan fibromyalgia di Inggris, namun opioid dapat digunakan dalam berbagai kondisi untuk pengobatan nyeri.
Antidepresan
Banyak analisis sistematis dari RCT telah menemukan bahwa antidepresan efektif dalam pengobatan fibromyalgia. Satu analisis sistematis menemukan efek yang besar dari antidepresan dalam pengobatan nyeri, kelelahan dan gangguan tidur. Namun, saat ini tidak ada obat yang disetujui untuk pengobatan fibromyalgia di Inggris.
Sebuah analisis bersih dari studi RCT menemukan bahwa antidepresan trisiklik secara signifikan mengurangi rasa sakit, tetapi tidak meningkatkan kualitas hidup. Meta-analisis retikulasi RCT lainnya menemukan bahwa antidepresan trisiklik mengurangi rasa sakit hingga 30% dengan risiko relatif 1,18, dan analisis obat amitriptilin menemukan bahwa obat ini mengurangi rasa sakit non-spesifik dengan risiko relatif 2,9. Penggunaan amitriptilin, fluoxetine, paroxetine, duloxetine, milnacipran, dan moriclofenamide untuk fibromialgia telah direkomendasikan dalam pedoman. Namun, penggunaan moriclofenamide harus dihindari karena profil efek sampingnya yang besar.
Obat anti-kejang
Beberapa analisis sistematis telah menemukan bahwa obat antispastisitas generasi kedua, pregabalin, efektif dalam pengobatan fibromyalgia. Analisis sistematis pregabalin (150-600mg/hari) menemukan pereda nyeri, gangguan tidur, dan kecemasan yang lebih baik daripada kelompok plasebo.
Sebuah tinjauan sistematis terhadap gabapentin menemukan risiko relatif 30% peningkatan rasa sakit sebesar 1,6. Bukti klinis yang tersedia mendukung penggunaan gabapentin atau pregabalin dalam praktik klinis.