Anastomosis ujung-ke-sisi dari saluran hepar umum ke jejunum adalah langkah penting lainnya dalam duodenektomi kepala pankreas. Di satu sisi, hal ini diperlukan untuk mencegah kebocoran anastomosis saluran empedu-jejunum, dan di sisi lain, hal ini diperlukan untuk mencegah stenosis anastomosis saluran empedu-usus pasca operasi. Untuk meningkatkan kualitas anastomosis saluran empedu dan jejunum, untuk memastikan patensi jangka panjang dari anastomosis bilier, dan untuk mengurangi pembentukan stenosis anastomosis, kita harus menganjurkan anastomosis tanpa bekas luka (anastomosis tanpa bekas luka paten). Konsep, makna, dan keterampilan teknis anastomosis tanpa bekas luka tercermin dalam penjelasan berikut ini. Dokter yang mengkhususkan diri dalam bedah pankreas dan empedu harus memperhatikan teknik ini. (i) Anastomosis ujung ke ujung saluran empedu-jejunum 1. Seberapa jauh dari anastomosis pankreas-jejunum, saluran empedu harus disambung ke jejunum? (1) Karena kondisi anatomi yang berbeda dari setiap pasien, jumlah saluran empedu ekstrahepatik yang direseksi pada setiap kasus pembedahan berbeda, oleh karena itu, jarak ujung pankreas yang patah dari ujung saluran empedu yang patah tidak sama, sehingga tidak ada data yang pasti dari anastomosis pankreas-jejunum seberapa jauh saluran empedu yang digunakan untuk menganastomosis saluran empedu dengan jejunum, dan harus dipilih secara individual sesuai dengan kondisi spesifik dari pasien yang berbeda dalam operasi. (2) Secara umum, prinsip penempatan jejunum yang nyaman tanpa tarikan dan lipatan adalah sekitar 10 cm. (3) Penerapan agunan usus Roux-y dalam operasi di tempat daripada tes dan ditandai dengan pisau listrik, untuk mengurangi ketegangan antara dua anastomosis, posisi anastomosis empedu harus dipilih di samping yang lain dengan panjang 1 ~ 2 cm sesuai. 2 . Bagaimana cara melakukan jejunostomi? (1) Di jejunum ke tepi mesenterika dari tanda pisau bedah di stoma, dengan gunting di jejunum ke tepi mesenterika jejunum untuk memotong mulut kecil dan 1/2 lubang saluran empedu mirip dengan potongan pertama lapisan otot plasma, dan kemudian di tengah mukosa yang melebar memotong mulut, atau juga memotong sebagian kecil mukosa, sehingga sayatan mukosa lebih kecil dari pada sayatan lapisan otot plasma usus. (2) Prosedur jejunostomi harus dilakukan sejauh mungkin tanpa menggunakan pisau bedah listrik atau elektrokoagulasi, karena luka bakar termal dari pisau cenderung menyebabkan pembentukan bekas luka anastomosis pasca operasi. Juga perforator opsional di jejunum yang diusulkan anastomosis untuk membuat lubang dan anastomosis saluran empedu, perforator memotong otot longitudinal dan memotong otot melingkar, dan eksisi sepotong kecil mukosa. 3 . Bagaimana cara menangani ujung saluran empedu yang patah? (1) Untuk memastikan suplai darah dari ujung saluran empedu yang terputus, ujung saluran empedu yang terputus tidak boleh bebas lebih dari 0,5 cm; (2) Gunakan gunting tajam untuk memotong saluran empedu, dan jangan memotong saluran empedu dengan pisau listrik. Hal ini karena luka bakar listrik pada ujung saluran empedu yang terputus dapat menyebabkan stenosis anastomosis pasca operasi. Jika saluran empedu telah dipotong dengan pisau listrik, ujung proksimal saluran empedu harus dipotong dengan gunting untuk membuang sebagian kecil. (3) Biopsi ujung saluran empedu yang terputus harus dilakukan secara rutin untuk pemeriksaan patologis beku cepat guna menentukan tidak adanya sisa tumor. Jika ujung yang terputus ditemukan memiliki sisa tumor, maka harus dipotong lagi ke atas ke tempat yang tidak memiliki sisa tumor. 4 . Bagaimana cara melakukan anastomosis jejunum saluran empedu? (1) Jika saluran empedu melebar (≥1,5 cm), benang yang dapat diserap 4-0 atau 5-0 dapat digunakan untuk memasang jahitan terputus satu lapis penuh di sisi ujung saluran empedu – jejunum. Jarak antar jarum sekitar 3-4 mm, dan jarak antar margin 2-3 mm, lapisan otot plasma lebih banyak dijahit, mukosa lebih sedikit dijahit, dan dinding saluran empedu dijahit secara keseluruhan, dan benang diikat di luar anastomosis. Simpul tidak boleh terlalu kencang, sehingga anastomosis dapat dicocokkan tanpa kebocoran. Urutan anastomosis berbeda untuk setiap operator, dan tidak boleh dipaksakan. (2) Pemilihan jahitan: (1) Jarum bundar 4-0 atau benang yang dapat diserap 5-0, Polydioxanone 4-0 (PDS II RB-1), benang sutra 4-0, dll. Prinsip-prinsipnya adalah tidak ada cedera atau kerusakan pada anastomosis. Prinsip-prinsipnya harus mencakup tidak ada atau kerusakan minimal dan reaksi jaringan minimal terhadap jahitan. Ketiga jahitan yang disebutkan di atas tersedia. Jahitan yang dapat diserap dapat diserap, namun, proses penyerapan yang lama dan reaksi jaringan dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya jaringan parut insisi dan penyempitan, yang tidak optimal. Jahitan yang tidak dapat diserap paling baik digunakan untuk anastomosis dengan jahitan sutra halus (ukuran 4-0). Reaksi jaringan terhadap anastomosis dengan benang sutra halus adalah ringan dan pembentukan bekas luka anastomosis sangat ringan. Anastomosis dengan Polydioxanone 4-0 (PDS II RB-1) lebih disukai karena menggabungkan keunggulan non-invasif dan resorpsi yang lambat. (4) Jahitan non-invasif prolene 5-0 juga dapat digunakan, terutama jika saluran empedu pecah pada vena porta atau arteri hepatika. (3) Metode anastomosis: jahitan terputus sebagian besar digunakan; benang yang dapat diserap juga dapat digunakan untuk jahitan kontinu, yang membutuhkan pengencangan terus menerus pada benang anastomosis, jika tidak, garis jahitan akan mudah bocor jika longgar. (4) Metode kelompok ini: jahitan terputus diterapkan, dan benang diikat di luar anastomosis. Jahitan terputus dapat diandalkan. Juga sangat penting untuk mengikat benang di luar anastomosis. Terutama benang yang tidak dapat diserap harus diikat di luar anastomosis, karena anastomosis simpul pada periode pasca operasi dapat menghasilkan benda asing pada granuloma inflamasi simpul, menghalangi anastomosis; atau batu empedu sekunder. Jika menggunakan jahitan yang dapat diserap, jahitan terputus juga lebih baik daripada jahitan kontinu, karena jahitan kontinu tidak kencang, mudah terjadi kebocoran anastomosis, setelah jahitan anastomosis putus, seluruh anastomosis dapat retak. Anastomosis kontinu harus dilakukan dengan pengencangan jahitan yang terus menerus. Kemungkinan kebocoran anastomosis meningkat dengan penjahitan kontinu yang tidak akurat. (5) Penyembuhan mukosa-ke-mukosa hanya dapat dicapai dengan menjahit lapisan otot plasma jejunal ke seluruh panjang saluran empedu. Karena, ① selama pelaksanaan anastomosis empedu-usus, ektropion mukosa tidak tepat, sehingga mempengaruhi penyembuhan; ② inversi mukosa diinginkan untuk mempersempit anastomosis; ③ karena dinding saluran usus yang tebal dan dinding saluran empedu yang tipis, sulit untuk mencapai selaput lendir ke selaput lendir. Hanya lapisan otot plasma jejunal dan jahitan seluruh lapisan saluran empedu untuk mencapai anastomosis lapisan otot plasma ke lapisan otot plasma, yang sesuai. (6) Urutan anastomosis: kebiasaan setiap orang berbeda, satu-satunya standar adalah memastikan bahwa anastomosis tidak terpelintir. Penulis biasa menjahit titik tengah dinding posterior (6 titik) sebagai jahitan pertama, atau kemudian titik tengah dinding anterior (12 titik) dan menarik anastomosis bilier menjadi mulut longitudinal, sehingga anastomosis diposisikan dan dioperasikan dengan cara yang benar. ② Dan kemudian ke kedua sisi jahitan, dari 6 titik menjadi 3 titik; dan kemudian dari 6 titik menjadi 9 titik, menjahit jarum ligasi jarum, untuk memastikan bahwa lapisan otot plasma ke lapisan otot plasma, untuk menyelesaikan anastomosis dinding posterior; ③ Dan kemudian dari 3 titik menjadi 9 titik, untuk menyelesaikan dinding anterior jahitan. Selaput plasma ligamen hepatoduodenal (yang disebut lempeng portal hepatik) harus dijahit bersama selama anastomosis dinding anterior. Harus dipastikan bahwa anastomosis tidak terpuntir. (7) Setelah pembedahan saluran empedu dekat dengan pembuluh darah (vena porta dan/atau arteri hepatika), yang terbaik adalah menutup dinding saluran empedu dan jejunum secara akurat dengan jahitan prolene 5-0, daripada menjahit dinding pembuluh darah. Karena, konsekuensi dari penjahitan pada dinding pembuluh darah adalah perdarahan perioperatif pasca operasi, yang akan bermanifestasi sebagai perdarahan perut atau perdarahan saluran empedu. Pada pembedahan kolangiokarsinoma hilar, terdapat selubung Glisson di antara dinding posterior saluran empedu hilar dan percabangan vena porta, yang kondusif untuk anastomosis. 5. Apakah perlu memasang tabung penyangga endobiliaris? (1) Pada sebagian besar pasien dengan dilatasi saluran empedu yang jelas (≥15mm) dan anastomosis pankreas-usus yang pasti, selang penyangga saluran empedu mungkin tidak diperlukan. Peran tabung penyangga saluran empedu Di satu sisi, digunakan untuk mendukung drainase internal saluran empedu, dan di sisi lain, dapat mendekompresi lumen usus di daerah anastomosis, yang memainkan peran yang lebih penting dalam pencegahan kebocoran anastomosis. (2) Ada banyak jenis tabung pendukung internal, terutama tiga jenis, (1) satu jenis tabung pendukung internal pada saat yang sama drainase eksternal, sering memilih berbagai kaliber tabung berbentuk T, memotong ujung lengan silang tabung-T sebelum digunakan; atau gunakan tabung silikon lurus sebagai tabung drainase. ② tabung pendukung internal sederhana lainnya untuk drainase internal, pilih berbagai kateter silikon lumen elastisitas berkualitas tinggi yang baik, panjangnya 3 hingga 5cm, terutama ditempatkan di anastomosis untuk mendukung anastomosis. (iii) Drainase tabung-T dari saluran hati umum, sayatan kecil dibuat 2cm di atas anastomosis bilier-usus untuk menempatkan tabung-T dengan kaliber yang sesuai, dan tabung-T dipotong dengan lengan melintang, ujung atasnya dimasukkan ke dalam saluran empedu intrahepatik, dan bagian bawahnya dimasukkan ke dalam jejunum melalui anastomosis empedu-usus. Metode ini mendukung drainase saluran empedu dan memiliki efek dekompresi pada jaminan jejunum. (3) Tabung penyangga saluran empedu tidak boleh dimasukkan terlalu dalam ke dalam saluran empedu: jika dimasukkan terlalu dalam, itu akan menyumbat cabang saluran empedu dan mempengaruhi keluarnya empedu; pada kenyataannya, peran utama tabung penyangga saluran empedu adalah untuk menopang anastomosis dalam waktu singkat; sangat tepat untuk melihat empedu meluap dari tabung penyangga setelah memasukkan tabung ke dalam operasi, dan biasanya ≤3 cm. (4) Fiksasi tabung penyangga (1) Tabung penyangga dipasang dengan menjahit langsung ke tabung penyangga; tabung penyangga harus dipasang dengan menjahit tabung penyangga dengan saluran empedu anastomosis dan dinding tabung usus dengan jahitan yang dapat diserap untuk mencegah selip dan dislokasi awal tabung penyangga. Tabung penyangga harus dipasang dengan jahitan yang dapat diserap ke saluran empedu dan dinding usus anastomosis untuk mencegah tabung penyangga tergelincir dan bergeser pada tahap awal. Tutup dinding usus dan selang penyangga dengan jahitan yang dapat diserap, tarik jahitan ke posisi yang diinginkan, lalu tutup dinding saluran empedu dengan jahitan dan ligasi yang terpisah. Jangan menutup dinding usus, selang penyangga, dan saluran empedu pada saat yang sama, lalu menarik kembali jahitan, karena penarikan kembali tersebut dapat menyebabkan robekan lubang jarum pada dinding saluran empedu dan kebocoran empedu pasca operasi. ② Ikat tabung penyangga pada posisi yang telah ditentukan dengan benang sutra No. 1, kemudian gunakan jahitan anastomosis untuk menutup dinding usus dan saluran empedu, dan pada saat yang sama, pasang benang pengikat pada tabung penyangga dengan 3 hingga 4 jahitan. Metode ini lebih disukai. (5) Drainase internal dan eksternal tabung penyangga saluran empedu lebih diutamakan: ini dapat mengurangi tekanan lumen usus lokal dan mencegah kebocoran anastomosis. Tabung penyangga internal saja tidak dapat dikelola setelah kateter tersumbat. Namun, setelah ada beberapa bukaan saluran empedu (misalnya kolangiokarsinoma hepatoportal), tidak mungkin memasang beberapa saluran empedu untuk drainase eksternal, saat ini, layak dan dapat diterapkan untuk memasang selang pendukung pendek untuk drainase internal di bukaan saluran empedu kecil. 6 . Bagaimana cara melakukan jejunostomi saluran empedu ketika saluran hati yang umum tidak melebar? (1) Anastomosis saluran empedu jejunum tabung pendukung internal, yaitu papiloplasti mukosa saluran empedu jejunum ①Indikasi: Beberapa tumor leptomeningeal pankreas, ikterus belum muncul pada saat masuk rumah sakit untuk pembedahan, dan saluran empedu ekstrahepatik tidak membesar (≤1,5 cm), dan kaliber saluran empedu mendekati normal (<10 mm), yang membuat saluran empedu dan jejunum agak sulit. Stenosis anastomosis pasca operasi juga lebih mungkin terjadi. Teknik pembedahan: pilih kateter kaliber yang sesuai, biasanya 12-16 tabung T, masukkan salah satu ujung kateter ke dalam saluran empedu sepanjang 3 cm, dan fiksasi kateter dan tepi saluran empedu dengan 3 jahitan terputus dengan benang 5-0 yang dapat diserap untuk mencegah kateter lepas. Metode fiksasi sama seperti di atas. b Pada anastomosis yang diusulkan pada dinding jejunum, buat lubang kecil, dan ukuran kaliber kateter, potong lapisan otot plasma untuk mempertahankan lapisan mukosa; di tengah mukosa membuat lubang, memasukkan kateter dan dinding jejunum sejauh 15 cm untuk memimpin, menarik kateter sehingga ujung saluran empedu yang patah masuk ke dalam jejunum dan dengan penutup mukosa jejunum, kemudian benang sutra 4-0 akan menjadi jejunostomi pada lapisan otot plasma dengan jaringan perifer saluran empedu dan jahitan terputus-putus peritoneum. Dengan anastomosis ini, mukosa jejunal menutupi permukaan ujung saluran empedu yang terputus dan sembuh dengan saluran empedu, dan lapisan otot plasma jejunal sembuh dengan jaringan periferal untuk memastikan patensi saluran empedu. Ini merupakan papiloplasti mukosa jejunal saluran empedu. (3) Evaluasi bedah: a Untuk kasus saluran empedu yang tidak melebar, untuk memastikan rekonstruksi anastomosis empedu-usus dan untuk mencegah stenosis anastomosis pasca operasi, saluran pendukung dengan kaliber yang sesuai harus ditempatkan di saluran empedu dan disangga selama >3 bulan pasca operasi. b Berfokus pada anastomosis pendukung, penyisipan tabung pendukung ke dalam saluran empedu tidak boleh terlalu dalam, sehingga tidak memengaruhi drainase empedu pada saluran hati dan saluran empedu yang terkait. c Diusulkan oleh grup dan diterapkan secara klinis selama bertahun-tahun telah menerima hasil yang baik, dan layak untuk dipromosikan. (2) Anastomosis jejunoileal kandung empedu (dijelaskan secara terpisah di bawah ini) (2) Anastomosis jejunoileal kandung empedu 1, indikasi: (1) kaliber saluran empedu yang akan diastomosis relatif kecil (10mm); (2) saluran empedu paten; (3) titik pertemuan antara saluran kandung empedu dan saluran hati umum lebih tinggi daripada tingkat saluran empedu di atas tingkat bagian melintang saluran empedu sebesar 1 cm atau lebih; (4) tidak ada patologi di dalam kantong empedu itu sendiri, termasuk peradangan akut dan kronis yang parah atau tumor. Teknik pembedahan: (1) Pertama, pastikan tidak ada pembukaan saluran kistik pada ujung saluran empedu yang terputus pada anastomosis yang diusulkan; (2) Peras kandung empedu untuk melihat cairan empedu yang pekat meluap dari saluran empedu; (3) Mengintip melalui lubang saluran empedu untuk melihat pembukaan saluran kistik di atas ujung saluran empedu yang terputus; (4) Jahit ujung saluran empedu yang terputus secara berurutan dengan prolene 6-0 untuk memastikan tidak ada kebocoran, atau klem Hem-o-lock untuk menutup ujung saluran empedu yang terputus; (5) Pastikan bahwa kandung empedu sudah penuh dan tekanannya meningkat sebelum kolesisto-jejunostomi yang diusulkan; (6) Atur anastomosis pada posisi yang tepat untuk memastikan tidak ada kebocoran. (6) Anastomosis terletak di tepi bawah dasar kandung empedu; (7) Anastomosis memiliki panjang 3 cm dan dipotong menjadi bentuk oval dengan gunting untuk memastikan patensi yang memadai; (8) Jaminan jejunum dipastikan bebas dari ketegangan; anastomosis jejunum juga dipotong menjadi bentuk oval; dan (9) Seluruh mukosa dijahit secara berselang-seling dari mukosa ke mukosa dengan menggunakan benang yang dapat diserap 4-0 dengan pengikat benang yang diikat di luar anastomosis. 3, evaluasi gaya operasi: (1) saluran empedu adalah saluran dua arah untuk memastikan kelancaran drainase empedu ke dalam kantong empedu; (2) karena struktur anatomi khusus dari saluran empedu dan saluran kistik dan tekanan dalam saluran empedu dapat mencegah cairan usus dan refluks empedu; (3) kaliber anastomosis kandung empedu dan jejunum lebih besar dari stenosis anastomosis tidak akan terjadi pada periode pasca operasi; (4) anastomosis lebih mudah; (5) tepi fraktur saluran empedu intraoperatif dari premis patologi beku negatif tidak mempengaruhi kelengkapan eksisi tumor; (6) tingkat kelancaran drainase empedu pasca operasi tinggi dalam jangka panjang. patensi drainase tinggi. Oleh karena itu, anastomosis kolesisto-jejunal dianggap sebagai prosedur yang bermanfaat pada kasus-kasus tertentu.