Stress urinary incontinence (SUI) mengacu pada kebocoran urin yang tidak disengaja dari uretra eksternal saat terjadi peningkatan tekanan pada perut seperti bersin, batuk, atau berolahraga. Prevalensi inkontinensia urin pada wanita saat ini mendekati 50% di seluruh dunia, dan inkontinensia parah sekitar 7%, dimana sekitar setengahnya adalah SUI. Kondisi yang tidak fatal ini merupakan masalah yang lebih sering terjadi pada wanita paruh baya dan lebih tua, menyebabkan kecemasan emosional, rasa malu dan frustrasi, dan telah diibaratkan sebagai “kanker sosial” karena hilangnya urin, bau dan pembatasan aktivitas sosial, serta aktivitas fisik dan pekerjaan fisik, yang berdampak serius pada kualitas hidup dan status kesehatan wanita. Artikel ini mengulas status pengobatan saat ini untuk penyakit ini pada Jane.
1. Faktor-faktor yang terkait dengan patogenesis SUI dan mekanisme patofisiologis
1.1 Faktor-faktor yang terkait dengan timbulnya SUI.
(1) Usia: Prevalensi inkontinensia urin pada wanita meningkat secara bertahap seiring bertambahnya usia, dengan insiden yang tinggi pada usia 45-55 tahun. Korelasi antara usia dan inkontinensia urin mungkin terkait dengan relaksasi dasar panggul seiring bertambahnya usia, penurunan hormon estrogen dan perubahan degeneratif pada sfingter uretra.
(2) Melahirkan: ada korelasi positif antara jumlah kelahiran dan terjadinya inkontinensia; wanita yang melahirkan pertama kali antara usia 20 dan 34 tahun memiliki korelasi yang lebih tinggi antara terjadinya inkontinensia dan persalinan dibandingkan kelompok usia lainnya; mereka yang terlalu tua untuk melahirkan lebih mungkin mengalami inkontinensia; wanita yang melahirkan secara normal lebih mungkin mengalami inkontinensia dibandingkan dengan yang melahirkan melalui operasi caesar; wanita yang melahirkan melalui operasi caesar memiliki risiko lebih besar untuk mengalami inkontinensia dibandingkan dengan yang tidak pernah melahirkan. Wanita yang pernah menjalani operasi caesar berisiko lebih besar mengalami inkontinensia dibandingkan wanita yang belum pernah melahirkan; penggunaan teknik persalinan yang mempercepat persalinan, seperti forsep, alat hisap dan kontraksi, juga meningkatkan kemungkinan inkontinensia; dan ibu yang melahirkan bayi besar berisiko lebih besar mengalami inkontinensia.
(3) Obesitas: wanita dengan obesitas perut khususnya secara signifikan lebih mungkin mengembangkan SUI.
(4) Prolaps organ panggul: SUI dan prolaps organ panggul berkaitan erat, dan keduanya sering muncul bersamaan. Pada pasien dengan prolaps organ panggul, penipisan dan ketidakteraturan serat otot polos jaringan penyangga dasar panggul, fibrosis jaringan ikat dan atrofi serat otot dapat dikaitkan dengan perkembangan SUI.
(5) Faktor lain: sembelit, konsumsi alkohol, menopause, penyakit pernapasan, nyeri panggul kronis, dan faktor terkait lainnya.
1.2 Mekanisme patofisiologis SUI: Masih belum ada kesimpulan yang pasti, tetapi pandangan yang lebih terpadu adalah bahwa patogenesisnya dapat diklasifikasikan secara luas ke dalam empat jenis.
(1) Subluksasi leher kandung kemih dan uretra proksimal: Ketika otot-otot dan jaringan ikat dasar panggul mengalami degenerasi, rusak dan lemah karena berbagai alasan, mengakibatkan subluksasi leher kandung kemih dan uretra proksimal, relaksasi uretra dan pemendekan uretra fungsional, tekanan perut yang meningkat ditransmisikan hanya ke kandung kemih dan lebih sedikit ke uretra, dan tekanan intra-kandung kemih lebih tinggi daripada tekanan intra-uretra, yang mengakibatkan inkontinensia urin. Ini adalah tipikal inkontinensia anatomis.
(2) Berkurangnya penutupan mukosa uretra: Lipatan mukosa uretra yang normal memiliki efek paking dan dapat menghentikan kebocoran urin. Usia lanjut, uretritis, cedera uretra, dan penyebab lainnya menyebabkan fibrosis mukosa, atrofi dan penipisan mukosa, serta penurunan elastisitas, yang dapat membuat fungsi tertutupnya mukosa uretra berkurang atau hilang.
(3) Penurunan fungsi sfingter uretra intrinsik: degenerasi dan kerusakan fungsi otot polos uretra, otot uretra transversal, dan otot transversal di sekitar uretra, yang mengakibatkan penurunan tekanan penutupan uretra.
(4) Disfungsi sistem saraf yang mengatur struktur yang mengontrol jaringan kemih: struktur dan fungsi uretra itu sendiri serta disfungsi saraf yang terkait dengan jaringan pendukung di sekitar uretra, semuanya dapat menyebabkan penutupan uretra yang tidak sempurna dan inkontinensia urin.
2. Diagnosis
Diagnosis SUI pada wanita melibatkan tes khusus yang relevan selain riwayat umum dan pemeriksaan ginekologi, termasuk tes urodinamik, tes tekanan, tes tekanan jari, tes urine pad, tes kultur urine dan urine rutin, tes usap dan urografi, yang paling penting adalah tes urodinamik. Urodinamika adalah representasi grafis dan numerik dari gejala-gejala inkontinensia urin dan memberikan penjelasan patofisiologis untuk penderitaan pasien, memberikan dasar objektif untuk perumusan klinis dari rencana perawatan yang tepat dan penilaian efektivitasnya. Tanpa panduan investigasi dan penilaian urodinamik, pengobatan SUI akan menjadi tidak jelas dan tidak memiliki dasar yang obyektif, dan SUI harus didiagnosis hanya setelah investigasi urodinamik. Untuk pasien dengan SUI ringan hingga sedang yang diobati secara non-bedah, pengujian urodinamik tidak selalu diperlukan, tetapi sebelum perawatan bedah invasif, pengujian urodinamik dapat membantu menegakkan diagnosis SUI, memilih prosedur yang sesuai dan menyingkirkan gejala saluran kemih bagian bawah lainnya.
3. Perawatan
SUI biasanya merupakan penyakit yang tidak fatal dan tujuan utama pengobatannya adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, keberhasilan suatu pengobatan untuk SUI tidak hanya dinilai dari tingkat kelegaan dari inkontinensia, tetapi juga dari apakah pengobatan tersebut dapat menyebabkan komplikasi lain yang dapat mengganggu kualitas hidup pasien. Dalam hal efektivitas pengobatan inkontinensia, hal ini dapat dirangkum dalam satu indikator sebagai peningkatan kualitas hidup.
3.1 Perawatan non-bedah
Komite Penasihat Internasional untuk Kontrol Urin (ICI) dan Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (NICE) di Inggris merekomendasikan bahwa perawatan non-bedah harus menjadi pilihan pertama bagi pasien dengan inkontinensia urin, terutama pada pasien dengan SUI ringan hingga sedang. Perawatan non-bedah juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk perawatan sebelum dan sesudah bedah. Perawatan non-bedah memiliki keuntungan berupa komplikasi yang lebih sedikit dan risiko yang lebih kecil, dan sangat cocok untuk pasien yang lebih tua untuk mengurangi gejala inkontinensia.
3.1.1 Intervensi gaya hidup: penurunan berat badan, berhenti merokok dan minum alkohol, mengurangi minuman berkafein, menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan perut, dan pengobatan penyakit yang meningkatkan tekanan perut kronis seperti penyakit pernapasan dan sembelit.
3.1.2 Latihan otot dasar panggul (PFMT): Efek pencegahan dan terapi PFMT pada SUI pada wanita telah dikonfirmasi oleh berbagai meta-analisis dan penelitian terkontrol secara acak. PFMT memerlukan latihan otot dasar panggul yang cukup banyak agar efektif dan dapat dilakukan sebagai berikut: kontraksi otot dasar panggul secara terus menerus (retraksi) selama 2-6 detik, istirahat relaksasi selama 2-6 detik, dan seterusnya sebanyak 10-15 kali pengulangan. PFMT dapat dilakukan dengan menggunakan metode biofeedback dan lebih efektif daripada PFMT dengan instruksi verbal dari praktisi saja, yang telah dilaporkan dalam literatur efektif 50-75% dalam jangka pendek, tetapi memiliki kelemahan dalam hal kepatuhan yang buruk dan kesulitan dalam menguasai teknik pelatihan.
3.1.3 Stimulasi listrik dasar panggul: Stimulasi berulang-ulang pada otot-otot dasar panggul dengan arus listrik meningkatkan kekuatan kontraksi otot-otot dasar panggul; umpan balik menghambat refleks simpatis, mengurangi aktivitas kandung kemih dan meningkatkan kontrol kemih. Laporan dalam literatur sangat bervariasi, dan diperlukan sampel yang besar serta studi terkontrol acak jangka panjang. Biofeedback dan stimulasi listrik dasar panggul dapat digunakan untuk pasien yang tidak dapat secara aktif mengontraksikan otot-otot dasar panggul. Ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan PFMT untuk hasil yang lebih baik, dengan hasil pengobatan yang sebanding dengan PFMT. Beberapa pasien mungkin mengalami efek samping seperti infeksi vagina, perdarahan, ketidaknyamanan perineum dan ruam kulit.
3.1.4 Pengobatan farmakologis: Pengobatan farmakologis dapat mengurangi jumlah kebocoran urin dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Prinsip utama tindakan ini adalah meningkatkan tekanan penutupan uretra dan memperbaiki fungsi penutupan uretra.
(1) Agonis α1-adrenoseptor selektif: Dengan mengaktifkan reseptor α1 pada otot polos uretra dan neuron motorik somatik, resistensi uretra meningkat. Obat yang umum digunakan termasuk Midodrine Hidroklorida, dll. Dosis: 2,5-5mg/dosis, 2-3 kali sehari. Khasiat: Efektif untuk SUI, terutama bila dikombinasikan dengan estrogen atau latihan otot dasar panggul. Kontraindikasi: inkontinensia urin, nokturia berlebihan, hipertensi, glaukoma. Efek samping: hipertensi, jantung berdebar, sakit kepala dan menggigil pada ekstremitas, dan dalam kasus yang parah, stroke.
(2) Promethazine: Meningkatkan kontraktilitas otot polos uretra dengan menghambat reabsorpsi norepinefrin dan 5-hidroksitriptamin dari ujung saraf adrenergik; dan dapat memengaruhi fungsi kontraktil otot melintang uretra dari tingkat sumsum tulang belakang; menghambat kontraksi otot polos kandung kemih dan mengurangi inkontinensia. Dosis: 50-150mg/d. Khasiat: Meskipun beberapa uji klinis terbuka telah menunjukkan bahwa obat ini mengurangi gejala inkontinensia stres dan meningkatkan tekanan penutupan uretra, kemanjurannya perlu dikonfirmasi dalam uji klinis terkontrol secara acak. Kontraindikasi: Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung dan lansia. Efek samping: Gejala blokade reseptor kolinergik seperti mulut kering, penglihatan kabur, sembelit, retensi urin, dan hipotensi postural; gejala blokade H1R seperti sedasi dan koma; aritmia jantung, kontraktilitas miokard yang berkurang; adiktif; overdosis bisa berakibat fatal.
(3) Antagonis β-adrenoseptor: blokade reseptor β urothelial; potensiasi aksi norepinefrin pada reseptor α. Khasiat: studi kohort terbuka telah mengkonfirmasi khasiat yang signifikan, tetapi tidak ada studi uji klinis terkontrol secara acak yang relevan yang tersedia. Efek samping: hipotensi postural, disregulasi jantung.
(4) Estrogen: Meningkatkan proliferasi mukosa uretra, pleksus vaskular submukosa, dan jaringan ikat; meningkatkan jumlah dan sensitivitas reseptor alfa-adrenergik. Mempertahankan tonus aktif uretra dengan bekerja pada reseptor yang sensitif terhadap estrogen di empat lapisan jaringan: epitel, pembuluh darah, ikat dan otot. Dosis: Diberikan secara oral atau topikal melalui mukosa vagina. Khasiat: Estrogen pernah digunakan secara luas dalam pengobatan SUI untuk meringankan gejala frekuensi dan urgensi buang air kecil, tetapi tidak mengurangi inkontinensia urin dan berisiko memicu dan memperburuknya. Efek samping: Peningkatan risiko kanker endometrium, kanker payudara, dan penyakit kardiovaskular.
3.2 Perawatan bedah
Indikasi untuk perawatan bedah meliputi.
(1) Pasien dengan perawatan non-bedah yang buruk atau tidak patuh, tidak toleran dan dengan hasil yang tidak sesuai harapan.
(2) Pasien dengan SUI sedang hingga berat yang sangat memengaruhi kualitas hidup.
(3) Pasien dengan persyaratan kualitas hidup yang tinggi.
(4) Pasien dengan lesi fungsional dasar panggul seperti prolaps organ panggul yang memerlukan rekonstruksi dasar panggul harus menjalani operasi anti-SUI pada waktu yang sama.
Hanya dengan memahami dengan jelas perubahan patofisiologis di balik berbagai jenis SUI, maka rencana perawatan yang masuk akal dapat dirumuskan dan pasien dapat dirawat dengan baik. Jika kita memahami perubahan patofisiologis yang kompleks ini, kita tidak akan begitu saja membuang pasien dengan SUI, tetapi harus memahami lebih jauh penyebab inkontinensia dan melakukan penilaian yang lebih akurat, sehingga rencana bedah yang masuk akal dan efektif dapat dipilih. Di sini, pendekatan bedah yang tepat dijelaskan sesuai dengan berbagai jenis mekanisme patologis SUI.
3.2.1 SUI akibat subluksasi leher kandung kemih dan uretra proksimal akibat kelemahan dasar panggul dan ligamen penyangga periuretra
3.2.1.1 Gendongan tengah uretra bebas ketegangan
Hipotesis baru dari teori tempat tidur gantung pertengahan uretra yang diusulkan oleh DeLancey pada tahun 1994, yang dikenal sebagai “hipotesis tempat tidur gantung”, menunjukkan bahwa peningkatan tekanan penutupan pertengahan uretra yang menyertai peningkatan tekanan perut merupakan salah satu mekanisme utama kontrol kemih. Jenis prosedur ini mencakup sling midurethral bebas ketegangan, yang secara garis besar dapat dibagi menjadi dua jenis: rute retropubik dan rute transfenoidal. Saat ini, TVT (rute trans-pubik) dan TVT-O (rute trans-oklusif) adalah yang paling umum digunakan di Cina. Sejak diperkenalkan, prosedur ini telah menjadi satu-satunya metode perawatan yang sangat direkomendasikan dalam pedoman perawatan SUI karena kemanjurannya yang stabil, cedera yang minimal, dan komplikasi yang sedikit.
(1) Rute retropubik (TVT): Berdasarkan “hipotesis tempat tidur gantung”, Ulmsten (1996) dan yang lainnya pertama kali memperkenalkan pita miduretra vagina bebas ketegangan (TVT). Pita jala polipropilena ditempatkan di atas uretra tengah, mirip dengan mekanisme penyangga ligamentum pubouretra, dan selubung pita jala dilepas untuk membentuk sejumlah besar perlekatan yang menahannya dengan kuat di tempatnya, memperkuat fungsi ligamentum pubouretra dan meningkatkan efek “tempat tidur gantung” pada dinding vagina suburetra. Selain itu, studi histologis telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam metabolisme kolagen dalam jaringan parauretra setelah pembedahan dan akumulasi kolagen secara linier akibat penempatan mesh, sehingga menghasilkan peningkatan dukungan di sekitar pita mesh. Hasil tindak lanjut jangka panjang menunjukkan tingkat kesembuhan lebih dari 80%. TVT memiliki tingkat kesembuhan yang sama dengan inkontinensia primer ketika mengobati inkontinensia berulang; 85% untuk inkontinensia campuran; dan 74% untuk pasien dengan cacat sfingter intrinsik. Komplikasi termasuk perforasi kandung kemih, perdarahan, dispareunia dan erosi sling, dll. Keuntungan utama TVT dibandingkan dengan pembedahan tradisional adalah kemanjurannya yang tepat dan stabil, trauma yang minimal, pemulihan yang cepat, kemudahan operasi, cakupan yang luas, dan komplikasi yang sedikit.
(2) Rute transobturator (TVT-O): De Leval (2003) mengusulkan pita vagina bebas ketegangan transobturator (TVT-O) yang baru untuk selempang tengah uretra. Jarum tusuk yang melengkung dilewatkan melalui dinding vagina di sekitar tulang kemaluan yang turun di kedua sisi melalui aspek medial foramen yang tertutup dan keluar melalui pangkal paha di kedua sisi, menggantungkan gendongan di atas rute tusukan. TVT-O memiliki prinsip pembedahan yang sama dengan TVT, tetapi rute tusukannya melalui foramen magnum, bukan di belakang tulang kemaluan, yang pada dasarnya meniadakan kemungkinan cedera pada kandung kemih atau pembuluh darah iliaka, tetapi dapat meningkatkan risiko cedera pada vagina. Komplikasi serius yang jarang terjadi adalah erosi vagina sling dan hematoma lubang tertutup serta pembentukan abses.
Perbandingan kedua prosedur, TVT dan TVT-O.
(1) Khasiat: Di Cina, telah dilaporkan dalam literatur bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua prosedur ini untuk pengobatan SUI dalam hal tingkat kesembuhan jangka pendek dan jangka menengah dan panjang, tingkat signifikan, dan tingkat nihil.
(2) Komplikasi: Rotasi internal jarum tusuk TVT dan menusuk terlalu dalam dapat menyebabkan cedera pada kandung kemih dan uretra; sedangkan pada TVT-0 pelat kios bersayap mengontrol jalur tusukan secara ketat di area perineum dan membatasi lokasi jarum tusuk melalui foramen yang tertutup tanpa memasuki ruang kemaluan posterior, menghindari organ, pembuluh darah, dan saraf yang penting, dan karena perlindungan cabang kemaluan, batang pemandu tidak akan melukai cabang anterior arteri foramen tertutup dan saraf vaskular klitoris. bundel. Oleh karena itu, komplikasi cedera kandung kemih, uretra, dan pembuluh darah secara teoritis lebih sedikit pada TVT-0 dibandingkan dengan TVT. TVT memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi seperti cedera kandung kemih, perdarahan dan juga cedera usus, cedera pada pembuluh darah utama dan nekrosis; sedangkan TVT-0 memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi yaitu nyeri pangkal paha pascabedah.
3.2.1.2 Perbaikan struktur dasar panggul, pengencangan ligamen yang kendur dan reposisi leher kandung kemih
Berdasarkan patologi SUI jenis ini, kunci pengobatannya adalah memperbaiki struktur dasar panggul, mengencangkan ligamen penyangga yang kendur, dan memposisikan ulang leher kandung kemih dengan prosedur seperti suspensi dinding vagina Burch, selempang leher kandung kemih, MMK, perbaikan dinding vagina anterior, dan suspensi jarum.
(1) Suspensi dinding vagina Burch: Dinding vagina digantungkan pada ligamentum Cooper dengan menjahit dasar kandung kemih, leher kandung kemih, dan kedua sisi uretra proksimal di belakang tulang kemaluan untuk mengangkat leher kandung kemih dan uretra proksimal, sehingga mengurangi mobilitas leher kandung kemih. Prosedur ini dapat dibagi menjadi prosedur terbuka dan laparoskopi. Visualisasi yang lebih buruk dan jahitan yang kurang aman dibandingkan operasi terbuka dapat menjelaskan hasil laparoskopi yang lebih buruk. Laparoskopi lebih sedikit menimbulkan perdarahan dibandingkan bedah terbuka, tidak terlalu merusak, lebih dapat ditoleransi dan lebih cepat pulih, tetapi operasinya memakan waktu lebih lama, lebih menuntut secara teknis dan lebih mahal. Tingkat kesembuhan untuk pembedahan primer lebih dari 80%, dan tingkat kesembuhan untuk pembedahan sekunder hampir sama dengan pembedahan primer, dengan tindak lanjut jangka panjang yang menunjukkan efek jangka panjang pada kontrol kemih. Alasan utama keberhasilan prosedur ini adalah: pertama, jahitannya tertancap kuat pada ligamen Cooper dan kedua, jaringan adiposa cukup bebas untuk membentuk perlekatan yang lebih luas. Komplikasi yang umum terjadi adalah dispareunia, aktivitas forsep yang berlebihan, prolaps uterovagina, dan hernia usus.
(2) Gendongan leher kandung kemih: Leher kandung kemih digantung dan ditambatkan dari bawah leher kandung kemih dan uretra proksimal ke arah suprapubik dan dipasang pada selubung rektus abdominis anterior untuk mengubah sudut uretra kandung kemih, memperbaiki leher kandung kemih dan uretra proksimal, serta menghasilkan efek kompresi ringan pada uretra. Bahan gendongan sebagian besar adalah bahan sendiri, tetapi juga bisa berupa allograft, allograft atau xenograft dan bahan sintetis. Hasilnya positif, dengan tingkat kontrol rata-rata 82%-85% untuk operasi awal, 64%-100% untuk operasi ulang dan tingkat kesembuhan rata-rata 86%. Dapat digunakan untuk semua jenis SUI, terutama SUI tipe I dan II. Komplikasi yang umum terjadi adalah disuria, aktivitas otot detrusor yang berlebihan, perdarahan, infeksi saluran kemih, nekrosis uretra, dan fistula uretrovaginal.
(3) Prosedur Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Dasar kandung kemih, leher kandung kemih, uretra, dan dinding vagina anterior di kedua sisi uretra dijahit ke simfisis pubis periosteum untuk mengembalikan leher kandung kemih dan uretra proksimal ke posisi normalnya, mengurangi mobilitas vesikouretra, serta mengembalikan sudut vesikouretra. Prosedur ini dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi. Kekurangan: pertama, kemanjurannya lebih rendah dibandingkan dengan prosedur Burch dan sling tengah uretra; kedua, terdapat banyak komplikasi, dengan tingkat komplikasi keseluruhan sebesar 22% dan kejadian osteomielitis pubis dapat melebihi 5%.
(4) Perbaikan dinding vagina anterior: perbaikan dinding vagina anterior untuk memperkuat jaringan pendukung dasar kandung kemih dan uretra proksimal, untuk memposisikan ulang kandung kemih dan uretra serta mengurangi mobilitasnya. Keunggulan utama.
(i) Dapat mengobati prolaps organ panggul dan melakukan rekonstruksi vagina pada saat yang sama dan merupakan pilihan bagi pasien SUI dengan tonjolan vagina yang signifikan.
(ii) Tingkat komplikasi yang rendah, dengan kejadian otot kandung kemih yang dipaksakan kurang dari 6%, masa inap di rumah sakit dan perdarahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan suspensi dinding vagina, dan tidak ada gangguan berkemih yang signifikan. Kekurangan.
①Keberhasilan jangka panjang buruk, dengan tingkat kontrol kemih baru-baru ini sebesar 60%-70% dan tingkat efektifitas 5 tahun sekitar 37%.
(ii) Cenderung menyebabkan kerusakan saraf. Studi anatomi dan histologi menunjukkan bahwa saraf otonom yang menginervasi leher kandung kemih dan uretra proksimal terletak dekat dengan pleksus vaskular subvesikal dan memasuki sfingter uretra pada arah jam 4 dan jam 8 di dekat dinding vagina anterolateral. Prosedur ini dapat menyebabkan denervasi sfingter uretra karena pemisahan dinding vagina anterior yang luas.
(5) Suspensi jarum: Sayatan kecil dibuat pada tulang kemaluan di dinding perut, jarum halus dimasukkan tepat di belakang tulang kemaluan ke dalam vagina, dinding vagina anterior di sisi leher kandung kemih diangkat dengan kawat suspensi dan ditangguhkan serta dipasang pada rektus abdominis atau tulang kemaluan untuk menarik dinding vagina anterior ke arah dinding perut, meninggikan dan memperbaiki leher kandung kemih dan uretra proksimal, mengoreksi sudut vesikouretra, serta mengurangi mobilitas leher kandung kemih dan uretra proksimal. Pilihan pembedahan meliputi prosedur Pereyra dan prosedur Stamey. Keuntungan utamanya adalah operasi ini sederhana, tidak terlalu invasif dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Kekurangan.
(i) Hasil jangka panjangnya buruk. Efisiensi suspensi tusukan berkisar antara 43% hingga 86%, tetapi hasil jangka panjangnya buruk, dengan tingkat keberhasilan subyektif 74% pada masa tindak lanjut 1 tahun dan hanya 17% pada masa tindak lanjut 2,5 tahun. Penyebab utama inkontinensia berulang meliputi uretra yang terlalu aktif, fungsi sfingter uretra intrinsik yang rusak, dan otot detrusor yang terlalu aktif.
② Komplikasi lebih sering terjadi. Tingkat komplikasi perioperatif adalah 48% dan ada juga risiko osteomielitis pada tulang kemaluan dengan fiksasi suspensi pada tulang kemaluan.
(iii) Tidak cocok untuk orang dengan kandung kemih yang menonjol. Prosedur ini sederhana dan minimal invasif, tetapi penggunaannya dibatasi oleh hasil jangka pendek dan jangka panjang yang buruk serta komplikasi.
3.2.2 SUI karena berkurangnya fungsi sfingter uretra intrinsik dan berkurangnya penutupan mukosa uretra
Perawatan pasien SUI karena penyebab ini melibatkan penggunaan metode fisik untuk menggantikan fungsi sfingter uretra intrinsik yang berkurang dan meningkatkan penutupan mukosa uretra untuk mencapai kontrol urin. Prosedur yang umum digunakan adalah terapi injeksi dan sfingter uretra buatan. Kedua prosedur ini mengharuskan pasien memiliki forsep yang stabil dan tidak ada hipermobilitas uretra proksimal pada leher kandung kemih.
3.2.2.1 Terapi injeksi: Di bawah penglihatan endoskopi langsung, pengisi disuntikkan ke dalam submukosa lubang uretra internal untuk mempersempit dan memperpanjang lumen uretra guna meningkatkan resistensi uretra, memperpanjang uretra fungsional, dan meningkatkan penutupan lubang uretra internal untuk tujuan kontrol kemih. Pengobatan suntik terutama menghasilkan efek terapeutik dengan meningkatkan kemampuan menutup uretra. Bahan injeksi yang umum digunakan termasuk butiran silikon, PTFE dan manik-manik zirkonium yang dienkapsulasi karbon. Bahan injeksi lain yang tersedia termasuk asam minyak hati ikan kod, kolagen sapi ikatan silang glutaraldehida, lemak atau tulang rawan autologus, natrium hialuronat / poliglikolat anhidrida, dan sel punca miogenik. Keuntungannya adalah trauma minimal dan insiden komplikasi serius yang rendah. Kekurangan.
(i) Efikasi terbatas, 30%-50% dalam jangka pendek dan buruk dalam jangka panjang.
②Beberapa komplikasi, seperti gangguan berkemih jangka pendek, infeksi, retensi urin, hematuria, kemungkinan alergi terhadap bahan tertentu dan migrasi partikel, dengan komplikasi serius seperti fistula uretrovaginal. Karena kemanjuran yang buruk, terutama dalam jangka panjang, obat ini dapat digunakan secara selektif pada pasien SUI tipe I dan tipe III dengan mobilitas leher kandung kemih yang lebih rendah, terutama dengan komorbiditas berat yang tidak dapat mentoleransi anestesi dan pembedahan terbuka.
3.2.2.2 Sfingter uretra buatan: Manset sfingter uretra buatan ditempatkan di uretra proksimal untuk membuat kompresi melingkar pada uretra. Penggunaannya dalam pengobatan SUI telah dilaporkan relatif jarang dan terutama digunakan pada pasien dengan SUI tipe III. Pasien dengan fibrosis panggul yang signifikan, seperti operasi multipel, ekstravasasi saluran kemih, dan radioterapi panggul tidak cocok untuk prosedur ini. Keuntungannya adalah bahwa obat ini memiliki kemanjuran yang pasti pada SUI tipe III dan kontrol kemih jangka panjang dapat diperoleh. Kerugian utamanya adalah biayanya mahal dan tingkat komplikasi yang tinggi. Komplikasi yang umum terjadi adalah kegagalan mekanis, infeksi, erosi uretra, retensi urin dan kambuhnya inkontinensia urin, serta, jika perlu, pengangkatan sfingter uretra buatan.
Pilihan prosedur dan pendekatan pembedahan harus dipilih secara hati-hati ketika terdapat kondisi berikut ini.
(1) Jika pasien mengalami inkontinensia seksual campuran dengan inkontinensia yang didominasi oleh desakan, terapi perilaku kandung kemih, latihan otot dasar panggul dan obat antikolinergik harus digunakan terlebih dahulu, dan jika gejalanya membaik secara signifikan sesuai dengan keinginan pasien, maka pasien dapat ditangani tanpa pembedahan. Jika tindakan pengobatan di atas tidak efektif, yang menunjukkan bahwa pasien mengalami inkontinensia urin tipe campuran dengan SUI sebagai penyebab utama, maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.
(2) Ketika SUI dikombinasikan dengan prolaps organ panggul, prinsip-prinsip penatalaksanaan berikut ini direkomendasikan.
(1) Mereka yang memiliki gejala SUI, tetapi prolaps organ panggulnya tidak memerlukan perawatan bedah, dapat ditangani sebagai SUI.
(2) Bagi mereka yang memiliki gejala SUI dan prolaps organ panggul yang memerlukan perawatan bedah, perawatan bedah SUI dapat dilakukan sambil memperbaiki prolaps organ panggul, dengan tingkat kesembuhan 85-95 persen.
(3) Untuk pasien dengan SUI yang dikombinasikan dengan fistula uretrovaginal, erosi uretra, cedera uretra intraoperatif, dan/atau divertikulum uretra, sling sintetis tidak boleh digunakan dan disarankan untuk menggunakan fasia autologus atau sling biologis.
(4) Ketika SUI dikombinasikan dengan berkurangnya kontraktilitas otot detrusor, maka prinsip-prinsip penatalaksanaan berikut ini direkomendasikan.
(1) Jika tekanan sistolik otot kemih paksa maksimum >15cmH2O, tidak ada volume urin sisa yang signifikan, dan biasanya tidak ada tekanan perut yang signifikan untuk buang air kecil, perawatan non-bedah dapat diberikan terlebih dahulu, dan jika tidak efektif, operasi SUI harus dipertimbangkan, tetapi kemungkinan kateterisasi intermiten di rumah sendiri harus disarankan sebelum operasi.
(2) Pembedahan SUI tidak dianjurkan bila tekanan sistolik detrusor maksimum ≤15cmH2O, atau bila terdapat volume urin sisa yang besar, atau bila urin biasanya dibuang melalui tekanan perut yang signifikan.
(5) Ketika SUI dikombinasikan dengan obstruksi saluran keluar kandung kemih, obstruksi saluran keluar kandung kemih harus diangkat terlebih dahulu, dan SUI harus dievaluasi dan dikelola setelah stabilisasi. untuk pasien dengan uretra beku dan striktur uretra, perawatan bedah untuk mengangkat obstruksi saluran keluar kandung kemih dan SUI dapat dilakukan secara bersamaan.
4. Pandangan
Dengan diperkenalkannya konsep baru dan teknik yang lebih baik, akan ada lebih banyak perhatian dan pemahaman tentang SUI, dan penggunaan pendekatan bedah invasif minimal yang meluas akan mengarah pada perkembangan yang lebih cepat di bidang ini. Sel punca myogenik (MDSC), yang baru-baru ini menjadi topik hangat dalam penelitian, telah menerima banyak perhatian karena potensi multi-diferensiasinya. 2004 Strasser adalah orang pertama yang melaporkan hasil klinis injeksi MDSC untuk pengobatan SUI, dan hasilnya mengejutkan, dengan kelima pasien wanita yang diobati dengan sel punca myogenik autologus tetap tidak menunjukkan gejala setelah satu tahun masa tindak lanjut. Dalam sebuah penelitian, injeksi MDSC ke dalam dinding kandung kemih dan uretra menghasilkan sejumlah besar miofibre yang layak dan tahan lama, dan Mitterberger [15] et al. melakukan injeksi MDSC pada 20 wanita dengan SUI. Meskipun injeksi MDSC memiliki keuntungan dari durasi kerja yang lebih lama, respon imun yang lebih sedikit dan trauma yang lebih sedikit, teknik ini masih dalam tahap penelitian dan memiliki masa depan yang menjanjikan dalam pengobatan SUI pada wanita. Penggunaan injeksi MDSC sebagai hotspot penelitian baru-baru ini telah membuka bidang baru untuk pengobatan SUI, menciptakan harapan baru untuk pengobatan SUI dengan keunggulannya yang unik.