Saat ini, pembedahan epilepsi terutama digunakan untuk epilepsi refrakter dan epilepsi sekunder.
Kriteria diagnostik untuk epilepsi refrakter adalah
( 1 ) Durasi epilepsi lebih dari 3 sampai 4 tahun.
( 2 ) Setidaknya 1 kali kejang per bulan.
( 3 ) Kejang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan jangka panjang dan sistematis dengan beberapa obat antiepilepsi, bahkan dengan pemantauan konsentrasi obat dalam darah.
( 4 ) Mereka yang sangat cacat karena sering mengalami kejang, yang mempengaruhi pekerjaan, studi dan kehidupan.
Pemahaman klinis untuk mengidentifikasi kondisi epilepsi refrakter tidak konsisten, dengan beberapa orang terlalu menekankan jumlah kejang per bulan sementara mengabaikan dampak serius kejang pada kehidupan dan pembelajaran pasien. Beberapa orang percaya bahwa rata-rata lebih dari satu kejang per bulan (misalnya, kejang parsial kompleks atau kejang umum sekunder) sudah cukup untuk mempengaruhi kehidupan normal dan pembelajaran pasien, dan perawatan bedah dapat dipertimbangkan.
Epilepsi refrakter adalah indikasi utama untuk operasi epilepsi, dengan mempertimbangkan usia pasien, perkembangan intelektual, epilepsi sekunder, dan adanya penyakit sistemik. Mengenai usia pasien untuk operasi, sebagian besar menganjurkan operasi dini. Pembedahan setelah usia 50 tahun kurang efektif karena degenerasi otak degeneratif, bahkan jika epilepsi tidak lagi terjadi.
Untuk pasien dengan IQ di bawah 70, pembedahan telah dianggap tidak tepat di masa lalu. Dalam beberapa tahun terakhir, praktik klinis telah menunjukkan bahwa beberapa pasien ini mengalami peningkatan kejang secara signifikan setelah operasi, dosis obat antiepilepsi telah berkurang, dan kecerdasan mereka telah meningkat secara signifikan. Sebagai contoh, seorang gadis berusia 13 tahun dengan kejang yang parah dan dosis obat yang tinggi memiliki kecerdasan yang sangat buruk dan harus bersekolah di sekolah untuk keterbelakangan mental, tetapi setelah operasi, kejang menghilang dan kecerdasannya meningkat secara signifikan enam bulan kemudian.
Pada epilepsi sekunder, pengangkatan lesi yang sederhana biasanya dapat mengendalikan kejang dan mengurangi dosis obat antiepilepsi, jadi untuk epilepsi sekunder, perawatan bedah dini adalah yang terbaik jika lesi ditemukan.
Evaluasi pra operasi dan lokalisasi fokus epilepsi sangat penting dalam operasi epilepsi (faktor terpenting dalam menentukan keberhasilan operasi). Dalam beberapa tahun terakhir, aplikasi klinis neuroimaging (CT, MRI, DSA), neurofisiologi (EEG, SEEG, ECOG, AEEG), kedokteran neuro-nuklir (SPECT, PET), magnetoencephalography (MEG) dan MRI fungsional telah secara efektif meningkatkan lokalisasi pra operasi fokus epileptogenik dan sangat mempromosikan pengembangan operasi epilepsi.
Modalitas operasi epilepsi terutama meliputi: lobektomi temporal, lobektomi temporal anteromedial, reseksi amigdala-hippocampal selektif, reseksi kortikal serebral, korpus callosotomi, reseksi belahan otak, kauterisasi termal kortikal, beberapa diseksi serat transversal submural, gangguan stereotaktik, stimulasi saraf vagus, stimulasi thalamik, dan stimulasi serebelar.
(i) Pengobatan bedah epilepsi lobus temporal
Epilepsi lobus temporal, juga dikenal sebagai epilepsi psikomotorik, adalah epilepsi dengan kejang parsial sederhana, kejang parsial kompleks, atau kejang umum sekunder yang berasal dari lobus temporal, yang mencakup sekitar 1/4 hingga 1/3 dari semua epilepsi. Saat ini, epilepsi lobus temporal adalah jenis epilepsi dengan hasil pembedahan terbaik. Pilihan bedah meliputi lobektomi temporal, lobektomi temporal anteromedial, reseksi amigdala-hippocampal selektif, dan reseksi lesi lobus temporal yang dinavigasi. Lobektomi temporal dan lobektomi temporal anteromedial paling sering dilakukan pada tipe lateral epilepsi lobus temporal, dan reseksi hipokampus-amigdala selektif pada tipe medial.
Indikasi untuk pembedahan.
( 1 ) EEG pra operasi atau pemantauan EEG 24 jam menunjukkan bahwa fokus epileptogenik terletak di satu lobus temporal.
( 2 ) CT, MRI, SPECT, PET, dll. pra operasi mengkonfirmasi adanya fokus epileptogenik yang jelas dalam satu lobus temporal atau lobus temporal medial.
( 3 ) Manifestasi klinis kejang parsial kompleks dengan aura yang khas sebelum kejang, seperti meningkatnya sensasi gas perut, bau hantu, rasa hantu, dll., Disertai dengan kedutan terbatas pada anggota tubuh atau wajah kontralateral.
( 4 ) Pasien dengan lesi organik di daerah lobus temporal yang dapat menyebabkan kejang.
(ii) Kortikotomi
Kortikotomi adalah salah satu metode bedah yang paling dasar dan tertua untuk pengobatan epilepsi terbatas. Dengan perbaikan teknik bedah yang terus menerus, ini telah menjadi salah satu prosedur bedah yang paling penting untuk pengobatan fokus epileptogenik yang terletak di daerah non-fungsional belahan otak. Dengan perkembangan pencitraan medis modern, lokalisasi fokus epileptogenik kortikal menjadi lebih tepat dan tingkat keberhasilan prosedur ini menjadi lebih tinggi.
Indikasi untuk pembedahan.
( 1 ) Pasien dengan epilepsi yang tidak dapat diatasi, yang masih mengalami kejang intermiten saat minum obat, dan fokus epileptogenik ditemukan terletak di area kortikal yang dapat direseksi pada hemisfer serebral dengan EEG dan MRI.
( 2 ) Pasien dengan epilepsi terbatas karena berbagai penyebab, dan fokus epileptogenik terletak di dalam area kortikal non-fungsional belahan otak.
( 3 ) Setelah evaluasi praoperasi yang komprehensif, dianggap bahwa tidak ada disfungsi neurologis serius yang akan disebabkan setelah operasi.
(3) Pembedahan korpus kalosum
1.Kalosotomi korpus kalosum anterior
Indikasi untuk operasi.
( 1 ) Epilepsi refrakter dengan diagnosis yang jelas dan dominasi kejang atonik, tonik dan/atau tonik-klonik.
( 2 ) Epilepsi multifokal atau meluas dengan lokasi fokus epileptogenik primer yang tidak jelas, yang terletak di salah satu atau kedua belahan otak, di mana metode pembedahan lainnya tidak dapat meredakan kejang.
( 3 ) Fokus epileptogenik yang menyebar dan meluas dengan perubahan umum sekunder pada EEG. Ini termasuk sindrom Rasmussen, sindrom Lennox-Gasstaut, hemiparesis infantil, dan sindrom Sturge-Weber.
(4) Usia, keterbelakangan mental, dan temuan EEG tidak terbatas.
2, Posterior corpus callosotomy
3 Indikasi untuk pembedahan Sama seperti kalosotomi korpus anterior
Tingkat kontrol kejang yang sangat baik dengan corpus callosotomy sangat tinggi.
(iv) Hemisferektomi serebral
1. Hemisferektomi serebral anatomis
Indikasi untuk operasi.
( 1 ) Bayi dengan hemiplegia dengan epilepsi yang tidak dapat diatasi.
( 2 ) Adanya fokus epileptogenik multifokal yang luas di satu belahan otak (misalnya, lesi yang disebabkan oleh penyakit perinatal, cedera otak traumatis, penyakit serebrovaskular, dll.), yang telah menyebabkan disfungsi parah pada anggota tubuh kontralateral, termasuk motorik, sensorik, bahasa, dll.
( 3 ) Adanya penyakit yang mendasari dengan kerusakan progresif pada satu belahan otak yang menyebabkan serangan epilepsi. Misalnya, sindrom Sturge-Weber, serebritis kronis, dll.
2. Hemisferektomi fungsional
Metode ini adalah versi modifikasi dari hemisferektomi, yang diciptakan oleh Rasmussen. Metode ini memungkinkan hemisfer yang sakit benar-benar kehilangan kontak dengan hemisfer kontralateral dalam hal fungsi kortikal. Volume rongga residu pasca operasi dikurangi untuk meminimalkan komplikasi SCH
dll. terjadi. Efisiensi yang sangat baik dari prosedur ini tinggi.
(v) Beberapa fiberotomi transversal subkoroidal (MST)
MST untuk pengobatan epilepsi terbatas terutama mengacu pada fokus epilepsi yang terletak di area fungsional utama otak. Area fungsional ini meliputi area bicara, sensorik, dan motorik, dan jika fokus epileptogenik di area ini dihilangkan dengan menggunakan pendekatan pembedahan sebelumnya, disfungsi pascaoperasi di area ini akan tertinggal. Dengan pendekatan MST, fokus epileptogenik dipotong menjadi beberapa irisan vertikal, yang mengakibatkan hilangnya kontak intrakortikal, yang tidak hanya mengontrol kejang tetapi juga mempertahankan fungsi yang sesuai dari area tersebut.
Indikasi untuk pembedahan.
( 1 ) Pada epilepsi yang tidak dapat diatasi, fokus epileptogenik terutama terbatas pada area fungsional utama otak, termasuk gyrus precentral, gyrus posterior, area Broca, area Wenricks, gyrus sudut, dan gyrus supramarginal dari belahan bumi yang dominan; atau fokus epileptogenik terakumulasi di beberapa area fungsional.
( 2 ) Pelepasan epileptiform yang persisten di area fungsional utama otak setelah reseksi fokus epileptogenik di area kortikal non utama.
( 3 ) Kelangsungan kejang parsial – motorik atau sensorik.
( 4 ) Pasien dengan ensefalitis Rasmusen di mana fokus epilepsi terletak di area motorik (mereka yang tidak cocok untuk hemisferektomi).
( 5 ) Alternatif reseksi kortikal hemisferik untuk hemiplegia infantil dengan kejang.
( 6 ) Sindrom Landau-kleffner.
MST memiliki efisiensi tinggi dalam pengobatan epilepsi.
(6) Kauter termal kortikal
Kauter termal dari area epileptogenik korteks serebral menggunakan elektrokoagulasi bipolar berdaya rendah dapat mendenaturasi serat transversal di beberapa area kortikal superfisial, sehingga menghalangi penyebaran dan propagasi pelepasan epilepsi yang disinkronkan dalam arah horizontal dan menekan kejang, sementara fungsi normal korteks serebral tidak terpengaruh. Metode ini sangat cocok untuk perawatan bedah epilepsi area fungsional dan epilepsi kejang umum dengan pelepasan kortikal yang luas. Metode ini aman dan andal, dengan efisiensi tinggi, dan merupakan salah satu metode yang lebih banyak digunakan secara klinis saat ini.
(VII) Gangguan stereotaktik
Indikasi untuk pembedahan.
( 1 ) Pasien dengan berbagai jenis kejang epilepsi yang tidak dapat diatasi yang tidak dapat memilih pengobatan reseksi bedah.
( 2 ) Pasien dengan fokus epileptogenik terbatas pada satu hemisfer dan tanpa lesi organik fokal yang jelas.
( 3 ) Pemeriksaan praoperasi menunjukkan bahwa fokus epileptogenik terletak jauh di dalam otak atau di sekitar struktur otak yang penting.
Saat ini, target umum adalah amigdala dan area Forel-H.
(viii) Stimulasi saraf vagus (VNS)
Pada 30% hingga 40% pasien epilepsi, obat antiepilepsi tidak efektif dan lokasi kejang tidak jelas, sehingga sulit untuk melakukan pembedahan. Stimulasi saraf vagus sisi kiri yang terputus-putus dapat mengendalikan kejang yang tidak dapat diatasi atau secara signifikan mengurangi jumlah kejang. Sejak tahun 1988, lebih dari 6000 pasien dengan epilepsi refrakter telah diobati dengan VNS di seluruh dunia.
Indikasi.
( 1 ) Kejang parsial, terutama kejang parsial kompleks, atau kejang umum sekunder untuk kejang parsial kompleks.
( 2 ) Frekuensi kejang, rata-rata lebih dari 6 kejang per bulan, atau interval maksimum kurang dari 14 hari antara kejang selama periode dua tahun.
( 3 ) Usia 16 sampai 60 tahun, kecerdasan yang baik, nilai IQ lebih besar dari 80.
( 4 ) Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan atau asma, gangguan kardiopulmoner atau penyakit sistemik progresif lainnya.
( 5 ) Fenitoin natrium atau karbamazepin praoperasi atau kombinasi keduanya selama minimal 1 bulan dan terbukti tidak efektif.
Kontraindikasi.
( 1 ) Tukak lambung.
( 2 ) Aritmia jantung.
(3) Penyakit neurologis progresif.
( 4 ) Kehamilan.
( 5 ) Kondisi umum yang buruk.
( 6 ) Usia di bawah 12 tahun atau lebih dari 60 tahun.
( 7 ) Fokus infeksi kulit di sisi kiri leher dan dada.
(ix) Stimulasi thalamik kronis
Indikasi.
( 1 ) Memenuhi kriteria diagnostik untuk epilepsi refrakter, dengan dua tahun tidak efektif atau efikasi terapi obat biasa yang buruk, dan masih sering mengalami kejang > 4 kali per bulan.
( 2 ) Epilepsi primer, terapi obat tidak efektif.
( 3 ) Penelusuran EEG menunjukkan kelainan gelombang otak yang menyebar, atau gelombang otak yang abnormal berasal dari bilateral, bukan terbatas pada area kecil.
( 4 ) MRI, pemeriksaan CT untuk menyingkirkan lesi yang menempati intrakranial.
( 5 ) IQ harus lebih besar dari 70.
( 6 ) Metode ini harus digunakan dengan hati-hati pada bayi dan orang tua.
Kontraindikasi.
( 1 ) Pasien lanjut usia dan lemah yang tidak dapat mentolerir anestesi dan pembedahan, atau mereka yang mengalami disfungsi jantung, paru-paru, hati dan ginjal yang parah.
( 2 ) Kejang berulang telah mempengaruhi perkembangan intelektual (IQ kurang dari 70) atau memiliki kelainan kejiwaan.
( 3 ) Mereka dengan lesi yang menempati intrakranial atau displasia otak lokal.
( 4 ) Atrofi otak yang parah, pembesaran ventrikel atau malformasi penetrasi otak.
( 5 ) Mereka yang memiliki kulit kepala atau kulit subklavia yang rusak atau terinfeksi.
Stimulasi thalamik kronis aman dan efektif, tetapi jumlah kasus yang terakumulasi relatif kecil dan perlu pengamatan lebih lanjut.
(x) Stimulasi serebelar kronis
Indikasi.
( 1 ) Stimulasi serebelar kronis dapat digunakan pada epilepsi refrakter yang gagal merespons terapi obat biasa selama dua tahun atau memiliki efikasi yang buruk jika tidak ditemukan lesi yang menempati pada pencitraan.
( 2 ) Epilepsi refrakter yang berasal dari fokus epilepsi lobus bilateral atau ekstra temporal.
(3) IQ (intelligence quotient) harus minimal 70.
( 4 ) Usia harus kurang dari 60 tahun dan harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak.
Tanda-tanda kontraindikasi.
( 1 ) Pasien usia lanjut atau pasien lemah yang tidak dapat mentolerir anestesi dan pembedahan.
( 2 ) Infeksi pada kepala atau kulit lokal subklavia.
( 3 ) Mereka yang memiliki lesi atau penyakit neurologis progresif yang terdeteksi oleh pencitraan.
( 4 ) Mereka yang memiliki IQ di bawah 70 atau yang tidak dapat bekerja sama dengan stimulasi ekstrakorporeal setelah pembedahan.
Tip Editor.
Pengobatan epilepsi adalah proyek sistemik yang membutuhkan kolaborasi spesialis neurologi, bedah saraf, neuropsikologi, psikiatri, elektrofisiologi, dan pencitraan untuk merawat pasien epilepsi dengan baik. Melakukan pembedahan sebelum karakterisasi dan lokalisasi definitif diperoleh adalah tindakan yang tidak bertanggung jawab terhadap pasien.