Pengembangan protokol atau pedoman konsultasi medis merupakan langkah penting untuk meningkatkan efektivitas konsultasi dan pengobatan, untuk memastikan prognosis terbaik bagi pasien, dan untuk merasionalisasi pengeluaran dan biaya medis ekonomi. Pedoman tentang lesi arteri karotis dan vertebra ekstrakranial (ECVD) ini direvisi dan diperbarui oleh komite penulisan pedoman ACCF / AHA berdasarkan edisi sebelumnya dan merangkum literatur yang relevan sejak Mei 2010. Artikel ini memberikan beberapa kutipan darinya untuk referensi dan komentar berharga Anda, serta sebagai titik referensi untuk praktik klinis.
Lesi vaskular ekstrakranial dan stroke.
Vaskularisasi ekstrakranial menekankan pada jaringan pembuluh darah yang mempengaruhi suplai darah ke jaringan otak dan terutama mencakup sistem karotis dan vertebrobasilar. Patologi vaskular ekstrakranial adalah penyebab utama stroke iskemik dan jenis patologi klinis meliputi: aterosklerosis, displasia myofibrillar, nekrosis kistik pada lapisan tengah arteri, arteritis dan jebakan. Dari semua ini, aterosklerosis adalah penyebab utama, dan karena aterosklerosis adalah penyakit sistemik, pasien dengan penyakit vaskular ekstrakranial juga berisiko mengalami kejadian vaskular lainnya seperti: penyakit jantung iskemik dan penyakit vaskular perifer. Stroke iskemik adalah penyakit ke-3 yang menyebabkan kematian setelah penyakit kardiovaskular dan kanker, dan merupakan penyebab utama kecacatan. Analisis epidemiologis menunjukkan bahwa 7-18% stroke iskemik pertama disebabkan oleh >60% stenosis arteri karotis dan basilar. Berikut ini adalah pedoman untuk diagnosis dan pengobatan penyakit ini, terutama lesi aterosklerotik.
Skrining dan penilaian stenosis karotis asimtomatik.
1. Pada pasien tanpa gejala dengan stenosis karotis yang diketahui atau dicurigai, ultrasonografi Doppler direkomendasikan sebagai ukuran pilihan untuk mengevaluasi derajat stenosis dan dampak hemodinamiknya. (I/C)
2. Pada pasien tanpa gejala dengan murmur karotis, USG Doppler direkomendasikan untuk menyaring tingkat stenosis. (IIa/C)
3. Untuk pasien tindak lanjut dengan stenosis > 50%, ultrasonografi Doppler tahunan direkomendasikan untuk penilaian perubahan lesi; juga direkomendasikan sebagai sarana untuk menilai respons terhadap pengobatan, dan jika tindak lanjut menunjukkan lesi yang stabil, periode tindak lanjut dapat diperpanjang sebagaimana mestinya. (IIa/C)
4. Penggunaan USG Doppler untuk skrining stenosis karotis harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer, penyakit arteri koroner dan aneurisma aterosklerotik tanpa tanda-tanda iskemia serebral. (IIb/C)
5. Skrining ultrasonografi Doppler untuk lesi arteri karotis dapat dipertimbangkan pada orang yang tidak memiliki gejala dan tidak ada tanda-tanda aterosklerosis, tetapi dengan 2 atau lebih faktor risiko (hipertensi, hiperlipidemia, merokok, riwayat kejadian vaskular sebelum usia 60 tahun pada kerabat tingkat pertama, riwayat stroke iskemik); Namun, tidak ada bukti saat ini tentang dampak prognostik. (IIb/C)
6. Ultrasonografi Doppler tidak direkomendasikan untuk skrining lesi karotis pada orang tanpa gejala tanpa faktor risiko aterosklerosis, dan pada pasien dengan cedera neurologis karena faktor non-iskemik, seperti tumor (III/C)
Diagnosis lesi vaskular ekstrakranial simtomatik.
1. Skrining untuk ECVD dengan pencitraan non-invasif direkomendasikan untuk pasien dengan gejala retina sementara atau neurohemispheric yang diduga disebabkan oleh iskemia. (I/C)
2. Ultrasonografi Doppler direkomendasikan sebagai tindakan untuk mendeteksi stenosis arteri karotis simtomatik. (I/C)
3, Jika USG Doppler tidak sugestif, MRA dan CTA direkomendasikan sebagai pilihan skrining untuk stenosis karotis simtomatik. (I/C)
4. Jika tidak ada tanda-tanda yang jelas dari pembuluh darah intrakranial atau ekstrakranial untuk menjelaskan gejala neurologis, ekokardiografi dianjurkan untuk mendeteksi adanya kemungkinan emboli kardiogenik. (I/C)
5. Bila lesi vaskular ekstrakranial terdeteksi, penilaian lesi vaskular intrakranial dengan CTA, MRA atau angiografi serebral selektif dianjurkan. (IIa/C)
6. Untuk pasien yang mungkin memerlukan revaskularisasi, MRA, CTA dan angiografi direkomendasikan. (IIa/C)
7. Angiografi direkomendasikan untuk mengklarifikasi lesi vaskular intrakranial/ekstrakranial ketika pencitraan non-invasif tidak jelas atau kontradiktif. (IIa/C)
8. Pada pasien dengan kalsifikasi vaskular yang parah dan insufisiensi ginjal, MRA non-kontras direkomendasikan. (IIa/C)
9, Jika gejala neurologis non-spesifik tidak dapat dikesampingkan karena kemungkinan disebabkan oleh iskemia serebral, skrining ultrasonografi Doppler dapat dilakukan (IIb/C)
10. Jika USG Doppler, MRA, CTA menunjukkan oklusi total arteri karotis, pulsografi tindakan lebih lanjut dapat dilakukan untuk memahami lumen untuk menentukan apakah revaskularisasi dapat dilakukan (IIb/C)
11. Untuk pasien yang perlu membatasi penggunaan kontras karena insufisiensi ginjal, angiografi dapat dipertimbangkan untuk evaluasi lesi vaskular tunggal (IIb/C)
Pengobatan farmakologis lesi vaskular ekstrakranial
Tujuan utama pengobatan farmakologis adalah untuk mengendalikan berbagai faktor risiko yang berkontribusi terhadap stroke.
1. Untuk pasien dengan ECVD tanpa gejala, kontrol tekanan darah di bawah 140/90 mmg direkomendasikan (I/A); untuk pasien dengan ECVD bergejala, kontrol tekanan darah (di bawah 140/90 mmg) direkomendasikan kecuali pada fase hiperakut (IIa/C)
2. Berhenti merokok dianjurkan untuk memperlambat proses aterosklerosis dan mengurangi kejadian stroke (I/A)
3. merekomendasikan penggunaan statin untuk mengontrol hiperlipidaemia dengan LDL di bawah 100mg/dL (I/B); menurunkan LDL hingga di bawah 70mg/dL pada pasien berisiko tinggi (IIa/B); untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi penurun lipid, chelator asam empedu atau niasin dapat digunakan sebagai alternatif (IIa/B)
4. Pada pasien ECVD dengan diabetes mellitus gabungan, kontrol diet, olahraga dan terapi penurunan glukosa direkomendasikan untuk mengontrol glukosa darah (IIa/A); tadalafil juga digunakan untuk mengontrol LDL di bawah 70mg/dL (IIa/B)
Fokus lain dari pengobatan farmakologis adalah terapi antitrombotik.
1, aspirin saja (75-325mg/d), clopidogrel (75mg/d) atau kombinasi aspirin dan pentoxifylline direkomendasikan daripada aspirin yang dikombinasikan dengan clopidogrel untuk profilaksis dan pengobatan antitrombotik (I/B)
2. Untuk pasien ECVD dengan indikasi antikoagulasi seperti gabungan fibrilasi atrium dan flap mekanis, direkomendasikan antagonis vitamin K dengan kontrol INR sekitar 2,5 (IIa/C)
3. Pada pasien dengan stroke atau TIA, clopidogrel yang dikombinasikan dengan terapi aspirin tidak dianjurkan selama 3 bulan (III/B); antikoagulasi heparin atau heparin molekul rendah tidak dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik akut dan TIA (III/B)
Revaskularisasi karotis.
1. Endarterektomi karotis (CEA) direkomendasikan pada pasien dengan stenosis karotis simtomatik dengan stenosis >70% dengan pencitraan non-invasif (I/A) atau >50% stenosis dengan angiografi (I/B) dan estimasi stroke perioperatif atau mortalitas <6%. 2. Stenting karotis (CAS) direkomendasikan sebagai kandidat untuk CEA (I/B) 3. CEA direkomendasikan pada pasien asimtomatik dengan stenosis karotis lebih dari 70% dan stroke peri-operasi dan mortalitas yang rendah (IIa/A) 4. Pada pasien usia lanjut, terutama di mana kondisi vaskular tidak cocok untuk intervensi, CEA (IIa/B) direkomendasikan sebagai pilihan pertama 5. Pada pasien dengan kondisi leher yang tidak cocok untuk pembedahan, CAS (IIa/B) direkomendasikan sebagai pilihan pertama 6. Untuk TIA atau stroke dalam waktu 2 minggu, revaskularisasi dini dianjurkan jika tidak ada kontraindikasi (IIa/B) 7. Untuk pasien tanpa gejala dengan indikasi angiografi stenosis karotis 60% dan indikasi USG 70%, CAS profilaksis (IIb/B) dapat dipertimbangkan. 8. Untuk stenosis karotis kurang dari 50%, revaskularisasi seksual (III/A) tidak dianjurkan 9. Untuk lesi oklusif total kronis, revaskularisasi lesi yang tersumbat tidak dianjurkan (III/C) 10. Revaskularisasi tidak dianjurkan untuk pasien dengan disfungsi serebral berat (III/C) Manajemen perioperatif endarterektomi karotis. 1.Aspirin (81-325mg/d) direkomendasikan (I/A) 2.Direkomendasikan aspirin pasca operasi terus menerus (75-325mg/d), clopidogrel (75mg/d) atau aspirin dosis rendah dikombinasikan dengan pentoxifylline (I/B) 3. Kontrol tekanan darah perioperatif yang baik dianjurkan (I/C) 4. Merekomendasikan pencatatan temuan neurologis sebelum operasi dan dalam 24 jam pasca operasi (I/C) 5. Aplikasi tambalan karotis direkomendasikan untuk penutupan sayatan CEA (IIa/B) 6. Aplikasi karang gigi dianjurkan setelah endarterektomi karotis (IIa/B) 7. Tindak lanjut pencitraan non-invasif direkomendasikan pada 1 bulan, 6 bulan dan setiap tahun setelah endarterektomi karotis, termasuk vaskularisasi kontralateral, sampai pasien tidak memerlukan intervensi vaskular lebih lanjut (IIa/C) Manajemen perioperatif stenting karotis. 1. merekomendasikan CAS pra operasi, selama setidaknya 30 hari, aspirin (81-325 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d) anti-pengobatan ganda atau, jika clopidogrel tidak dapat ditoleransi, pemberian bersama ticlopidine (250 mg BID) (I/C) 2. Pengobatan anti-hipertensi perioperatif yang direkomendasikan dengan CAS (I/C) 3. Merekomendasikan pencatatan temuan neurologis sebelum operasi dan dalam 24 jam pasca operasi (I/C) 4. Merekomendasikan penggunaan alat proteksi Embolik pada CAS (IIa/C) 5. Tindak lanjut pencitraan non-invasif direkomendasikan pada 1 bulan, 6 bulan dan setiap tahun setelah CAS karotis, termasuk status pembuluh darah kolateral, sampai pasien tidak memerlukan intervensi vaskular lebih lanjut (IIa/C). Penatalaksanaan restenosis setelah rekonstruksi arteri karotis. 1. Pada pasien yang bergejala, revaskularisasi restenosis direkomendasikan (lihat kriteria untuk pengobatan stenosis asli) (IIa/C) 2. Jika, selama masa tindak lanjut, restenosis ditemukan berkembang dengan cepat dan dapat menyebabkan oklusi total, direkomendasikan untuk mengulangi CEA atau CAS (IIa/C). 3. Pada pasien tanpa gejala, pertimbangkan revaskularisasi restenosis (lihat kriteria untuk pengobatan stenosis asli) (IIb/C) 4. Pada restenosis <70% dan tanpa gejala, pengulangan CEA atau CAS tidak direkomendasikan (III/C) Vaskulopati arteri vertebralis. Pencitraan. 1. Untuk pasien simtomatik dengan steal arteri subklavia, CTA dan MRA direkomendasikan sebagai tes pencitraan non-invasif untuk menilai sirkulasi posterior (I/C) 2. Pada pasien tanpa gejala dengan oklusi karotis bilateral, oklusi karotis unilateral, atau cincin Willis yang tidak lengkap, pencitraan non-invasif direkomendasikan untuk mendeteksi stenosis arteri vertebralis (I/C) 3. Untuk pasien yang bergejala, CTA dan MRA direkomendasikan daripada USG Doppler sebagai modalitas pencitraan non-invasif untuk menilai sirkulasi posterior (I / C) 4. Untuk pasien simtomatik, angiografi direkomendasikan sebelum usulan revaskularisasi (IIa/C) 5. Untuk pasien yang telah menjalani revaskularisasi arteri vertebralis, dianjurkan untuk melakukan tindak lanjut secara teratur (seperti untuk revaskularisasi arteri karotis) (IIa/C) Strategi pengobatan. 1. Terapi farmakologis yang tepat dan terapi pengendalian faktor risiko seumur hidup direkomendasikan untuk lesi vaskular arteri vertebralis (I/B) 2. Agen antiplatelet direkomendasikan untuk pasien dengan stenosis arteri vertebralis tanpa kontraindikasi, baik aspirin 81-325mg / d, aspirin dalam kombinasi dengan pentoxifylline, atau clopidogrel 75mg (I / B) Arteri subklavia dan lesi vaskular sefalobrachial. 1, iskemia sirkulasi posterior akibat steal arteri subklavia, direkomendasikan bypass arteri karotis-subklavia (IIa/B) 2. untuk iskemia sirkulasi posterior yang disebabkan oleh steal arteri subklavia, intervensi dianjurkan bila risiko pembedahan tinggi (IIa/C) 3. Untuk lesi vaskular lengan cephalic yang bergejala, revaskularisasi intervensi langsung atau bypass direkomendasikan (IIa/C) 4. Untuk klaudikasio antar-ekstremitas akibat lesi arteri subklavia, dianjurkan untuk melakukan revaskularisasi intervensi langsung atau operasi bypass (IIa/C). 5. Oklusi arteri subklavia, di mana arteri mamaria interna ipsilateral akan digunakan untuk menjembatani arteri koroner, dianjurkan untuk melakukan revaskularisasi intervensi langsung atau operasi bypass (IIa/C) 6. Pasien asimptomatik dengan stenosis arteri subklavia, baik dengan tekanan darah yang tidak sama pada tungkai atas, murmur leher, refluks arteri vertebralis, dll., revaskularisasi tidak dianjurkan kecuali jika arteri mammae interna akan digunakan untuk rekonstruksi arteri koroner (III/C)