Fistula endovaskular arteriovenosa saat ini merupakan akses vaskular yang lebih disukai untuk pasien hemodialisis di dalam dan luar negeri, dan sangat penting untuk menyediakan aliran darah yang memadai bagi pasien hemodialisis untuk keberhasilan dialisis. Perawatan fistula endovaskular adalah garis hidup bagi pasien hemodialisis, dan stenosis telah menjadi penyebab utama trombosis dan oklusi; oleh karena itu K/DOQI merekomendasikan pemantauan dan pemeliharaan rutin fistula endovaskular untuk mendeteksi dan melakukan intervensi dini untuk memperpanjang umurnya.
I. Definisi dan stadium stenosis non-trombotik pada fistula arteriovenosa endovaskular
Tidak ada definisi yang tepat dari stenosis arteriovenosa, tetapi dianggap sebagai stenosis anatomi jika diameter pembuluh stenotik >50% dari diameter fistula yang berdekatan, sementara secara klinis stenosis arteriovenosa memiliki perubahan hemodinamik seperti berkurangnya aliran darah dialisis, peningkatan tekanan vena, peningkatan resirkulasi akses dan pemeriksaan fisik yang abnormal. Stenosis tipe I adalah stenosis anastomosis, yang terletak pada atau segera berdekatan dengan anastomosis; stenosis tipe II adalah stenosis di tempat tusukan, yang meliputi stenosis yang lebih pendek di tempat tusukan atau stenosis vena di antara dua titik tusukan, atau stenosis multipel atau lebih panjang di tempat tusukan; dan stenosis tipe III adalah stenosis pada pertemuan pembuluh darah, yang terutama stenosis pada pertemuan pembuluh darah di fistula endovaskular lengan atas. Sebagian besar terlihat pada fistula endovaskular sefalika brakialis, di mana stenosis terletak pada pertemuan vena sefalika dan aksila.
Penyebab stenosis non-trombotik pada fistula arteriovenosa
Penyebab stenosis non-trombotik pada fistula arteriovenosa terutama adalah sebagai berikut
1. Hiperplasia Intimal
Peningkatan ekspresi α-smooth muscle actin, proliferasi sel otot polos dan miofibroblas, peningkatan komponen matriks ekstraseluler, neovaskularisasi endotelium dan epitel, dan keterlibatan sel inflamasi, protein pengatur sel dan sitokin adalah mekanisme utama yang menyebabkan hiperplasia endotel. Faktor utama yang menyebabkan cedera endotel adalah: (1) trauma bedah selama fistuloplasti endovaskular; (2) perubahan hemodinamik endovaskular: perubahan gaya geser anastomosis dan dinding arteriovenous endovaskular dapat disebabkan setelah fistuloplasti endovaskular. (3) Tusukan dialisis: Ju-Feng dkk. menerapkan teknik ultrasound untuk mengamati efek tusukan pada fistula endovaskular dan menemukan bahwa tusukan dapat menyebabkan vasodilatasi dan penebalan intimal pada fistula endovaskular arteriovenosa. (4) Kerusakan endotel yang disebabkan oleh pengobatan angioplasti: Meskipun angioplasti adalah metode pengobatan, proses pengobatan dapat menyebabkan kerusakan parah pada endotelium dan sel otot polos, memperburuk terjadinya restenosis. chang et al. menunjukkan bahwa stenosis fistula endovaskular yang diobati dengan angioplasti menunjukkan peningkatan signifikan dalam proliferasi sel dibandingkan dengan stenosis awal. (5) Disfungsi endotel vaskular yang disebabkan oleh racun uremik: pasien dengan uremia berada dalam keadaan mikroinflamasi jangka panjang, dan peradangan dan stres oksidatif dapat menyebabkan kerusakan endotel vaskular, meningkatkan migrasi sel otot polos vaskular dan berpartisipasi dalam proses proliferasi endotel.
2.Tusukan yang tidak tepat
Tusukan berulang pada tempat yang sama atau terbatas pada bagian kecil vena menyebabkan kerusakan pada dinding vena dan penebalan endotelium, selain tusukan yang tidak tepat dapat menyebabkan hematoma, kompresi mekanisasi hematoma menyebabkan stenosis endovaskular dan trombosis.
3. Kompresi yang tidak tepat
Kompresi dan hemostasis yang tidak tepat atau pembalutan yang ketat setelah dialisis dapat menyebabkan perubahan hemodinamik dan pelebaran segmental dan penyempitan dinding pembuluh darah.
4. Stimulasi obat dan infeksi
Tromboflebitis superfisial yang disebabkan oleh suntikan obat atau infus pada vena di sisi fistula endovaskular arteriovenosa, mengakibatkan hiperplasia intimal, penyempitan lumen, aliran darah lambat dan trombosis.
5. Lainnya
Penyempitan cangkok akibat akumulasi gumpalan laminar mekanis atau tusukan berulang yang mengakibatkan pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam yang menutupi dinding bagian dalam pembuluh buatan.
Diagnosis stenosis non-trombotik pada fistula endovaskular arteriovenosa
Stenosis arteriovenosa dapat didiagnosis ketika diameter internal fistula arteriovenosa >50% dari diameter fistula yang berdekatan, ketika ada peningkatan tekanan vena selama dialisis, ketika ada penurunan aliran darah melalui akses vaskular, ketika ada peningkatan tingkat resirkulasi melalui akses vaskular, ketika ada pembengkakan anggota badan di sisi fistula arteriovenosa dan ketika ada penurunan efisiensi dialisis yang tidak dapat dijelaskan.
Pengobatan stenosis fistula arteriovenosa non-trombotik
Pengobatan stenosis arteriovenosa non-trombotik mencakup prosedur intervensi dan bedah.
Perawatan PTA memiliki keuntungan trauma minimal, keamanan tinggi, mengurangi kerusakan vaskular, komplikasi yang relatif sedikit, tingkat pembukaan langsung yang tinggi dan pelestarian maksimum panjang pembuluh yang tersedia. PTA harus dilakukan dengan menggunakan pendekatan cis-tusukan jika stenosis jauh dari anastomosis endovaskular dan pendekatan tusukan retrograde jika stenosis dekat dengan anastomosis endovaskular; diameter balon harus sama atau 1 mm lebih besar dari diameter pembuluh darah normal yang berdekatan atau cangkok, kecuali jika pembuluh darahnya luar biasa kecil, dalam hal ini balon berdiameter 6-8 mm umumnya digunakan untuk fistula endovaskular pada dialisis. Tekanan 10-12 atmosfer standar (atm) dapat digunakan untuk sebagian besar stenosis. Untuk stenosis endovaskular yang sulit, balon bertekanan tinggi yang diberi nilai 20 atmosfer standar (atm), seperti balon Boston Scientific Blue Max yang diberi nilai 20 atm atau balon Bard Conquest yang diberi nilai 30 atm, dapat digunakan. Stenosis residual harus <30% setelah PTA, yang menunjukkan bahwa parameter klinis/fisiologis stenosis telah kembali ke kisaran yang dapat diterima. 2. Penempatan stent dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana transangioplasti telah gagal, di mana tidak ada tempat alternatif yang cocok untuk pembuatan fistula arteriovenosa endovaskular atau di mana manajemen bedah sulit atau kontraindikasi. 3, Pembedahan adalah metode pengobatan yang paling menyeluruh untuk stenosis endovaskular arteriovenosa dan dapat meminimalkan tingkat kekambuhan stenosis. Prosedur ini melibatkan anastomosis ujung ke ujung, ujung ke sisi atau lateral dari vena arteriovenosa secara proksimal di atas lokasi stenosis, dengan diameter anastomosis 5-8 mm; untuk pasien dengan stenosis atau emboli seluruh lengan bawah, fistula endovaskular tingkat tinggi dibuat; cangkok vaskular dan bypass juga dapat dilakukan.