Gambaran Umum Hemodialisis mengacu pada proses pengambilan darah dari pasien gagal ginjal keluar dari tubuh, menukarnya melalui mesin dialisis dan kemudian mengembalikannya ke dalam tubuh; akses ini dikenal sebagai akses vaskular. Hemodialisis dan dialisis peritoneal adalah dua pengobatan alternatif utama yang diandalkan oleh pasien gagal ginjal untuk kelangsungan hidupnya. Penyelesaian hemodialisis bergantung pada akses vaskular yang baik. 1960 Quinton dkk. menghubungkan pembuluh darah arteri dan vena tungkai pasien dengan pipa polytetrafluoroethylene (PTFE) di luar tubuh, yang merupakan pertama kalinya untuk membuat fistula arteriovenosa. 1966 Brescia dan Cimino menemukan fistula endovaskular arteriovenosa autologus, sehingga teknologi hemodialisis telah memasuki era baru, dan masih merupakan akses vaskular yang paling aman dan paling efektif untuk pasien gagal ginjal kronis. Pada tahun 1970-an, transplantasi fistula endovaskular vaskular diperkenalkan sebagai uji coba. Ada tiga jenis utama akses vaskular: akses vaskular sementara untuk hemodialisis adalah akses vaskular yang dapat dibuat dan digunakan dalam waktu singkat, termasuk fistula arteriovenosa, tusukan arteriovenosa langsung, tusukan kateter vena sentral perkutan untuk memasang selang hemodialisis sementara, dan lain-lain. Akses hemodialisis semi permanen mengacu pada intubasi jangka panjang (Permcath), yang mempertahankan jangka waktu yang lebih lama, dan umumnya dianjurkan untuk digunakan selama 6 bulan hingga 2 tahun. Komplikasi umum dari kanula sementara dan semi permanen termasuk trombosis, pneumotoraks, hemotoraks, hemoragi, perdarahan, stenosis vena kava superior, laju aliran dialisis rendah, infeksi, sepsis, dll.; Akses vaskular hemodialisis jangka panjang mengacu pada akses vaskular yang dapat digunakan untuk jangka waktu yang lama dalam hemodialisis, yang sebagian besar merupakan berbagai jenis fistula arteriovenosa, dan cocok untuk pasien hemodialisis pemeliharaan. Artikel ini berfokus pada pembuatan akses vaskular permanen dan pengelolaan komplikasi serta kompleksitas lainnya. Pembuatan akses arteriovenosa untuk hemodialisis Membuat fistula arteriovenosa untuk hemodialisis merupakan keuntungan pembedahan yang tak tergantikan: pembedahan ini bersifat langsung, nyaman, dan pilihan pembedahannya bervariasi. Pembedahan pembuatan fistula endovaskular autologus untuk dialisis, yang biasa digunakan adalah vena sefalika dan fistula anastomosis arteri radialis (Brescia-Cimino AVF). Arteri ulnaris dan vena vital, arteri brakialis dan vena siku median, serta arteri pada tungkai bawah dan vena safena juga merupakan pilihan untuk fistula intra-artikular. Lokasi umum untuk fistula intra-autogenous umumnya adalah tungkai atas diikuti oleh tungkai bawah, dan radial diikuti oleh ulnaris. Lokasi umum fistula intra-autogenous lebih disukai pada sisi ekstremitas yang tidak dominan, diikuti oleh sisi ekstremitas yang dominan, dan terakhir pada lokasi khusus. Fistula arteriovenosa botol tembakau dapat memaksimalkan penggunaan pembuluh darah, kerugiannya adalah tidak memenuhi prinsip estetika, dan penggunaan waktu yang lebih singkat. Fistula arteriovenosa siku rentan terhadap aneurisma di lokasi tusukan, dan harus diperhatikan bahwa fistula kurang dari 5 mm, atau anastomosis harus ditahan untuk mencegah dan mengontrol aliran darah balik yang berlebihan. Transposisi vena adalah cara lain untuk membuat fistula autologus, penulis mengalami cara ini meskipun meningkatkan sayatan kulit, tetapi dapat memfasilitasi dialisis pasien untuk waktu yang lama. Fistula arteriovenosa vaskular buatan terutama cocok untuk pasien dengan kondisi pembuluh darah yang buruk dan pasien yang tidak dapat menggunakan kembali pembuluh darahnya sendiri setelah beberapa kali operasi endovaskular. Pada pasien gagal ginjal kronis (CRF), karena terapi infus jangka panjang, vena superfisial sering tersumbat, juga dapat memilih untuk menggunakan cangkok vena autologus, pembuluh darah buatan e-PTFE untuk membuat fistula endovaskular, metode pembedahan spesifiknya bervariasi. Fistula vaskular arteriovenosa buatan yang biasa digunakan pada fistula vaskular buatan dengan jaminan vena arteri brakialis DD vena siku, fistula vaskular buatan dengan jaminan vena siku lengan bawah, fistula vaskular buatan dengan jaminan vena femoralis DD vena siku, fistula vaskular buatan dengan jaminan vena femoralis tungkai bawah, fistula vaskular buatan dengan jaminan vena femoralis DDN, fistula vaskular buatan dengan jaminan vena subklavia DD vena subklavia. Fistula vaskular buatan ekstremitas bawah hanya digunakan jika akses vaskular cangkok tidak dapat dibuat di ekstremitas atas. Karena pasien dengan uremia sering kali dikombinasikan dengan penyakit oklusi vaskular atau diabetes mellitus, yang dapat dikombinasikan dengan iskemia ekstremitas distal, maka anastomosis vaskular cangkok dekat dengan selangkangan, dan insiden infeksi lebih tinggi. Khusus seperti akar arteri femoralis superfisial dan bypass kolateral vena superfisial dinding perut, cangkok pembuluh darah melalui terowongan subkutan di arteri ketiak, arteri femoralis dan vena di antara bypass lurus, penggunaan klinis lebih sedikit. Pembentukan dan penggunaan fistula endovaskular arteriovenosa, selama waktu dialisis pemeliharaan yang memungkinkan. Selama operasi, perhatian harus diberikan pada operasi yang lembut, ujung vena sejauh mungkin untuk menghilangkan jaringan lemak; perhatian harus diberikan pada efek katup vena; pembuluh darah cangkok melalui terowongan harus dihindari puntiran, sudut dan tekanan; pembuluh darah cangkok melintasi persendian untuk menghindari pengaruh kompresi pembuluh darah dan gerakan sendi; bila vena superfisial tidak dapat digunakan, apakah akan memilih vena brakialis yang dalam masih kontroversial; anastomosis kondusif untuk tingkat patensi jangka panjang di bawah mikroskop; kulit tidak boleh dijahit terlalu kencang, dan pembalut luka tidak boleh terlalu kencang untuk menghindari kompresi pembuluh darah. Pembalut luka tidak boleh terlalu ketat agar tidak menekan jembatan pembuluh darah; jangan gunakan fistula endovaskular terlalu cepat setelah operasi; gunakan metode tusukan bertingkat saat menusuk; gunakan tekanan titik tetap setelah dialisis dan sebagainya. Komplikasi akses hemodialisis dan manajemen bedah pada situasi yang kompleks Perawatan ulang akses hemodialisis dengan pembedahan adalah situasi yang lebih sulit. Komplikasi umum dari akses vaskular termasuk trombosis, aliran darah yang tidak mencukupi (stenosis anastomosis, pirau kolateral, kegagalan vena untuk matang), gagal jantung kongestif, infeksi, sindrom pencurian darah, sindrom pembengkakan, pseudoaneurisma, sindrom varikokel, dan sebagainya. 1, Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma fistula endovaskular hemodialisis sering membutuhkan intervensi bedah karena ukurannya yang meningkat secara bertahap. Perawatan bedah adalah metode pseudoaneurisma yang paling penting, dapat digunakan untuk memperbaiki, eksisi pseudoaneurisma untuk membangun kembali fistula baru, ligasi dan prosedur bedah lainnya, tetapi perlu memperhatikan pelepasan trombus intraoperatif yang menyebabkan risiko emboli paru. Sebagian besar pseudoaneurisma memiliki pembentukan trombus dinding yang melekat, dan kehati-hatian intraoperatif, pengangkatan trombus yang lembut, dan pembalikan darah dapat mengurangi kejadian emboli paru. Penulis telah melaporkan 20 kasus pseudoaneurisma fistula endovaskular hemodialisis, 16 kasus pseudoaneurisma pada tungkai atas, dan 4 kasus pseudoaneurisma pada tungkai bawah yang dibentuk oleh agunan vaskular buatan, yang semuanya ditangani dengan perbaikan atau penggantian bedah. Pada 2 kasus ini, pembuluh darah buatan melebar secara konsentris dan seragam, menyerupai aneurisma yang sebenarnya, dan tidak ada ruptur yang terlihat. Tidak ada kasus seperti itu yang disebutkan dalam literatur, dan perlu didiskusikan apakah kasus-kasus tersebut disebut aneurisma sejati atau pseudoaneurisma. Tusukan awal yang menyebabkan pseudoaneurisma sering kali berhasil dengan kompresi yang dipandu oleh ultrasound, yang memerlukan penghentian antikoagulasi jangka pendek dan dialisis bebas heparin tanpa intervensi bedah. Baru-baru ini intervensi telah digunakan dalam pengelolaan pseudoaneurisma, Najibi dkk. melaporkan 10 kasus pseudoaneurisma dengan fistula arteriovenosa yang diisolasi dengan cangkok dinding. Perawatan dialisis segera dapat dilakukan dengan kanulasi vena sementara secara simultan. Jika jaminan vaskular buatan diperbaiki, kanulasi vena sementara secara simultan tidak diperlukan, dan hemodialisis dapat dilakukan secara langsung dengan menusuk segmen yang tidak diperbaiki. 2, gagal jantung pasca operasi Fistula arteriovenosa adalah sekelompok sistem peredaran darah kolateral resistansi rendah, fistula arteriovenosa dapat menyebabkan gagal jantung output tinggi pada pasien hemodialisis pemeliharaan. Anemia, gangguan elektrolit air, ketidakseimbangan asam-basa, gangguan trofik miokard, hipertensi, dan perubahan hemodinamik setelah operasi fistula arteriovenosa berhubungan dengan gagal jantung, mekanisme fistula arteriovenosa menyebabkan atau memperparah gagal jantung terutama berkaitan dengan ukuran anastomosis, aliran darah, dan peningkatan volume darah sekunder. Pendekatan farmakologis terhadap gagal jantung telah berkembang menjadi kombinasi pengendalian gejala dan pencegahan. Dalam manajemen bedah fistula arteriovenosa dengan refluks berlebihan yang menyebabkan gagal jantung, langkah pertama adalah mengurangi masalah refluks darah yang berlebihan ke dalam jantung, yang dapat dicapai dengan metode berikut: kompresi eksternal fistula arteriovenosa, yang secara langsung mengurangi atau menghalangi refluks ke dalam jantung, yang kerugiannya adalah bahwa hal ini cenderung menyebabkan trombosis pada jalur hemodialisis. Penerapan teknik band-ring untuk mempersempit anastomosis atau akses proksimal untuk membatasi jumlah darah yang kembali ke jantung. Jika varises atau cabang samping dikomunikasikan secara luas, dianjurkan untuk mengikat fistula arteriovenosa dari anastomosis, maka gejala gagal jantung sering membaik. 3, trombosis Trombosis adalah faktor utama dalam kegagalan fistula endokard, trombosis dini terjadi pada periode pasca operasi yang singkat, alasan utamanya adalah anastomosis kompresi perban yang bengkok, bersudut, dan perban, serta faktor-faktor seperti tekanan darah rendah, dehidrasi, atau hiperkoagulasi. Pengamatan ketat pasca operasi terhadap murmur dan tremor vaskular, deteksi trombosis tepat waktu, sedapat mungkin menghindari faktor trombosis. Trombolisis atau sayatan untuk menghilangkan trombus efektif, pembentukan fistula endovaskular baru adalah pilihan lain. 4, stenosis endokard sebagian besar terlihat di ujung vena anastomosis, terutama terkait dengan kondisi pembuluh darah mereka sendiri, teknologi anastomosis, teknologi pemeliharaan fistula endokard. Transfusi darah dan sejumlah besar aplikasi eritropoietin, peluang oklusi fistula arteriovenosa pembuluh darah buatan meningkat. Cara untuk menangani stenosis fistula endokard adalah perawatan obat, dilatasi balon dan tiga metode bedah, dilatasi balon umumnya cocok untuk stenosis segmen pendek. Secara klinis, stenosis vena sentral yang disebabkan oleh kanulasi intravena lebih sering terjadi. Setelah implantasi selang hemodialisis semi permanen, dialisis tidak dapat dilakukan atau aliran dialisis tidak mencukupi karena kompresi stenosis vena, trombosis, infeksi, dan terpuntirnya selang. Trombolisis, penggantian selang dialisis (misalnya, selang dialisis sementara diganti dengan selang hemodialisis permanen), dan pembuatan fistula vaskular autologus atau buatan dapat dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut. 5, sindrom pencurian darah distal fistula arteriovenosa iskemia ekstremitas distal adalah komplikasi serius dari operasi fistula arteriovenosa, alasannya adalah bahwa fistula arteriovenosa menyumbat darah arteri sehingga suplai darah arteri dari anastomosis distal menurun, dan pada saat yang sama, karena hiperplasia endotel dari anastomosis di dekat pembuluh darah, refluks vena distal terhambat, tekanan meningkat dan memperburuk gejala iskemia. Pasien dengan gagal ginjal yang dikombinasikan dengan aterosklerosis dan diabetes melitus lebih rentan terhadap sindrom pencurian darah. Vena distal dari anastomosis lateral diikat, dan fistula diubah menjadi anastomosis ujung-ke-ujung yang fungsional. Mempersempit anastomosis fistula arteriovenosa dapat mengurangi tingkat pencurian darah. Masalah akses vaskular lainnya seperti varises, sindrom pembengkakan, aliran darah yang tidak memadai, kegagalan pembuluh darah untuk matang, dan infeksi perlu ditangani dengan cara yang berbeda, dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip umum pengobatan.