Prevalensi nodul tiroid dalam populasi tinggi dan sejak meluasnya penggunaan USG dalam praktik klinis, tingkat deteksi nodul tiroid telah meningkat dengan cepat dari 4% populasi menjadi 19%-67% dan jumlah pasien rawat jalan di China telah meningkat secara dramatis. Pada tahun 2006, American Thyroid Association (ATA) mengembangkan pedoman untuk pengelolaan nodul tiroid dan kanker tiroid yang berbeda berdasarkan penelitian berbasis bukti yang besar. Konten utama dapat ditemukan dalam artikel pendidikan berkelanjutan “Strategi untuk Manajemen Kanker Tiroid Diferensiasi” yang diterbitkan dalam edisi ini. Pedoman ATA sulit untuk ditiru dan tidak memenuhi kebutuhan spesifik negara kita, mengingat tingkat perawatan yang berbeda-beda di berbagai bagian negara. Mengingat adanya variasi yang luas antara praktik aktual dan protokol yang direkomendasikan, bagaimana seharusnya kita mengatur dan mengelola situasi ini? Zhang Bin, Departemen Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit Kanker, Chinese Academy of Medical Sciences Pedoman merekomendasikan bahwa nodul berdiameter ≤1cm tanpa kecurigaan kanker tidak memerlukan penyelidikan atau manajemen lebih lanjut; nodul >1cm harus dikelola berdasarkan hasil biopsi aspirasi jarum halus (FNA); mereka yang memiliki temuan sitologi jinak tidak memerlukan penyelidikan atau perawatan lebih lanjut; mereka yang memiliki keganasan atau keganasan yang mencurigakan harus ditangani dengan pembedahan; mereka yang tidak dapat didiagnosis harus mengulangi FNA. Jika FNA tidak diagnostik, nodul harus dimonitor secara ketat atau diangkat melalui pembedahan. Sekitar 80-90% dari semua nodul tiroid adalah gondok nodular, yang merupakan penyakit hiperplastik dan degeneratif jaringan tiroid, bukan tumor, dan bukan merupakan indikasi untuk operasi seperti yang terlihat dalam Pedoman. Karena tingkat deteksi nodul tiroid bisa setinggi 19-67%, maka tidak mungkin untuk mengoperasi setiap pasien dengan nodul tiroid di Tiongkok dengan populasi 1,3 miliar. Namun, karena rendahnya tingkat diagnosis ultrasonografi dan sitologi di sebagian besar rumah sakit di Tiongkok, maka tidak mungkin untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas sebelum operasi, sehingga beberapa dokter mengoperasi semua pasien dengan nodul tiroid, yang tidak hanya membuang banyak sumber daya medis, tetapi juga menyebabkan berbagai tingkat kerusakan pada penampilan dan fungsi pasien. Kami hanya dapat mengadopsi pedoman yang berbeda untuk diagnosis dan pengobatan sesuai dengan tingkat perawatan medis yang sebenarnya di berbagai daerah dan rumah sakit. Beberapa rumah sakit besar di Beijing, Shanghai dan Guangzhou yang berada dalam posisi untuk melakukannya, dapat mencoba menyelaraskan diri dengan metode penilaian Pedoman, dengan mengandalkan terutama pada hasil USG dan sitologi FNA untuk menentukan apakah perawatan bedah diperlukan, dan secara intraoperatif dapat memandu sejauh mana eksisi bedah berdasarkan hasil bagian beku, menghindari pemborosan dan kerusakan yang disebabkan oleh perawatan yang berlebihan. Rumah sakit provinsi dan kota dapat mengandalkan terutama pada fitur ultrasonografi yang disediakan oleh ultrasonografi untuk pemilihan bedah, seperti adanya mikrokalsifikasi, nodul padat hipoekoik atau aliran darah yang melimpah di nodul, menunjukkan kemungkinan keganasan maka mereka dapat mengoperasi secara langsung, dan secara intraoperatif kemudian menilai jinak dan ganasnya berdasarkan bagian beku. Jika diagnosis ultrasonografi unit primer tidak memberikan informasi yang berguna, pembedahan langsung dapat dipertimbangkan bila riwayat dan pemeriksaan pasien menunjukkan hal-hal berikut: (1) riwayat paparan radiasi pada kepala dan leher; (2) riwayat keluarga dengan kanker tiroid; (3) nodul tiroid yang tumbuh cepat; (4) suara serak; (5) pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral, dll.; (6) nodul padat tunggal pada pria; (7) usia ≥45 atau <15 tahun; (8) massa berdiameter>4 cm; (9) nodul yang keras; (10) adhesi dengan mobilitas yang buruk, dll. Sebagian orang khawatir bahwa gondok nodular dapat menjadi kanker dalam jangka panjang, dan karena itu memilih untuk operasi. Meskipun gondok nodular dapat dikombinasikan dengan kanker tiroid, namun insidensinya hanya sekitar 1%. Namun demikian, hingga saat ini, tidak ada bukti yang dapat diandalkan bahwa gondok nodular bisa menjadi ganas. Diperkirakan juga bahwa karena 5-6% dari semua nodul tiroid adalah ganas, pembedahan dilakukan tanpa pandang bulu untuk menghindari penundaan pengobatan pada sebagian kecil pasien ini, dengan konsekuensi bahwa 90-95% dari lesi jinak ini dioperasi jika tidak perlu. Karena sebagian besar kanker tiroid adalah jenis yang terdiferensiasi, yang berkembang secara perlahan dan memiliki hasil yang baik, maka tidak perlu terlalu agresif mengoperasi semua nodul tiroid dan sebagian besar pasien dapat menghindari pembedahan dengan peninjauan rutin. Data dari sampel besar mengkonfirmasi bahwa pasien yang negatif FNA hanya memiliki kemungkinan 0,6-3% terkena kanker tiroid selama masa tindak lanjut jangka panjang, dan sebagian besar dapat dideteksi dan diobati dengan segera. Dua artikel tentang pengelolaan tiroid ektopik diterbitkan dalam edisi ini. Apakah operasi bermanfaat jika tiroid ektopik tidak memiliki tanda-tanda tumor dan tidak ada gejala yang jelas? Perselisihan medis akibat hilangnya fungsi kelenjar tiroid dan paratiroid setelah pembedahan, perlu diwaspadai. Menurut Pedoman, sebagian besar kanker tiroid yang dibedakan harus diobati dengan tiroidektomi total, kecuali pada pasien berisiko rendah. Namun, karena situasi aktual di Tiongkok, tiroidektomi total untuk sebagian besar kanker tiroid yang berbeda dapat menyebabkan tingkat hipoparatiroidisme yang lebih tinggi dan sengketa medis yang diakibatkannya jika Pedoman ini diikuti secara ketat. Karena sistem pelatihan yang tidak lengkap bagi para dokter di Tiongkok, prosedur standar tentang cara mengawetkan kelenjar paratiroid tidak cukup dipromosikan, dan pendekatan bedah sangat bervariasi dari satu daerah ke daerah lain, dan bahkan dari satu dokter ke dokter lain. Situasi saat ini di Cina adalah bahwa jika bagian beku intraoperatif mengkonfirmasi kanker tiroid, lobektomi unilateral dengan isthmus biasanya dilakukan, dan tiroidektomi total hanya diindikasikan untuk pasien dengan beberapa fokus kanker di lobus bilateral atau metastasis jauh yang siap untuk pengobatan isotop. Jika bagian beku tidak tersedia secara intraoperatif, tiroidektomi subtotal pada sisi nodal biasanya dilakukan di Cina, diikuti dengan operasi sekunder setelah bagian parafin mengkonfirmasi keganasan. Artikel “Pilihan untuk operasi ulang untuk kanker tiroid” yang diterbitkan dalam edisi ini menemukan bahwa 50% dari lobus residual ipsilateral memiliki jaringan kanker yang tersisa, 19,6% dari lobus kontralateral memiliki kanker, dan 65% dari fokus primer memiliki metastasis kelenjar getah bening serviks ipsilateral dan 14,5% memiliki metastasis kontralateral. Oleh karena itu, untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi, luasnya pembedahan tidak boleh kurang dari lobektomi dengan satu sisi kelenjar. Perlu dicatat bahwa beberapa unit atau ahli bedah, karena keterbatasan, tanpa pandang bulu menggunakan pendekatan lobektomi untuk penyakit tiroid yang terbatas pada satu lobus, mulai dari gondok nodular hingga karsinoma tiroid meduler. Di era ketika pengobatan modern menekankan bahwa pengobatan harus bersifat individual, mungkin ada masalah pengobatan yang berlebihan dan kurang. Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun untuk pasien dengan kanker tiroid berisiko rendah bisa mencapai 95-98%, tetapi hanya 50-70% jika kanker tiroid yang terdiferensiasi memiliki salah satu faktor merugikan berikut: (i) usia ≥ 45 tahun, (ii) fokus primer T4, (iii) metastasis jauh, (iv) eksisi yang tidak lengkap, dan (v) karsinoma papiler grade II. Oleh karena itu, di rumah sakit dan ahli bedah yang mampu melakukannya, tiroidektomi total atau hampir total yang lebih agresif dengan terapi isotop pasca operasi harus digunakan untuk pasien berisiko tinggi untuk meningkatkan peluang kelangsungan hidup jangka panjang mereka. Tiroidektomi total secara teknis menuntut dan aman bagi ahli bedah yang berpengalaman dan menggunakan teknik diseksi perineural yang disempurnakan, dengan insiden hipoparatiroidisme permanen 0-2,5%. Namun, di Tiongkok, operasi tiroid umumnya dianggap sebagai prosedur minor, sebagian besar dilakukan oleh ahli bedah junior, dan tiroidektomi total bukanlah prosedur yang dapat dilakukan oleh ahli bedah junior. Oleh karena itu, tiroidektomi total untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi tidak cocok untuk digunakan secara luas dalam konteks nasional saat ini, dan untuk pasien berisiko tinggi, tiroidektomi near-total mungkin lebih tepat. Kunci untuk pengelolaan nodul tiroid adalah untuk meningkatkan diagnosis nodul tiroid, terutama dengan ultrasonografi tiroid dan teknik diagnostik aspirasi sitologi. USG yang baik telah dilaporkan 86,0% akurat dalam mendiagnosis lesi jinak dan 82% akurat pada lesi ganas. Namun, sebagian besar rumah sakit tidak membedakan antara diagnosis USG tiroid jinak dan ganas, dan kemudian dokter bedah dapat mendasarkan penilaiannya pada deskripsi pemeriksaan USG. Diagnosis lesi jinak yang menduduki didasarkan pada: (1) fokus multipel; (2) “halo” lengkap di sekitar lesi; (3) lesi yang teratur dengan batas yang jelas dan ekogenisitas internal yang seragam; (4) gambar kalsifikasi yang kasar; dan (5) aliran darah yang buruk dan aliran darah perifer yang dominan. Diagnosis lesi ganas yang menduduki didasarkan pada: (1) nodul tunggal; (2) morfologi lesi yang tidak teratur dengan batas yang tidak jelas; (3) hipoekogenisitas internal yang tidak homogen; (4) kalsifikasi seperti pasir halus; (5) aliran darah yang melimpah dengan aliran darah internal yang dominan; dan (6) pembesaran metastatik kelenjar getah bening di leher. Banyak orang khawatir tentang risiko implantasi tumor dengan FNA, tetapi berdasarkan hasil puluhan ribu tusukan di luar negeri, belum ada laporan tentang implantasi. Tusukan jarum kasar tidak dianjurkan karena risiko perdarahan dan cedera pada saraf laring berulang. Keakuratan tempat tusukan juga mempengaruhi diagnosis. Untuk nodul yang terlihat jelas pada palpasi, FNA dapat dilakukan secara langsung. Metode yang lebih akurat adalah dengan melakukan tusukan yang dipandu oleh ultrasound, terutama untuk beberapa nodul, di mana ultrasound dapat memilih bagian padat yang mencurigakan untuk ditusuk. Telah dilaporkan di luar negeri bahwa tusukan sitologi bisa 94-98% akurat dan secara signifikan dapat mengurangi kebutuhan untuk bagian beku intraoperatif. Namun, ada hubungan erat antara diagnosis yang lebih baik dan jumlah kasus tusukan, dan kita harus secara sadar menulis lebih banyak permintaan untuk tusukan dan, pada saat yang sama, berkomunikasi dengan ahli sitologi secara tepat waktu untuk mencapai perbaikan bersama. Misalnya, sel folikel yang tertusuk pada tiroiditis Hashimoto dapat menunjukkan inti yang besar dan berlimpah, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai kanker tiroid, dan komunikasi yang tepat waktu dapat meningkatkan diagnosis. Dengan peningkatan yang signifikan dalam deteksi nodul tiroid, ada minat yang berkembang dalam isu-isu yang berkaitan dengan pengelolaan nodul tiroid. Ada kebutuhan untuk mempelajari dan memahami Pedoman ATA dan menyesuaikan pedoman kita sendiri dengan situasi spesifik kita, baik agar pasien menerima perawatan yang layak mereka dapatkan dan agar pembedahan yang tidak perlu dapat dikurangi.