I. Apa yang menyebabkan stenosis karotis?
Secara umum diterima bahwa plak karotis menyebabkan iskemia serebral melalui dua jalur utama: satu jalur adalah perubahan hemodinamik dari arteri karotis yang mengalami stenosis parah, yang mengakibatkan hipoperfusi pada bagian otak yang sesuai; jalur lainnya adalah pelepasan mikroemboli dalam plak atau mikrotrombi dari permukaan plak, menyebabkan emboli serebral. Tidak ada konsensus mengenai mana dari kedua mekanisme ini yang lebih dominan, tetapi sebagian besar percaya bahwa ada hubungan erat antara stenosis plak, fitur morfologi plak dan gejala iskemik serebral, dan bahwa keduanya bersama-sama menginduksi gejala neurologis, sementara hubungan antara stenosis dan gejala mungkin lebih dekat.
Apa saja gejala awal stenosis arteri karotis?
Secara klinis, stenosis karotis dibagi menjadi dua kategori: simtomatik dan asimtomatik, tergantung pada apakah stenosis karotis menghasilkan gejala iskemia serebral.
1. Stenosis arteri karotis simtomatik
(1) Gejala iskemik otak: tinitus, vertigo, kegelapan, penglihatan kabur, pusing, sakit kepala, insomnia, hilang ingatan, mengantuk, melamun dan gejala lainnya. Iskemia pada mata bermanifestasi sebagai penurunan ketajaman penglihatan, kebutaan parsial, diplopia, dll.
(2) Hilangnya fungsi neurologis sementara yang terlokalisasi pada TIA: manifestasi klinis termasuk gangguan sementara fungsi sensorik atau motorik dari satu anggota tubuh, kebutaan monokular sementara atau afasia, dll., biasanya hanya berlangsung beberapa menit, dengan pemulihan total dalam 24 jam setelah onset. Tidak ada lesi fokal pada pencitraan.
(3) Stroke iskemik: gejala klinis yang umum termasuk gangguan sensorik pada satu anggota tubuh, hemiparesis, afasia, kerusakan saraf otak dan, dalam kasus yang parah, koma, dengan tanda-tanda neurologis dan fitur pencitraan yang sesuai.
2. Stenosis arteri karotis tanpa gejala
Banyak pasien dengan stenosis karotis tidak memiliki tanda klinis dan gejala masalah neurologis. Kadang-kadang hanya denyut arteri karotis yang melemah atau tidak ada yang terdeteksi selama pemeriksaan fisik, dan murmur vaskular terdengar di akar leher atau di meridian karotis. Stenosis karotis asimtomatik, terutama stenosis parah atau ulserasi plak, diakui sebagai ‘lesi berisiko tinggi’ dan semakin mendapat perhatian.
(1) Pria berusia di atas 60 tahun dengan riwayat merokok kronis, obesitas, hipertensi, diabetes mellitus dan hiperlipidemia, di antara faktor risiko lain untuk penyakit kardiovaskular.
(2) Murmur karotis terdeteksi pada pemeriksaan fisik.
(3) Diagnosis sebagian besar dapat dibuat melalui analisis komprehensif dari hasil tes tambahan non-invasif.
Bagaimana seharusnya stenosis arteri karotis dicegah?
1. Karena penyebab utama penyakit ini adalah aterosklerosis, aortitis, trauma, dan cedera radiasi, maka pengobatan aktif dan pencegahan penyebab utama adalah kunci untuk mencegah penyakit ini.
2. Angioplasti transluminal perkutan karotis atau stenting karotis dapat dilakukan untuk menghilangkan sumber potensial emboli dan mencegah stroke jika stenosis karotis yang signifikan terdeteksi.
4. Bagaimana seharusnya stenosis karotis diobati?
Pengobatan stenosis karotis ditujukan untuk meningkatkan suplai darah ke otak, memperbaiki atau meredakan gejala iskemia serebral; mencegah TIA dan stroke iskemik. Perawatan didasarkan pada derajat stenosis karotis dan gejala pasien, serta mencakup perawatan medis, bedah dan intervensi.
1. Perawatan internal
Tujuan perawatan medis konservatif adalah untuk mengurangi gejala iskemia serebral, mengurangi risiko stroke dan memberikan kontrol yang baik terhadap penyakit yang sudah ada, seperti hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia dan penyakit jantung koroner. Perawatan konservatif internal mencakup hal-hal berikut ini.
(1) Mengurangi berat badan.
(2) Berhenti merokok.
(3) Membatasi konsumsi alkohol.
(4) Terapi agregasi anti-platelet: Sejumlah uji klinis multisenter prospektif acak yang besar telah menunjukkan bahwa obat agregasi anti-platelet dapat secara signifikan mengurangi kejadian penyakit iskemik serebral, dengan obat-obatan seperti aspirin dan tiklopidin yang biasa digunakan dalam praktik klinis.
(5) Untuk memperbaiki gejala iskemia serebral.
(6) Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur untuk memantau perubahan penyakit secara dinamis.
2.Pengobatan bedah
Tujuan perawatan bedah stenosis karotis adalah untuk mencegah stroke dan, pada tingkat yang lebih rendah, untuk mencegah dan memperlambat timbulnya TIA. Prosedur bedah standar adalah endarterektomi karotis.
Endarterektomi karotis diperkenalkan pada tahun 1954, dengan beberapa upaya awal yang menunjukkan hasil yang buruk. Karena teknik ini terus membaik, komplikasinya menjadi lebih jarang terjadi dan pada pertengahan 1980-an sekitar 100.000 orang menjalani CE setiap tahun di A.S. Pada awal 1990-an, beberapa uji klinis multicentre besar dilaporkan, memberikan evaluasi obyektif tentang efektivitas dan keamanan CE, di antaranya Tiga uji coba yang paling berpengaruh adalah ECST, NASCET dan Studi Aterosklerosis Karotis Asimtomatik.
Baik ECST maupun NASCET dilakukan pada pasien dengan stenosis karotis berat bergejala dan temuan dari kedua uji coba tersebut konsisten.
(1) Perawatan CE lebih efektif daripada terapi obat medis untuk stenosis karotis simtomatik, dan pasien dengan stenosis karotis 70% hingga 99% mendapat manfaat yang signifikan dari CE;
(2) Pasien dengan stenosis 0% hingga 29% lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami stroke dalam waktu 3 tahun, dan risiko CE jauh lebih besar daripada manfaatnya, sehingga menjadi kontraindikasi;
(3) Pasien dengan stenosis 30% hingga 69% secara tentatif dianggap tidak cocok untuk CE, tetapi validasi lebih lanjut diperlukan.
ACAS mengacak kelompok pasien dengan aterosklerosis karotis asimtomatik untuk CE dan pengobatan obat menunjukkan bahwa untuk pasien dengan stenosis karotis ≥ 60%, stroke kumulatif dan angka kematian untuk kedua kelompok masing-masing adalah 5,1% dan 11,0%, dengan CE jauh lebih efektif daripada pengobatan obat. Komplikasi CE termasuk stroke perioperatif dan kematian; serta cedera saraf otak, infeksi hematoma luka, hipertensi pasca operasi dan sindrom hiperperfusi pasca operasi; insiden infark miokard dan hipotensi rendah.
3.Pengobatan intervensi
(1) Angioplasti transluminal perkutan arteri karotis
Percutaneous transluminal angioplasty adalah teknik yang relatif matang untuk revaskularisasi. Hal ini terutama dilakukan dengan meremas pembuluh darah yang stenosis dari dalam ke luar melalui balon pengisi, menyebabkan patah tulang dan kerusakan pada dinding pembuluh darah untuk tujuan pelebaran. Teknik ini sekarang banyak digunakan pada berbagai penyakit pembuluh darah di seluruh tubuh, seperti arteri ginjal, arteri iliaka dan arteri koroner. Dibandingkan dengan penyakit vaskular lainnya, penggunaan PTA pada stenosis arteri karotis lebih lambat karena alasan teknis seperti kompleksitas pendekatan PTA dan kekhawatiran tentang komplikasi seperti pecahnya pembuluh darah dan infark serebral yang disebabkan oleh emboli yang terlepas. Sejak akhir 1980-an, ketika PTA karotis diperkenalkan ke dalam praktik klinis, PTA secara bertahap menjadi pengobatan alternatif untuk CE.
Komplikasi utama PTA adalah restenosis pasca operasi, yang belum dilaporkan dalam literatur, tetapi kejadian restenosis berkisar antara 5,0% hingga 16,0%. (2) Pemasangan stent karotis
(2) Stenting arteri karotis
Meskipun PTA telah efektif dalam pengobatan stenosis, masih ada masalah dengan robekan intimal intraoperatif, retraksi elastisitas pembuluh darah pasca operasi, dan restenosis karena.
(i) Untuk plak eksentrik, penyangga balon hanya berada di dinding arteri yang berlawanan dengan plak eksentrik, sehingga balon pengisi tidak dapat merobek plak eksentrik, dan akibatnya, segmen pembuluh darah yang melebar mengalami retraksi elastis setelah pelepasan balon pengisi;
(ii) Tingginya angka restenosis dengan pelebaran balon saja disebabkan oleh retraksi elastis pada tahap awal dan perkembangan lebih lanjut dari aterosklerosis pada tahap selanjutnya;
(iii) Pada plak kalsifikasi sirkumferensial yang parah, pelebaran memerlukan tekanan tinggi dan merupakan predisposisi pembentukan jebakan arteri. Implantasi stent arteri karotis dapat menutupi dan mengencangkan dinding pembuluh darah segmen yang dirawat, menutup jebakan yang disebabkan oleh pelebaran balon dan membatasi kontak antara arteri dan bahan dalam darah yang bersirkulasi yang menyebabkan hiperplasia intimal, sehingga meningkatkan kemanjuran pengobatan dan mengurangi kejadian restenosis.
Saat ini, tingkat keberhasilan teknis stenting karotis lebih besar dari 98%, dengan tingkat komplikasi 2% hingga 6% dan tingkat kematian <1%, menunjukkan bahwa stenting karotis mungkin aman dan efektif dalam pengobatan stenosis karotis. Namun, kemanjuran klinis stenting arteri karotis internal tidak hanya bergantung pada hasil langsung dan tingkat komplikasi, tetapi juga pada hasil jangka panjang untuk menentukan nilai stenting dalam pengobatan penyakit arteri karotis. Beberapa uji klinis multisenter, acak, prospektif, dan terkontrol dari stenting karotis versus CE untuk pengobatan stenosis karotis saat ini sedang berlangsung dan diharapkan kesimpulan yang lebih pasti akan segera tersedia. Komplikasi stenting karotis. (i) Tingkat restenosis pascaoperasi; (ii) rendahnya insiden deformasi, keruntuhan dan perpindahan stent; (iii) komplikasi lain seperti vasospasme, stroke dan pembentukan hematoma mirip dengan PTA. Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, untuk mengurangi kejadian TIA dan emboli serebral yang disebabkan oleh emboli yang terlepas selama pemasangan stent karotis dan untuk meningkatkan keamanan prosedur, perangkat perlindungan serebral intraoperatif telah mulai digunakan dalam praktik klinis. Alat ini dapat mencegah puing-puing yang terlepas dari dinding pembuluh darah selama operasi memasuki tengkorak bersama aliran darah dan mengurangi insiden emboli serebral intraoperatif, dan kemanjuran jangka panjangnya memerlukan konfirmasi lebih lanjut. (3) Perbandingan PTA, stenting arteri karotis dan CE Efektivitas CE telah ditunjukkan dalam beberapa uji klinis besar, tetapi juga memiliki keterbatasan tertentu. (i) Sebagian pasien memerlukan anestesi umum dan banyak yang tidak dapat mentoleransi prosedur ini; (ii) Prosedur ini hanya diindikasikan untuk lesi yang terbatas pada segmen karotis ekstrakranial; (iii) Prosedur ini memiliki komplikasi tertentu. PTA dan stenting arteri karotis memiliki keunggulan berikut ini dibandingkan CE. (i) Anestesi umum tidak diperlukan dan dapat ditoleransi oleh beberapa pasien dengan penyakit penyerta yang parah; (ii) Lesi mungkin tidak terbatas pada arteri karotis ekstrakranial; (iii) Kurang invasif dan waktu prosedur lebih singkat; Arteri karotis, arteri vertebralis dan arteri koroner dapat diobati secara bersamaan. PTA dan stenting arteri karotis juga memiliki beberapa masalah. (i) Meskipun stenosis membaik, namun sumber potensial embolus tidak dihilangkan; (ii) Sebagian besar laporan PTA karotis dan implantasi stenting kecil, tindak lanjutnya singkat, dan hasil jangka panjang perlu divalidasi lebih lanjut dalam uji klinis skala besar secara acak. Kesimpulannya, masing-masing dari ketiga pendekatan pengobatan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan dan harus diselidiki lebih lanjut untuk memperkaya pilihan pengobatan untuk penyakit stenosis karotis.