Penyebab paling umum dari stenosis karotis adalah aterosklerosis, yang menyumbang lebih dari 90% kasus. Ada juga penyebab yang kurang umum seperti aortitis, trauma dan cedera radiologis. Presentasi klinis, diagnosis, pengobatan dan hubungan dengan stroke sangat bervariasi di antara berbagai penyebab stenosis karotis. Stenosis karotis akibat aterosklerosis, terutama pada percabangan arteri karotis umum, secara langsung berhubungan dengan stroke iskemik dan pengobatannya penting dalam pencegahan stroke.
1. Etiologi
Penyebab utamanya adalah aterosklerosis, aortitis, trauma dan cedera radiasi.
Mekanisme: Lokasi terbaik adalah bifurkasi arteri karotis umum, diikuti oleh awal arteri karotis umum, siphon arteri karotis interna, arteri serebri tengah, dan arteri serebri anterior.
Secara umum diterima bahwa plak karotis menyebabkan iskemia serebral melalui dua jalur utama.
Salah satu jalurnya adalah perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh arteri karotis yang sangat menyempit, yang mengakibatkan hipoperfusi pada bagian otak yang sesuai.
Jalur lainnya adalah emboli serebral yang disebabkan oleh mikroemboli dalam plak atau mikrotrombi pada permukaan plak.
Ada ketidaksepakatan mengenai mana dari kedua mekanisme ini yang lebih dominan, tetapi sebagian besar percaya bahwa ada korelasi yang kuat antara stenosis plak, fitur morfologi plak, dan gejala iskemik serebral, dengan keduanya bertindak bersama untuk menginduksi gejala neurologis, meskipun hubungan antara stenosis dan gejala mungkin lebih dekat.
2. Epidemiologi
Stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa saat ini dan penyebab utama kematian ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan tumor. Stroke menempatkan beban ekonomi dan psikologis yang besar pada keluarga dan masyarakat, dan pencegahan serta pengobatannya merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa kejadian tahunan stroke di Eropa dan Amerika Serikat adalah 200 per 100.000, dimana 80% adalah stroke iskemik dan 20% adalah stroke hemoragik. Sekitar separuh dari semua pasien stroke iskemik memiliki stenosis karotis segmental ekstrakranial ipsilateral. Pada lebih dari 20%-25% dari semua pasien stroke, terjadinya stroke secara langsung berhubungan dengan lesi aterosklerotik pada bifurkasi arteri karotis umum. Insiden tahunan stroke dengan stenosis karotis simtomatik adalah 12% dan insiden 5 tahun adalah 30% hingga 50%.
Studi tentang perjalanan alami stenosis karotis asimtomatik telah menemukan bahwa 83% pasien tidak memiliki gejala iskemia serebral sebelum timbulnya stroke, tetapi sekitar 3/4 pasien stroke memiliki stenosis karotis yang parah di ipsilateral lesi intrakranial.
Meskipun tidak ada studi epidemiologi skala besar di Cina, sekelompok data Cina menunjukkan bahwa proporsi tertentu dari pasien dengan iskemia serebral juga memiliki stenosis karotis, dan bahwa ada hubungan erat antara lesi arteri karotis dan gejala iskemia serebral.
3. Manifestasi klinis
Stenosis arteri karotis akibat aterosklerosis biasanya terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia, dan sering dikaitkan dengan berbagai faktor risiko kardiovaskular. Stenosis arteri karotis akibat aortitis sefalotoraks lebih sering terjadi pada remaja, terutama pada wanita muda. Cedera atau stenosis karotis akibat radiasi dikaitkan dengan riwayat cedera atau paparan radiasi.
Secara klinis, stenosis karotis dibagi menjadi dua kategori, simtomatik dan asimtomatik, tergantung pada apakah stenosis karotis menghasilkan gejala iskemia serebral.
(1) Stenosis karotis simtomatik
(1) Gejala iskemik serebral: tinnitus, vertigo, kegelapan, penglihatan kabur, pusing, sakit kepala, insomnia, hilang ingatan, mengantuk, dan melamun. Iskemia okular bermanifestasi sebagai penurunan penglihatan, kebutaan parsial, diplopia, dll.
(2) Stroke iskemik: gejala klinis yang umum termasuk gangguan sensorik pada satu anggota tubuh, hemiparesis, afasia, kerusakan saraf otak dan, dalam kasus yang parah, koma, dengan tanda-tanda neurologis dan fitur pencitraan yang sesuai.
(2) Stenosis arteri karotis tanpa gejala
Banyak pasien dengan stenosis karotis tidak memiliki tanda klinis atau gejala masalah neurologis. Kadang-kadang hanya denyut karotis yang melemah atau tidak ada yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik, dan murmur vaskular terdengar di akar leher atau di garis arteri karotis. Stenosis karotis asimtomatik, terutama stenosis parah atau ulserasi plak, diakui sebagai ‘lesi berisiko tinggi’ dan semakin mendapat perhatian.
4. Komplikasi
Studi klinis yang besar telah menunjukkan bahwa stenosis karotis 50% meningkatkan risiko serangan iskemik transien dan stroke sebesar 4%.
5. Investigasi
(1) Ultrasonografi Doppler
Doppler-ultrasound adalah pemeriksaan arteri karotis non-invasif yang disukai, menggabungkan flowmetri Doppler dan pencitraan ultrasound secara real time, dan sederhana, aman dan murah. Ini tidak hanya menunjukkan gambar anatomi arteri karotis dan melakukan morfologi plak, seperti membedakan antara perdarahan intra-plak dan ulserasi plak, tetapi juga menunjukkan aliran darah arteri, kecepatan aliran, arah aliran dan trombus intra-arteri. Keakuratan mendiagnosis derajat stenosis karotis lebih dari 95% dan Doppler-ultrasound telah banyak digunakan dalam skrining dan tindak lanjut lesi stenotik karotis.
(2) Angiografi resonansi magnetik
Magnetic Resonance Angiography adalah teknik pencitraan vaskular non-invasif yang secara jelas menunjukkan morfologi tiga dimensi dan struktur arteri karotis dan cabang-cabangnya, dan mampu merekonstruksi gambar arteri intrakranial. Dengan profil linearnya, pembuluh karotis sangat cocok untuk MRA, yang dapat secara akurat memvisualisasikan plak trombotik, ada atau tidak adanya aneurisma yang menggumpal dan arteri intrakranial, sehingga sangat berguna untuk tujuan diagnostik dan protokol.
Kerugian MRA adalah bahwa aliran yang lambat atau kompleks sering kali mengakibatkan kehilangan sinyal dan stenosis yang berlebihan. Alat ini juga memiliki keterbatasan dalam menunjukkan plak sklerotik. MRA dikontraindikasikan pada pasien dengan retensi logam (misalnya stent logam, alat pacu jantung atau prostesis logam).
(3) CT angiografi
CT angiografi adalah teknik angiografi non-invasif yang dikembangkan berdasarkan CT spiral. Hal ini dilakukan dengan menyuntikkan kontras ke dalam pembuluh darah dan melakukan pemindaian volumetrik ketika konsentrasi kontras berada pada puncaknya dalam sirkulasi darah atau dalam pembuluh target, dan kemudian memprosesnya untuk mendapatkan gambar stereoskopik digital. CTA cocok untuk segmen ekstrakranial arteri karotis, terutama karena jalur arteri karotis tegak lurus terhadap bagian CT, sehingga menghindari relatif kurangnya resolusi pembuluh yang berorientasi horizontal pada CT scan spiral, CTA memiliki keuntungan karena dapat secara langsung memvisualisasikan plak yang terkalsifikasi.
Gambar rekonstruksi MIP mirip dengan angiogram dan dapat menunjukkan kalsifikasi dan trombi yang melekat, tetapi hubungan spasial tiga dimensi tidak sebaik SDD, yang tidak dapat secara langsung menunjukkan perbedaan densitas. Diperlukan pengalaman lebih lanjut untuk memperbaikinya.
(4) Angiografi pengurangan digital
Meskipun metode pencitraan non-invasif telah semakin banyak digunakan untuk diagnosis lesi arteri karotis, setiap metode memiliki kelebihan dan kekurangan yang pasti. Pencitraan MRA, CTA dan Doppler-ultrasound resolusi tinggi sangat bermanfaat untuk diagnosis primer dan tindak lanjut. Meskipun angiografi tidak lagi digunakan untuk skrining, diagnosis primer dan tindak lanjut, angiografi subtraksi digital tetap menjadi “standar emas” untuk diagnosis stenosis arteri karotis dalam hal evaluasi lesi yang akurat dan penentuan pilihan pengobatan.
6. Diagnosis
Pria berusia di atas 60 tahun dengan riwayat merokok jangka panjang, obesitas, hipertensi, diabetes mellitus dan hiperlipidaemia, di antara faktor risiko lain untuk penyakit kardiovaskular. Murmur vaskular karotis terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Diagnosis sebagian besar dapat dibuat melalui analisis komprehensif dari hasil tes tambahan non-invasif.
7. Diagnosis banding
Faktor risiko stenosis arteri karotis dan kelompok berisiko tinggi Aterosklerosis adalah penyakit sistemik. Usia (>60 tahun), jenis kelamin (pria), merokok jangka panjang, obesitas, hipertensi, diabetes melitus dan hiperlipidemia serta faktor risiko lain untuk penyakit kardiovaskular juga berlaku untuk skrining stenosis arteri karotis akibat aterosklerosis.
Kelompok berisiko tinggi termasuk pasien dengan TIA dan stroke iskemik, pasien dengan penyakit oklusif aterosklerotik tungkai bawah, pasien dengan penyakit arteri koroner (terutama yang membutuhkan bypass atau intervensi arteri koroner) dan mereka yang memiliki murmur vaskular karotis yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik.
8. Pengobatan
Pengobatan stenosis karotis bertujuan untuk meningkatkan suplai darah ke otak, memperbaiki atau meringankan gejala iskemia serebral; mencegah TIA dan stroke iskemik. Pengobatan didasarkan pada derajat stenosis karotis dan gejala pasien, serta mencakup pengobatan medis, bedah dan intervensi.
(1) Perawatan internal
Tujuan perawatan medis konservatif adalah untuk mengurangi gejala iskemia serebral, mengurangi risiko stroke dan memberikan kontrol yang baik terhadap penyakit yang sudah ada, seperti hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia dan penyakit jantung koroner. Perawatan konservatif internal mencakup hal-hal berikut ini.
① Mengurangi berat badan.
Berhenti merokok.
(3) Membatasi konsumsi alkohol.
(2) Terapi agregasi anti-platelet
Banyak uji klinis multisenter prospektif acak yang besar telah menunjukkan bahwa obat agregasi anti-platelet dapat secara signifikan mengurangi kejadian penyakit iskemik serebral, dengan obat-obatan seperti aspirin dan tiklopidin yang umum digunakan dalam praktik klinis.
(3) Perawatan bedah
Tujuan perawatan bedah stenosis karotis adalah untuk mencegah stroke dan, pada tingkat yang lebih rendah, untuk mencegah dan memperlambat timbulnya TIA. Komplikasi CE meliputi stroke perioperatif dan kematian; juga cedera saraf otak, infeksi hematoma luka, hipertensi pascaoperasi dan sindrom hiperperfusi pascaoperasi; insiden infark miokard dan hipotensi rendah.
9. Prognosis
Menurut penelitian di luar negeri, risiko stroke dalam waktu 1 tahun pada stenosis karotis berat tanpa gejala (>70%) adalah 2% hingga 5%, dan tingkat stroke tahunan pada mereka yang memiliki plak ulserasi adalah 7,5%. Tingkat kekambuhan stroke pada stenosis arteri karotis dengan episode stroke adalah 59% dalam waktu 1 tahun, dan sekitar 35% penyakit serebrovaskular iskemik di Eropa dan Amerika Serikat disebabkan oleh stenosis karotis.
10. Pencegahan
Karena penyebab utama penyakit ini adalah aterosklerosis, aortitis, trauma dan cedera radiasi, pengobatan aktif dan pencegahan penyebab utama adalah kunci untuk mencegah penyakit ini. Angioplasti transluminal perkutan karotis atau stenting karotis dapat dilakukan untuk menghilangkan sumber potensial emboli dan mencegah stroke ketika stenosis karotis yang signifikan terdeteksi.