Sebagai akibat dari meningkatnya umur panjang dan cedera penyakit, serta penggunaan obat-obatan tertentu, kejadian disfagia (DD), termasuk fungsi faring dan esofagus yang abnormal dan lesi struktural, semakin meningkat. Hal ini juga menjadi semakin umum bagi orang yang mengalami kesulitan menelan karena berbagai kondisi dan prognosis serius yang mungkin mereka timbulkan. Kita tahu bahwa menelan adalah tindakan refleks yang memerlukan koordinasi yang baik dari fungsi oral, faring dan esofagus, dan bahwa koordinasi proses menelan dikendalikan oleh pusat menelan di batang otak. Secara klinis, disfagia terutama dikaitkan dengan palsy bulbar sejati karena kerusakan nuklir dan subnuklir pada saraf linguofaring, vagus dan sublingual dan/atau palsy pseudobulbar karena kerusakan bilateral pada saluran batang otak kortikal, yaitu palsy meduler dan pseudomedullary palsy pada pasien pasca-stroke, di mana menelan terutama ditandai dengan tertundanya onset gerakan lidah acak dan berkurangnya koordinasi gerakan otot yang terkait dengan menelan [1]. Pada kerusakan saluran batang otak kortikal unilateral, gangguan menelan sementara juga dapat terjadi [2,3]. Disfagia adalah komplikasi pasca stroke yang umum terjadi [4,5], dan telah dilaporkan pada 30-65% pasien stroke akut [6] dan pada 57-73% pasien stroke [7]. Sebagian kecil dari pasien-pasien ini hadir secara klinis dengan aspirasi makanan atau cairan yang “asimtomatik”, yang dikenal sebagai silent aspiration [8].
Disfagia telah menarik perhatian para ilmuwan medis dan sosial di Amerika Serikat, yang menyebabkan diluncurkannya jurnal Disfagia pada tahun 1986 dan pendirian Masyarakat Penelitian Disfagia nasional dan pusat-pusat spesialis pada tahun 1992. Diagnosis dan pengobatan disfagia telah menjadi tanggung jawab medis dan sosial yang besar dan menjadi titik fokus medis baru. Pedoman umum untuk pengobatan disfagia telah dirangkum [9] dan pedoman untuk evaluasi dan pengobatan disfagia telah dikembangkan oleh Scottish College Guideline Practitioners [10], tetapi tidak ada pendekatan umum untuk pengobatan atau rincian spesifik yang telah distandarisasi. Ada beberapa artikel tentang topik ini di Tiongkok, tetapi belum banyak diperhatikan dalam manajemen klinis, sedangkan banyak penelitian telah dilakukan di luar negeri di bidang ini. Artikel ini mengulas kemajuan yang dicapai dalam pengobatan disfagia stroke dan secara singkat menjelaskan dasar fisiopatologis disfagia.
1. Fase oral fisiologis dari menelan.
Gerakan pengunyahan dibentuk oleh aksi terkoordinasi dari gigi, lidah, bibir, dan otot pipi serta indera untuk membentuk massa makanan atau cairan yang masuk ke dalam mulut dan didorong ke faring.
Fase faring: kontraksi pengangkat layar palatal dan penegang layar palatal untuk mengangkat palatum lunak, kontraksi kelompok otot supraglotis untuk mengangkat tulang hyoid ke arah anterior, pengangkatan dan rotasi struktur laring ke depan sepanjang sumbu longitudinal, penutupan pita suara, kontak aritenoid dengan epiglotis untuk menutup pintu masuk laring, gerakan ke dalam tulang rawan arytenoid untuk menutup ruang depan laring. Kontraksi konstriktor lingual dan faring yang dikombinasikan dengan gravitasi memungkinkan massa makanan melewati otot krikofaring ke dalam kerongkongan, kontraksi otot faring memperpendek sumbu panjang, ruang depan laring dan ruang bawah tanah berbentuk buah pir menghilang, dan kontraksi berurutan dari sfingter faring mendorong massa makanan atau cairan ke bawah dan menghilangkan sisa makanan.
Fase esofagus: Sfingter esofagus bagian atas (UES) relaksasi dengan menghambat sfingter perifaringeal dan faringeal, sehingga memungkinkan makanan melewati esofagus dengan lancar.
Ciri-ciri dasar dari menelan normal dapat diringkas sebagai berikut: mencapai dan mempertahankan kontrol massa makanan; mendorong massa makanan melalui faring secepat mungkin dengan menghasilkan tekanan yang berbeda; meminimalkan durasi apnoea; mencegah terjepitnya makanan atau cairan ke dalam nasofaring atau laring; mencegah refluks isi lambung selama pengosongan esofagus; dan menghilangkan sisa makanan dari faring dan esofagus.
2. Kelainan fase oral dari patologi menelan.
Hilangnya sensasi lidah, kelumpuhan otot lidah dan disfungsi otot bibir atau wajah dapat menyebabkan akumulasi saliva, salivasi dan disartria; gerakan abnormal dari 2/3 anterior lidah dapat menyebabkan gangguan mengangkat, membentuk dan mendorong makanan dan gerakan lidah yang tidak efektif maju mundur; berkurangnya sekresi air liur oral karena berbagai penyebab dan disfagia, semuanya dapat menyebabkan kesulitan menelan.
Kelainan fase faring: ketidakmampuan untuk mengangkat palatum lunak atau kontraksi yang lemah atau kelumpuhan sfingter faring atas yang mengakibatkan tertahannya makanan di faring; berkurangnya kekuatan lidah posterior; sensasi abnormal pada faring atau gangguan gerakan otot faring seperti penutupan laring yang buruk selama menelan, diastole UES yang buruk dan kurangnya koordinasi antara diastole UES dan propulsi faring, yaitu hilangnya persarafan esofagus, semuanya dapat menyebabkan disfagia.
Kesimpulannya, disfagia dapat disebabkan oleh kelumpuhan atau kelumpuhan yang tidak lengkap dari otot-otot transversal yang terlibat dalam menelan, refleks menelan yang tertunda atau tidak ada karena lesi pada pusat menelan kortikal dan batang otak, dan gangguan koordinasi gerakan menelan seperti hilangnya penghambatan tinggi dari pusat medulla oblongata dan hiperrefleksia dari UES. Selain itu, koordinasi pernapasan dan menelan diperlukan untuk mencegah kebocoran makanan ke dalam saluran napas [27].
3. Strategi pengobatan Logemann
Strategi pengobatan dirangkum dalam tiga kategori [11]: (1) strategi langsung (2) strategi tidak langsung (3) strategi kompensasi. Hal pertama dan terpenting yang harus dilakukan sebelum atau bersamaan dengan ketiga strategi pengobatan ini adalah meningkatkan perawatan mulut dan kondisi umum.
3.1 Strategi langsung
3.1.1 Jika pasien dalam posisi terlentang, batang tubuh harus ditinggikan 30 derajat, kepala dan leher harus dilenturkan ke depan dan bahu pada sisi hemiplegia harus dilapisi dengan bantal untuk mengurangi risiko refluks hidung dan juga untuk mengurangi aspirasi; jika pasien dalam posisi duduk, batang tubuh harus dimiringkan ke depan sekitar 20 derajat dan leher harus sedikit dilenturkan ke depan untuk meningkatkan ketegangan otot hyoid dan laring harus ditinggikan untuk memudahkan makanan masuk ke kerongkongan dan mencegah aspirasi yang menyebabkan refleks muntah; tubuh harus dimiringkan ke arah sisi yang sehat sekitar 45 derajat saat makan. Tubuh dimiringkan 45 derajat ke sisi yang sehat ketika makan, sehingga faring pada sisi yang sehat membesar untuk memudahkan masuknya makanan. Selain itu, memutar leher 90 derajat ke sisi hemiplegia tidak hanya memperbesar faring pada sisi yang sehat, tetapi juga mengurangi sisa makanan di ruang bawah tanah berbentuk buah pir.
3.1.2 Stimulasi dingin dilakukan sebelum menelan dengan menyentuh lengkung faring anterior dengan laringoskop dingin atau menggunakan kapas beku yang dicelupkan ke dalam sedikit air untuk menyentuh dan menstimulasi dengan lembut dan berkepanjangan pada lengkung palatal anterior dan posterior, palatum lunak, lengkung palatal, dinding faring posterior, dan lidah posterior, sebanyak 20 kali pada pagi hari dan 20 kali pada sore hari untuk membuat peka area yang memicu refleks menelan dan secara efektif memperkuat refleks menelan, diikuti dengan tindakan menelan kosong. Stimulasi dingin sebelum menelan transoral meningkatkan sensitivitas persepsi blok makanan dan meningkatkan perhatian terhadap konsumsi dan menelan melalui stimulasi, sehingga mengurangi kesalahan menelan. Refleks muntah harus dihentikan jika terjadi untuk menghindari tersedak dan aspirasi.
3.1.3 Sifat massa makanan, lokasi pintu masuk dan lingkungan makan beristirahat 30 menit sebelum makan untuk mempersiapkan makan. Lingkungan harus tenang, dengan sinar matahari dan pencahayaan yang terang dan nyaman. Pilihlah makanan yang mudah diterima oleh pasien [12] seperti makanan yang mudah ditelan, memiliki penampilan yang menggugah selera, memiliki suhu yang sesuai untuk merangsang refleks menelan, dibuat menjadi jelly atau pasta, lengket, tidak boleh longgar dan tidak tertinggal pada mukosa ketika melewati faring dan esofagus. Kemampuan menelan pasien dapat dipastikan terlebih dahulu, dimulai dengan makanan seperti pasta seperti pasta beras, puding telur dan bubur, dan secara bertahap meningkatkan makanan padat seperti nasi busuk dan lobak yang dimasak, memilih makanan halus yang kepadatannya seragam, tidak terlalu lengket dan tidak boleh longgar; jus lebih baik daripada air saat memberi makan cairan. Gunakan sendok kecil yang tipis pada awalnya dan secara bertahap tingkatkan jumlah makanan yang Anda makan. Saat memberi makan, perhatikan ukuran massa makanan yang sesuai, masukkan ke dalam sisi mulut yang sehat, kemudian gunakan bagian belakang sendok untuk menekan lidah dengan ringan untuk merangsang refleks menelan, setiap kali harus berulang kali ditelan beberapa kali, sehingga semua makanan melalui faring, setelah makan untuk memberi makan air untuk membilas mulut, untuk menghindari residu makanan yang disebabkan oleh salah menelan.
3.2 Strategi tidak langsung: yaitu, pelatihan menelan tidak langsung.
Pertama, pijatan es pada leher, pipi dan faring, latihan rentang gerak sendi leher dan latihan relaksasi, latihan aktif dan pasif di sekitar mulut dan pelatihan artikulasi bagi mereka yang memiliki gangguan segmen oral; pelatihan menelan udara atau air liur, pelatihan pernapasan dan pelatihan batuk bagi mereka yang memiliki gangguan segmen faring[13], di samping berbagai metode tidak langsung lainnya[14], seperti menelan supraglottic yang juga disebut metode perlindungan jalan napas otonom, yang mengharuskan pasien untuk menahan jalan napas sebelum menelan dan Metode Mendelsohn adalah metode untuk meningkatkan pembukaan otot-otot krikofaringeal dengan secara sukarela memperluas dan memperkuat supinasi laring dan gerakan anterior selama menelan, yang dapat dilakukan dengan memegang laring dengan tangan sementara kepala faring naik. Hal ini dapat dilakukan dengan menempatkan elektroda di leher dan merangsang otot krikofaring secara elektrik selama satu jam sehari; mendorong Cexercise: mendorong dinding dengan kedua tangan sambil bersuara, atau duduk, menghirup dan kemudian menahan nafas, ketika dada tetap dan pita suara tertutup, kemudian tiba-tiba menghembuskan napas dan bersuara, pita suara terbuka lebar (tindakan ini dapat melatih pita suara agar tertutup, memperkuat otot-otot langit-langit lunak dan membantu mengeluarkan makanan yang tertinggal di faring) [15]. 15]; Teknik fasilitasi untuk menelan [16], yang bertujuan untuk memicu refleks menelan dengan menstimulasi restorasi sensorik otot-otot menelan dengan cara menggosok kulit ke atas dan ke bawah di sepanjang tulang rawan tiroid ke rahang bawah; pelatihan retraksi laring, yaitu pelatihan penutupan lipatan vokal, dan bersenandung untuk menginduksi atresia vokal [17, 18]; pelatihan artikulasi (latihan dasar fungsi menelan): mengucapkan bunyi “a” dan bergerak ke samping untuk mengucapkan “yi”, lalu “wu”, lalu “f Suara “f” atau peluit, 3 kali untuk setiap suara, 5-10 kali berturut-turut, 2-3 kali sehari, untuk meningkatkan pergerakan otot bibir dan mulut dengan membuka dan menutup mulut; latihan wajah dan rahang: lakukan gerakan menghisap untuk mengontraksikan otot pipi dan otot orbicularis oris, kemudian lakukan gerakan membuka dan menutup mulut untuk membusungkan pipi dan menghembuskan napas, kemudian lakukan gerakan mengunyah untuk menggerakkan rahang, berulang-ulang, tiga kali sehari [15]; dan otot lidah (1) Meminta pasien menjulurkan lidah ke arah luar, kemudian melakukan gerakan kiri-kanan ke sudut mulut, lalu menjilat bibir bawah dengan ujung lidah dan kemudian berbalik menjilat bibir atas, dan akhirnya menekan lidah ke atas ke langit-langit keras, berulang kali, tiga kali sehari. (2) Jika pasien tidak dapat menggerakkan lidah, gunakan penekan lidah atau sendok untuk memijat lidah, atau gunakan kain kasa untuk membungkus lidah untuk melakukan gerakan ekstra oral ke atas dan ke bawah serta ke kiri dan ke kanan dengan lembut [19].
3.3 Strategi pengganti: Ini adalah postur dan metode yang digunakan selama menelan. Menelan dibuat aman dengan mengubah saluran yang dilalui makanan dan dengan metode menelan tertentu [14].
3.3.1 Metode memutar kepala, yaitu menelan ke samping.
Memutar kepala ke sisi di mana otot faring lumpuh memungkinkan makanan untuk melewati sisi anterior laring, menghilangkan sisa makanan dari “fossa berbentuk buah pir” di kedua sisi faring dan memasuki kerongkongan melalui sfingter esofagus bagian atas di sisi di mana otot faring normal; posisi dagu ke bawah memperluas ruang di epiglotis, menggeser epiglotis ke belakang dan menempatkannya dalam posisi yang lebih protektif untuk jalan napas Menelan siklik, di mana berbagai bentuk makanan ditelan secara bergantian, seperti makanan padat dan makanan cair, membantu menghilangkan residu dari faring; menelan seperti mengangguk[28]: epiglotis adalah area lain di mana makanan kemungkinan besar akan tetap ada, dan ketika leher ditekuk ke belakang (dagu ke atas), epiglotis menjadi lebih sempit dan sisa makanan dapat diperas keluar, diikuti dengan leher ditekuk ke depan (dagu ke bawah) sebanyak mungkin. Ketika leher ditekuk ke depan (dagu ke bawah), seperti mengangguk-angguk, dan pada saat yang sama melakukan menelan kosong, maka sisa makanan dapat dikeluarkan; batuk acak: agar makanan yang sudah masuk ke dalam saluran napas dapat dibatukkan keluar.
4. Gangguan nutrisi gastrointestinal, aspirasi masif atau aspirasi diam (aspirasi asimptomatik)
Orang dengan gangguan menelan yang parah yang menyebabkan infeksi pernapasan berulang, keterbelakangan mental yang parah, disartria sedang hingga parah, dan hilangnya batuk pelindung harus berpuasa dan diberi nutrisi intravena[20] dengan penggantian cairan yang memadai, diikuti dengan pemberian makanan melalui hidung. Setelah 2 minggu pemasangan selang nasogastrik (ada yang mengatakan 4 minggu) [28], jika pemulihan disfungsi tidak memungkinkan, pasien harus dikonversi ke gastrostomi (PEG) jika memungkinkan, karena gangguan mekanis dengan selang nasogastrik, penyumbatan parsial aliran udara hidung, dan kekeringan mukosa mulut karena pernapasan mulut yang dipaksakan dapat memperburuk kesulitan menelan [21], serta kecenderungan refluks gastroesofagus dan esofagus terjadi selama pemberian makan melalui hidung karena sfingter spout selalu terbuka. Selaput lendir pada faring dan esofagus dapat dirangsang oleh selang nasogastrik untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan, yang dapat menyebabkan aspirasi diam [22] (aspirasi asimptomatik), selain itu, selang nasogastrik masih merangsang nafsu makan pasien, jadi secara klinis kita harus mencoba mempersingkat waktu pemberian makan melalui hidung dan meninggikan kepala tempat tidur selama 30-40 derajat selama 2 jam setelah pemberian makanan melalui hidung, dan juga menghindari pemberian makanan berlebih. PEG, atau gastrostomi endoskopi perkutan (PEG), mudah dilakukan dan dapat ditoleransi oleh pasien dalam kondisi kritis. Hal ini memungkinkan pemberian makan tabung trans-intestinal sambil mempertahankan dekompresi gastrointestinal dan mengurangi kejadian sinusitis dan komplikasi yang terkait dengan penempatan tabung nasogastrik, terutama pneumonia aspirasi [23].
5. Pengobatan akupunktur dan elektroakupunktur
Dengan menstimulasi saraf otak di area yang rusak, yang meningkatkan aktivitasnya, stimulasi berulang menggairahkan pusat motorik otak yang lebih tinggi, yang dapat membantu memulihkan dan merekonstruksi busur refleks normal dan mendorong pembentukan jalur konduksi motorik pusat ke faring yang baru. Sistem saraf pusat sangat plastis, dan stimulasi yang terus-menerus dapat menyebabkan sinapsis pusat ditingkatkan atau direkonstruksi, sehingga memungkinkan perakitan kembali sistem saraf. Stimulasi listrik yang berulang-ulang dapat memungkinkan sinapsis yang tidak aktif untuk digunakan secara berulang-ulang. Penelitian modern menunjukkan bahwa stimulasi akupunktur dapat menghasilkan radiasi inframerah, aliran mikropartikel, elektromagnetisme, dan berbagai “faktor obat endogen” dalam tubuh untuk meningkatkan katalase mitokondria manusia untuk meningkatkan metabolisme sel; elektroakupunktur dapat meningkatkan aktivitas superoksida dismutase (SOD) [25], sehingga tubuh dapat secara efektif mengais radikal bebas, meningkatkan kemampuan tubuh untuk melindungi diri dari serangan oksigen reaktif berlebih, mengurangi kerusakan jaringan otak, meningkatkan kapasitas kompensasi jaringan otak, meningkatkan nutrisi metabolisme otak, meningkatkan pemulihan fungsi konduksi neurotransmitter, dan memperbaiki jaringan otak yang rusak.
6.Lainnya
6.1 Perawatan farmakologis dan bedah termasuk obat-obatan yang menghambat sekresi saliva seperti antanas …… dan memperpendek penundaan antara memicu menelan dan lewatnya massa makanan: misalnya nifedipine [26]. Trakeotomi memfasilitasi ventilasi dan pembersihan jalan napas, tetapi intubasi trakea tidak boleh diperpanjang karena mempengaruhi supinasi laring dan relaksasi otot-otot krikofaringeal. Ada juga krikofaringektomi, remodelling epiglotis, krikotirotomi parsial atau total, suspensi laring, dan diseksi laringotrakea. Kesulitan menelan parah jangka panjang harus diobati dengan penutupan laring atau bahkan laringektomi untuk membangun kembali akses pernapasan.
6.2 Perawatan psikologis[27].
Penderita stroke yang disertai disfagia rentan terhadap rasa takut, rasa rendah diri, dan kegugupan karena tingkat kelumpuhan anggota tubuh atau afasia yang berbeda, bahasa yang tidak jelas dan kemampuan berekspresi yang buruk, sehingga mereka memiliki kekhawatiran tentang makan. Pasien harus memiliki kepercayaan diri untuk mengatasi penyakit dan berusaha menghilangkan psikologi buruk, aktif bekerja sama dengan dokter dan makan secara teratur untuk meningkatkan kebugaran fisik dan meningkatkan kesehatan.
6.3 Disfagia akibat obat Untuk beberapa obat seperti obat penenang (refleks menelan tertunda), obat tidur (penghambatan sentral), agen antikolinergik (memusuhi pelepasan ACH), agen dopaminergik, dan obat yang menghalangi persimpangan saraf-otot: toksin botulinum A, dll. yang menyebabkan disfagia karena diskinesia orofasial, penggunaannya dapat dikurangi atau dihentikan [28], yang dapat meringankan disfagia dalam jangka waktu tertentu.
6.4 Tindakan Pencegahan
6.4.1 Ketika tersedak, pasien harus membungkuk rendah, condong ke depan, dan menurunkan rahang ke arah dada anterior untuk mencegah masuknya kembali residu ke dalam jalan napas. Jika residu makanan tersangkut di laring dan membahayakan pernapasan, pasien harus membungkuk rendah lagi, dan rehabilitator dapat mengetuk pasien di antara subskapularis secara cepat untuk memindahkan residu keluar; atau berdiri di belakang pasien dengan lengan di sekitar dada bagian bawah dan menyilangkan jari-jari kedua tangan untuk menerapkan gaya menyentak ke atas ke septum transversal. aliran udara yang dihasilkan melewati epiglotis dapat mengeluarkan obstruksi [1].
Jika airnya kurang dari setengah gelas, pasien akan minum dengan kepala dimiringkan ke belakang, posisi yang meningkatkan risiko salah aspirasi. Cara lain untuk mencegah aspirasi yang tidak disengaja: mintalah pasien untuk menarik napas secukupnya sebelum makan, tahan napas sebelum dan selama menelan sehingga pita suara dapat ditutup, dan batuk sedikit setelah menelan untuk mengeluarkan gas dari paru-paru untuk menyemburkan sisa makanan yang tertinggal di tenggorokan [29].
Singkatnya, hal di atas menyempurnakan hampir semua strategi rehabilitasi domestik dan internasional untuk disfagia. Dalam pekerjaan praktik klinis khusus, untuk pasien kami memilih beberapa metode rehabilitasi khusus: terlepas dari kelainan fungsional yang disebabkan oleh penyakit ini, mereka dapat dibagi menjadi 3 tingkat: melumpuhkan, kecacatan dan cacat, dan metode rehabilitasi pengobatan, kompensasi dan adaptasi diadopsi masing-masing; untuk disfagia, tujuan pengobatan adalah untuk mempromosikan pemulihan fungsi, misalnya, untuk meningkatkan kekuatan otot dan koordinasi otot-otot menelan melalui pelatihan otot menelan, dan tujuan kompensasi adalah untuk mengadopsi Tujuan substitusi adalah untuk mengurangi kejadian aspirasi dan memfasilitasi asupan makanan dengan mengadopsi posisi kepala atau strategi menelan tertentu. Secara umum, berbagai tingkat rehabilitasi dapat digunakan secara bersamaan [30].