Baru-baru ini, edisi terbaru Pedoman AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) untuk Pencegahan Primer Stroke diterbitkan dalam jurnal Stroke, dengan tujuan memberikan rekomendasi berbasis bukti yang luas dan tepat waktu untuk pencegahan stroke yang efektif. Di Amerika Serikat, hampir 795.000 orang menderita stroke setiap tahun, dan sekitar 610.000 di antaranya menderita stroke yang baru pertama kali terjadi. Stroke saat ini menduduki peringkat keempat sebagai penyebab utama kematian di Amerika Serikat. Secara global, selama 40 tahun terakhir, kejadian stroke telah menurun sebesar 42% di negara-negara berpenghasilan tinggi, tetapi meningkat lebih dari 100% di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Saat ini, kejadian stroke di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah jauh melebihi kejadian stroke di negara-negara maju. Selain itu, stroke adalah penyebab utama gangguan fungsional, yang tidak hanya mengubah kehidupan pasien, tetapi juga mempengaruhi kehidupan anggota keluarga dan pengasuh. Meskipun pasien dengan stroke iskemik akut dapat diobati dengan terapi reperfusi dan terapi lainnya, pencegahan yang efektif adalah cara terbaik untuk mengurangi beban stroke. Mengingat bahwa lebih dari 76% stroke adalah episode pertama, jelas bahwa pencegahan primer stroke sangat penting. Oleh karena itu, artikel ini merangkum faktor-faktor risiko stroke yang telah diketahui dengan baik, maupun yang baru diidentifikasi, dan menyajikan rekomendasi berbasis bukti. I. Penilaian Risiko Stroke Pertama (Rekomendasi) Penggunaan alat penilaian risiko stroke (misalnya, Kalkulator Risiko CV AHA/ACC) dapat dibenarkan karena membantu mengidentifikasi pasien yang akan mendapat manfaat dari intervensi terapeutik dan pasien yang tidak dapat diobati dengan satu faktor risiko. Alat-alat penghitungan ini, dapat mengingatkan para klinisi tentang kemungkinan risiko pada pasien, tetapi keputusan pengobatan perlu dibuat dengan mempertimbangkan risiko pasien secara keseluruhan. (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti B) II. Rekomendasi untuk Faktor Risiko Non-intervensi (Usia, Jenis Kelamin, Berat Badan Lahir Rendah, Ras, Faktor Genetik) 1. Menanyakan riwayat keluarga dapat membantu mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti A) 2. Rekomendasi konseling genetik dapat dipertimbangkan untuk pasien stroke dengan etiologi genetik yang jarang terjadi; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 3. Terapi penggantian enzim dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan stroke dengan etiologi genetik yang jarang terjadi; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) ) 3. Terapi penggantian enzim dapat dipertimbangkan untuk penyakit Fabry, tetapi belum terbukti mengurangi risiko stroke dan efektivitasnya belum diketahui; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 4. Skrining noninvasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan lebih dari 2 kerabat tingkat pertama dengan perdarahan subarachnoid (SAH) atau aneurisma intrakranial (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 5. Skrining noninvasif untuk aneurisma intrakranial dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan lebih dari 2 kerabat tingkat pertama dengan perdarahan subarachnoid (SAH) atau aneurisma intrakranial (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 6. Skrining noninvasif untuk aneurisma intrakranial dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan lebih dari 2 kerabat tingkat pertama dengan Skrining non-invasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus harus dipertimbangkan pada pasien dengan AKDPD yang memiliki lebih dari 1 kerabat dengan penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (AKDPD) dengan SAH, atau pada pasien dengan AKDPD yang memiliki lebih dari 1 kerabat dengan AKDPD dengan aneurisma intrakranial; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 6. Skrining non-invasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan displasia fibromuskular leher Skrining non-invasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus tidak direkomendasikan pada pasien yang memiliki tidak lebih dari 1 saudara dengan SAH atau aneurisma intrakranial; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence C) 7. Dosis farmakologis antagonis vitamin K harus dipertimbangkan ketika memulai terapi; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence C) 8. Skrining non-invasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus tidak direkomendasikan pada pasien yang memiliki tidak lebih dari 1 saudara dengan SAH atau aneurisma intrakranial; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) 9. Skrining non-invasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus tidak direkomendasikan pada pasien yang memiliki tidak lebih dari 1 saudara dengan SAH atau aneurisma intrakranial; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) Skrining noninvasif untuk aneurisma intrakranial yang tidak terputus tidak direkomendasikan pada pasien dengan penyakit ginjal polikistik autosomal dominan atau pembawa mutasi Ehlers-Danlos tipe IV; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) 10. Skrining genetik tidak direkomendasikan pada populasi rutin untuk pencegahan stroke yang baru pertama kali terjadi; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) 11. Ketika terapi statin dipertimbangkan, skrining genetik untuk risiko miopati skrining genetik untuk risiko miopati tidak direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) III. Faktor risiko yang terdokumentasi dengan baik yang dapat diintervensi (rekomendasi) (i) Kurangnya aktivitas fisik: 1. Aktivitas fisik direkomendasikan karena berhubungan dengan penurunan risiko stroke; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 2. Orang dewasa yang sehat, setidaknya, harus melakukan aktivitas fisik minimal 3-4 kali per minggu, setiap sesi berlangsung setidaknya 40 menit dengan intensitas sedang/intensitas tinggi Latihan aerobik intensitas sedang/tinggi; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) (ii) Dislipidemia: 1. “ACC/AHA Guidelines for the Control of Blood Cholesterol to Reduce the Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) in Adults” pada tahun 2013 menyebutkan bahwa, selain perubahan gaya hidup, HMG juga berhubungan dengan penurunan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dengan risiko kejadian kardiovaskular selama 10 tahun. Selain perubahan gaya hidup, HMG coenzyme A reductase inhibitor (statin) direkomendasikan untuk pencegahan primer stroke iskemik; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti A) 2. Terapi niasin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kolesterol HDL rendah atau lipoprotein (a) yang meningkat, tetapi kemanjurannya dalam mencegah stroke iskemik pada pasien-pasien ini belum jelas. Niasin dapat meningkatkan risiko miopati dan harus digunakan dengan hati-hati; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti B) 3. Turunan asam fibrat dapat dipertimbangkan untuk pengobatan pasien hipertrigliseridemia, tetapi efektivitasnya dalam mencegah stroke iskemik belum jelas; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 4. Terapi penurun lipid selain statin, seperti turunan asam fibrat, sekuestran asam empedu, niasin, dan ezetimibe, dapat dipertimbangkan. Terapi ini dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi statin, tetapi efektivitasnya dalam mencegah stroke belum dikonfirmasi; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) (C) Diet dan Nutrisi: 1. Seperti yang disebutkan dalam Pedoman Diet Amerika Serikat, asupan natrium harus dikurangi, dan asupan kalium harus ditingkatkan untuk menurunkan tekanan darah (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti A). 2. Diet DASH direkomendasikan (menekankan asupan buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta mengurangi makanan jenuh). 3. Diet DASH (menekankan asupan buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta mengurangi makanan berlemak). 4. Diet DASH (menekankan asupan buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta mengurangi makanan berlemak). Diet DASH (menekankan pada asupan buah, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta mengurangi asam lemak jenuh) direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti A) 3. Diet yang kaya akan buah dan sayuran bermanfaat (meningkatkan asupan kalium) dan memiliki potensi untuk menurunkan risiko stroke; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti B) 4. Diet mediterania yang kaya akan kacang-kacangan berpotensi untuk menurunkan risiko stroke; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti B) (D) Tekanan Darah Tinggi: 1. Pemeriksaan rutin untuk tekanan darah dan pengobatan yang tepat dapat membantu menurunkan tekanan darah tinggi. Skrining rutin untuk tekanan darah dan pengobatan yang tepat untuk pasien hipertensi melalui perubahan gaya hidup, pengobatan, dll.; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence A) 2. Untuk pasien dengan prehipertensi (tekanan darah sistolik 120-139 mmHg/tekanan darah diastolik 80-89 mmHg), skrining hipertensi tahunan dan promosi gaya hidup sehat direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence A) 3. Pasien dengan hipertensi memerlukan antihipertensi, Pasien dengan hipertensi memerlukan pengobatan antihipertensi, dan target tekanan darah harus lebih rendah dari 140/90 mmHg; (Kelas I; Level of Evidence A) 4. Keberhasilan pengobatan antihipertensi lebih penting dibandingkan faktor lain dalam mengurangi risiko stroke, dan pengobatan harus bersifat individual; (Kelas I; Level of Evidence A) 5. Direkomendasikan untuk melakukan pengukuran tekanan darah sendiri dan pemantauan tekanan darah secara mandiri, sehingga dapat meningkatkan kontrol tekanan darah; (Kelas I; Level of Evidence B) 6. Pasien dengan hipertensi memerlukan pengobatan antihipertensi, dan target tekanan darah harus lebih rendah dari 140/90 mmHg; (Kelas I; Level of Evidence B) 7. Pasien dengan hipertensi memerlukan pengobatan antihipertensi, dan target tekanan darah harus lebih rendah dari 140/90 mmHg; (Kelas I; Level of Evidence B) (E) Obesitas dan distribusi lemak: 1. Untuk orang yang kelebihan berat badan (BMI: 25-29kg/m2) dan obesitas (BMI>30kg/m2), dianjurkan untuk mengurangi berat badan untuk menurunkan tekanan darah; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti A) 2. Untuk orang yang kelebihan berat badan dan obesitas, dianjurkan untuk mengurangi berat badan untuk mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti B) (vi) Diabetes: 1. Untuk pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2, direkomendasikan agar tekanan darah dikontrol agar sesuai dengan tujuan Pernyataan AHA/ACC/CDC tentang Pengelolaan Tekanan Darah Tinggi, yaitu <140/90 mmHg; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence, Tingkat A). 2. Untuk pasien dengan diabetes, terutama yang memiliki risiko lain, direkomendasikan agar menggunakan terapi statin untuk mengurangi risiko stroke pertama; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence, Tingkat A). 3. Untuk pasien dengan diabetes tipe 2, direkomendasikan agar menggunakan terapi statin untuk mengurangi risiko stroke pertama; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence, Tingkat A). (Kelas I; Tingkat Bukti A) 3. Untuk pasien diabetes dengan faktor risiko kardiovaskular 10 tahunan yang rendah, efek aspirin dalam mencegah stroke pertama tidak diketahui (Kelas IIb; Tingkat Bukti B) 4. Pada pasien diabetes yang diobati dengan terapi statin, pemberian bersama fibrat tidak memberikan efek yang menguntungkan dalam mengurangi risiko stroke; (Kelas III; Tingkat Bukti B) (vii) Merokok: 1. Direkomendasikan agar dilakukan konseling yang dikombinasikan dengan niasin (Kelas I; Tingkat Bukti A) 2. Pasien yang tidak memiliki riwayat merokok disarankan untuk tidak merokok karena adanya korelasi antara merokok dengan stroke iskemik dan perdarahan subarachnoid berdasarkan studi epidemiologi; (Kelas I; Tingkat Bukti B) 3. Penghentian merokok di masyarakat atau di negara bagian merupakan hal yang masuk akal untuk mengurangi risiko stroke serta infark; (Kelas II; Tingkat Bukti B) Pasien dengan AF katup dengan skor CHA2DS2-VASc ≥2 memiliki risiko stroke yang lebih tinggi dan risiko komplikasi perdarahan yang lebih rendah; antikoagulan jangka panjang dengan warfarin oral direkomendasikan, dengan target INR 2,0-3,0; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti B). Pasien dengan AF non-katup dengan skor CHA2DS2-VASc ≥2 yang berisiko rendah mengalami komplikasi perdarahan, direkomendasikan terapi antikoagulan oral (Rekomendasi Kelas I). Pilihannya meliputi warfarin (INR: 2.0-3.0) (Level of Evidence A), dabigatranate (Level of Evidence B), apixaban (Level of Evidence B), dan rivaroxaban (Level of Evidence B). Sesuaikan pilihan obat antitrombotik berdasarkan faktor risiko pasien (terutama mereka yang berisiko mengalami perdarahan intrakranial), biaya, toleransi, preferensi pasien, potensi interaksi obat-obat, dll. 3, Dalam pengaturan perawatan primer, skrining untuk AF harus dilakukan secara proaktif pada pasien berusia> 65 tahun, dan pengambilan denyut nadi dan elektrokardiogram berikutnya dapat berperan; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti B) 4, Pada pasien dengan AF non-katup yang memiliki skor CHA2DS2-VASc 0, masuk akal untuk mengabaikan terapi antitrombotik; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti B) 5, Pada pasien dengan skor CHA2DS2 pasien AF non-katup dengan skor VASc 1 berisiko rendah mengalami komplikasi perdarahan, terapi antikoagulan atau aspirin dapat dipertimbangkan (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C). Selain itu, pilihan obat antitrombotik harus disesuaikan dengan faktor risiko pasien (terutama pada pasien dengan perdarahan intrakranial), biaya, tolerabilitas, preferensi pasien, dan potensi interaksi obat-obat. 6, Untuk pasien dengan AF berisiko tinggi yang tidak cocok untuk antikoagulasi, oklusi aurikularis kiri dapat dipertimbangkan; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) (ix) Masalah jantung lainnya: 1, Untuk pasien dengan stenosis mitral dengan kejadian emboli, antikoagulasi direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 2, Untuk pasien dengan stenosis mitral dan trombus atrium kiri, antikoagulasi direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 2, Untuk pasien dengan stenosis mitral dan trombus atrium kiri, antikoagulasi direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 3, Untuk pasien dengan stenosis mitral dan trombus atrium kiri, antikoagulasi direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas I. Level of Evidence B) 3. Warfarin (target INR: 2,0-3,0), serta aspirin dosis rendah, direkomendasikan untuk pasien dengan penggantian katup aorta (katup mekanis bileaflet) (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B); Warfarin (target INR: 2,5-3,5) dengan aspirin dosis rendah direkomendasikan untuk pasien dengan penggantian katup aorta (katup mekanis), serta untuk pasien dengan faktor risiko (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B); Warfarin (target INR: 2,5-3,5) dengan aspirin dosis rendah direkomendasikan untuk pasien dengan penggantian katup aorta (katup mekanis), serta untuk pasien dengan faktor risiko (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B); Warfarin (target INR: 2,5-3,5) dengan aspirin dosis rendah Kelas B); warfarin (target INR: 2,5-3,5) dengan aspirin dosis rendah direkomendasikan untuk pasien yang menjalani penggantian katup mitral (katup mekanis) (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti B). Faktor risiko meliputi AF, kejadian tromboemboli, insufisiensi ventrikel kiri, dan hiperkoagulabilitas. 4. Pembedahan reseksi direkomendasikan untuk pasien dengan tumor mukinus atrium (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence C). 5. Pembedahan direkomendasikan untuk menangani elastofibroma yang berukuran >1 cm atau yang terlihat bergerak meskipun tidak menunjukkan gejala (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence C). 6. Aspirin direkomendasikan untuk digunakan pada pasien yang menjalani penggantian katup aorta atau mitral (katup bioprostetik), dianjurkan untuk digunakan pada pasien yang menjalani penggantian katup mitral atau aorta (katup bioprostetik). katup biokomposit), adalah wajar; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence B) 7. Pada 3 bulan pertama setelah penggantian katup aorta atau mitral (katup biokomposit), terapi warfarin untuk mencapai INR 2.0-3.0 adalah wajar; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence C) 8. Pada pasien dengan gagal jantung yang tidak memiliki riwayat fibrilasi atrium atau tromboemboli, antikoagulan atau antiplatelet adalah wajar; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence C) 9. Terapi antagonis vitamin K tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan gagal jantung yang tidak memiliki riwayat tromboemboli atau fibrilasi atrium. 9. Terapi antagonis vitamin K masuk akal pada pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST akut dan trombus apendiks ventrikel kiri tanpa gejala; (Kelas IIa; Level of Evidence C) 10. Antikoagulan dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa gejala dengan diameter atrium kiri ≥55 mm dan stenosis mitral berat yang ditunjukkan dengan ekokardiografi; (Kelas IIb; Level of Evidence B) 11, Untuk pasien dengan stenosis mitral berat dan pembesaran atrium kiri pada ekokardiogram, antikoagulasi dapat dipertimbangkan; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 12, Untuk pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST akut (STEMI) yang dikombinasikan dengan hilangnya gerakan dinding apikal anterior atau gerakan balik, antikoagulasi dapat dipertimbangkan; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 13, pasien paten foramen ovale yang tidak tertutup (PFO) tidak direkomendasikan untuk antikoagulasi sebagai pencegahan primer stroke; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) (x) Stenosis karotis tanpa gejala: 1. Pasien dengan stenosis arteri karotis tanpa gejala harus mengikuti petunjuk dokter dan mengonsumsi aspirin atau statin setiap hari. Pasien harus diskrining untuk faktor risiko stroke lain yang dapat diobati, terapi yang tepat, dan perubahan gaya hidup; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti C) 2. Untuk pasien yang menjalani endarterektomi karotis (CEA), aspirin direkomendasikan selama periode perioperatif dan pasca operasi, kecuali pada kasus-kasus kontraindikasi; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti C) 3. Untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis arteri karotis internal >70%, aspirin direkomendasikan selama periode perioperatif dan pasca operasi, kecuali pada kasus-kasus kontraindikasi; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti C) 4. Untuk pasien dengan stenosis arteri karotis internal tanpa gejala >70%, jika peri risiko stroke, infark, dan kematian rendah (<3%), adalah masuk akal untuk mempertimbangkan CEA. Namun, efektivitasnya belum ditetapkan; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti A) 4. Pada pasien dengan >50% stenosis aterosklerotik, pemeriksaan ultrasonografi Doppler tahunan oleh seorang ahli teknologi masuk akal untuk menilai perkembangan atau regresi penyakit dan respons terhadap terapi; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti C) 5. Pada stenosis karotis asimtomatik yang sangat selektif (≥60% stenosis angiografi stenting karotis (CAS) dapat dipertimbangkan untuk stenosis karotis asimtomatik yang sangat selektif (stenosis angiografi ≥60%, stenosis ultrasonografi Doppler ≥70%), tetapi efektivitasnya belum diklarifikasi; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence, Kelas B). 6. Efektivitas revaskularisasi karotis belum diklarifikasi pada pasien tanpa gejala yang memiliki risiko lebih tinggi mengalami komplikasi revaskularisasi karotis; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence, Kelas B). 7. Skrining untuk stenosis karotis tanpa gejala belum diklarifikasi pada pasien dengan risiko lebih tinggi mengalami komplikasi revaskularisasi karotis; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence, Kelas B). Skrining untuk stenosis arteri karotis tanpa gejala tidak direkomendasikan; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence C) (xi) Penyakit sel sabit (Sickle cell disease/SCD) 1. Pada anak-anak dengan SCD, skrining ultrasonografi Doppler (TCD) direkomendasikan setelah usia 2 tahun dan diulang setiap tahun hingga usia 16 tahun; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 2. Pada anak-anak dengan risiko tinggi, terapi transfusi (hemoglobin S, dikurangi hingga kurang dari 30%) efektif dalam mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 3. Terapi transfusi (hemoglobin S, dikurangi hingga kurang dari 30%) efektif dalam mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 4. Terapi transfusi (hemoglobin S, dikurangi hingga kurang dari 30%) efektif dalam mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas Ib; Level of Evidence B) efektif dalam mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 3. Meskipun interval skrining yang optimal belum ditentukan, masuk akal untuk melakukan skrining pada anak yang lebih muda dan mereka yang memiliki laju alir TCD yang tidak normal lebih sering untuk mengidentifikasi indikasi TCD berisiko tinggi untuk dilakukan intervensi (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence B) 4. Bahkan pada pasien dengan laju alir TCD yang sudah normal, transfusi yang berkelanjutan dapat dilakukan. Transfusi berkelanjutan mungkin masuk akal bahkan pada pasien yang laju aliran TCD-nya telah kembali normal; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence B) 5. Mungkin masuk akal untuk mempertimbangkan hidroksiurea atau transplantasi sumsum tulang pada anak-anak yang berisiko tinggi terkena stroke yang tidak dapat atau tidak mau menjalani terapi transfusi sel darah merah secara teratur; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti B) 6. Saat ini, kriteria untuk MRI dan MRA untuk menyaring anak-anak yang membutuhkan transfusi darah sebagai cara utama pencegahan stroke belum ditetapkan, dan oleh karena itu mereka tidak direkomendasikan sebagai pengganti TCD; (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti B). Faktor-faktor risiko yang belum diidentifikasi secara memadai dan berpotensi dapat diintervensi (rekomendasi) (i) Migrain: 1. Berhenti merokok sangat dianjurkan untuk wanita dengan migrain dengan aura (Rekomendasi Kelas I; Level of Evidence B) 2. Terapi kontrasepsi oral (OC) alternatif (terutama yang mengandung estrogen) dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada wanita dengan migrain dengan aura (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 3. Terapi untuk mengurangi frekuensi migrain dengan aura dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada wanita dengan migrain dengan aura (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 4. Terapi untuk mengurangi frekuensi migrain dengan aura (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 5. Terapi untuk mengurangi frekuensi migrain dengan aura (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) Pengobatan untuk mengurangi frekuensi migrain dapat menjadi cara yang masuk akal untuk mengurangi risiko stroke; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti Kelas C) 4. Blokade kekeruhan pori-pori ovarium tidak direkomendasikan untuk pencegahan stroke pada pasien dengan migrain; (Rekomendasi Kelas III, Tingkat Bukti Kelas B) (ii) Sindrom metabolik: Pendekatan yang direkomendasikan untuk pengelolaan sindrom metabolik meliputi: gaya hidup (misalnya olahraga, penurunan berat badan yang tepat, dan diet yang masuk akal), terapi farmakologis (obat antihipertensi, obat penurun lipid, kontrol glikemik, dan terapi antiplatelet, dll.), disebutkan di bagian lain dari pedoman ini; (lihat kategori rekomendasi spesifik dan tingkat bukti pada setiap bagian) (iii) Konsumsi alkohol: 1. Berdasarkan rekomendasi yang diperbaharui pada tahun 2004 oleh U.S. Preventive Services Task Force, untuk peminum alkohol berat, konsumsi alkohol harus dikurangi atau penghentian harus dilakukan; (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti A) 2. Untuk peminum alkohol, laki-laki Untuk peminum alkohol, mungkin masuk akal bagi laki-laki untuk mengkonsumsi ≤2 cangkir per hari dan perempuan yang tidak hamil untuk mengkonsumsi ≤1 cangkir per hari; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti B) (d) Penyalahgunaan Zat: Mungkin masuk akal bagi para penyalahguna zat yang berhubungan dengan stroke (termasuk kokain, amfetamin, dan khat) untuk dirujuk ke program pengobatan yang sesuai; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti C) (e) Gangguan Pernafasan Saat Tidur: 1. Karena adanya hubungan antara gangguan pernafasan saat tidur dengan risiko stroke, maka disarankan agar pasien dirujuk untuk mendapatkan pengobatan yang sesuai melalui wawancara terperinci dengan pasien. Karena sleep apnea berhubungan dengan risiko stroke, maka dianjurkan untuk melakukan skrining terhadap sleep apnea dengan melakukan riwayat medis yang mendetail; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence C) 2. Adalah masuk akal untuk mengurangi risiko stroke dengan mengobati sleep apnea, meskipun kemanjurannya dalam mencegah stroke tingkat pertama belum terbukti; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence C) (vi) Hiperhomosisteinaemia: Vitamin B kompleks, piridoksin (vitamin B6), kobalamin (vitamin B12) dan vitamin B2 (vitamin B6) tidak dianjurkan sebagai pilihan pengobatan untuk hiperhomosisteinaemia. (vitamin B12) dan asam folat dapat dipertimbangkan untuk pencegahan stroke iskemik pada pasien dengan hiperhomosisteinaemia, namun efektivitasnya belum terbukti (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti B) (vii) Peningkatan lipoprotein (a)/LP (a) 1. Pada pasien dengan LP (a) yang tinggi, penggunaan niasin untuk mengurangi LP (a) dan dengan demikian mencegah stroke iskemik dapat dipertimbangkan, namun efektivitas niasin belum terbukti; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) (viii) Peningkatan lipoprotein (a)/LP (a) 1. Pada pasien dengan LP (a) tinggi, penggunaan niasin untuk mengurangi LP (a) dan dengan demikian mencegah stroke iskemik dapat dipertimbangkan, namun efektivitas niasin belum terbukti; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) (viii) Peningkatan lipoprotein (a)/LP (a) 1. Pada pasien dengan LP (a) tinggi, penggunaan niasin untuk mengurangi LP (a) dan dengan demikian mencegah stroke iskemik mungkin dapat dipertimbangkan, namun efektivitas niasin belum terbukti. Manfaat klinis dari penggunaan LP (a) untuk memprediksi risiko stroke belum ditetapkan; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti B) (viii) Kondisi hiperkoagulasi: 1. Efektivitas penggunaan skrining genetik untuk mendeteksi kondisi hiperkoagulasi yang diwariskan dan dengan demikian mencegah stroke pertama belum ditetapkan; (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti C) 2. Tanpa gejala Efikasi pengobatan spesifik untuk pencegahan stroke pertama pada pasien dengan trombofilia herediter atau trombofilia yang didapat tanpa gejala belum ditetapkan; (Kelas IIb; Level of Evidence C) 3. Penggunaan aspirin dosis rendah (81 mg/d) untuk pencegahan stroke pertama tidak direkomendasikan pada pasien dengan antibodi antifosfolipid yang positif secara terus-menerus; (Kelas III; Level of Evidence B) (ix) Peradangan dan Infeksi: 1. Penyakit radang kronis (artritis rematoid atau radang sistemik). Pasien dengan penyakit inflamasi kronis (artritis reumatoid atau lupus eritematosus sistemik) harus dipertimbangkan untuk meningkatkan risiko stroke (Rekomendasi Kelas I; Tingkat Bukti B). 2. Vaksinasi influenza tahunan efektif dalam mengurangi risiko stroke pada pasien yang berisiko tinggi terkena stroke; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti B). 3. Pada pasien tanpa penyakit kardiovaskular, penggunaan penanda inflamasi, seperti protein C-reaktif sensitivitas tinggi serum (hs-CRP) atau lipoprotein, dapat dipertimbangkan. CRP) atau lipoprotein-associated phospholipase A2 untuk mengidentifikasi peningkatan risiko stroke, meskipun efeknya belum ditetapkan dengan jelas dalam praktik klinis rutin; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 4. Statin dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko stroke dengan mengobati pasien dengan hs-CRP>2,0 mg/dL; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence B) 5. Antibiotik tidak direkomendasikan untuk Pengobatan infeksi kronis sebagai salah satu metode pencegahan stroke; (Rekomendasi Kelas III; Level of Evidence A) V. Agen antiplatelet dan aspirin: 1. Penggunaan aspirin untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (termasuk stroke, tetapi tidak spesifik untuk itu) adalah wajar, dan pada pasien berisiko tinggi (risiko 10 tahun >10%), manfaatnya jauh lebih besar daripada risiko yang terkait dengan pengobatan; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence A) 2. Penggunaan aspirin untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (termasuk stroke) adalah wajar, dan pada pasien dengan risiko tinggi (risiko 10 tahun >10%), manfaatnya jauh lebih besar daripada risiko yang terkait dengan pengobatan; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence A) 3. Penggunaan aspirin untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (termasuk stroke) adalah wajar. Aspirin (81 mg/hari atau 100 mg/sekali sehari) dapat digunakan untuk pencegahan stroke pertama kali pada wanita, termasuk mereka yang menderita diabetes, di mana manfaatnya jauh lebih besar daripada risikonya; (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence B) 3. Aspirin dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, pencegahan stroke pertama kali (filtrasi laju glomerulus <45 ml/menit/1,732 m2) (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence Kelas C). Rekomendasi ini tidak berlaku untuk penyakit ginjal berat (stadium 4 dan 5, filtrasi laju glomerulus <30 ml/menit/1,732 m2) 4. Cilostazol mungkin masuk akal untuk pencegahan stroke pertama pada pasien dengan penyakit arteri perifer (Rekomendasi Kelas IIb; Tingkat Bukti, Kelas B) 5. Aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada individu dengan risiko rendah (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti, Kelas A) 6. Aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada individu dengan risiko tinggi (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti, Kelas A) 7. Aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada individu dengan risiko tinggi (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti, Kelas A) 8. Aspirin mungkin efektif untuk pencegahan stroke pertama pada individu dengan risiko tinggi (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti, Kelas A), Aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada pasien diabetes melitus yang tidak memiliki faktor risiko lain (Kelas III; Tingkat Bukti A) 7. Aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada pasien diabetes melitus dengan penyakit arteri perifer tanpa gejala (indeks tekanan pergelangan kaki-brakialis ≤0,99) (Kelas III; Tingkat Bukti B) 8. Pada kasus-kasus khusus lainnya (misalnya AF, stenosis karotis, dan sebagainya), aspirin tidak efektif untuk pencegahan stroke pertama pada pasien diabetes melitus yang tidak memiliki faktor risiko lain. Penggunaan aspirin dalam keadaan khusus lainnya (misalnya, AF, stenosis arteri karotis, dll.) telah dibahas di bagian yang relevan dari artikel ini; 9. Karena kurangnya uji klinis yang relevan, obat antiplatelet selain aspirin dan cilostazol tidak dianjurkan untuk pencegahan stroke pertama kali; (Rekomendasi Kelas III; Tingkat Bukti C). Masuk akal untuk melakukan skrining hipertensi pada pasien di UGD; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti C) 4. Ketika pasien ditemukan memiliki masalah penyalahgunaan obat atau alkohol, masuk akal untuk merujuk mereka ke program pengobatan yang sesuai; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti C) 5. Ketika pasien ditemukan memiliki masalah penyalahgunaan obat atau alkohol, masuk akal untuk merujuk mereka ke program pengobatan yang sesuai; (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti C) Efektivitas skrining, intervensi singkat dan pengobatan untuk diabetes, gaya hidup (obesitas, penyalahgunaan alkohol/obat terlarang, gaya hidup tidak aktif) di UGD masih belum jelas; (Rekomendasi Kelas IIb; Level of Evidence C) VII. Pelayanan kesehatan pencegahan Masuk akal untuk mengidentifikasi dan mengobati pasien yang berisiko terkena stroke secara sistematis melalui penerapan program yang sesuai (Rekomendasi Kelas IIa; Level of Evidence A). (Rekomendasi Kelas IIa; Tingkat Bukti A).