Pengobatan farmakologis standar untuk fibrilasi atrium Rumah Sakit Kedua Kota Chifeng Shan Dehong Prinsip-prinsip pembentukan fibrilasi atrium Rumah Sakit Kedua Kota Chifeng, Departemen Pengobatan Kardiovaskular Shan Dehong Ikhtisar (1) Fibrilasi atrium (disingkat fibrilasi atrium) adalah irama atrium yang mengalami gangguan eksitasi dan kontraksi atrium yang tidak teratur, dan merupakan aritmia klinis yang paling umum. Manifestasi klinis utamanya adalah jantung berdebar, sesak dada, dan pusing. Secara khusus, AF menyebabkan trombosis atrium, yang melipatgandakan kejadian stroke dan kematian pada pasien, dengan kejadian stroke pada pasien tersebut sekitar 18%. Karena AF sangat umum dan serius, ada peningkatan kebutuhan bagi dokter untuk menstandarisasi pengobatan AF. (2) Tanda-tanda klinis fibrilasi atrium (1) Tanda-tanda fibrilasi atrium itu sendiri: aritmia absolut, bunyi jantung yang tidak sama, dan denyut nadi yang pendek ◇Pengecualian ◇Ritme yang teratur pada fibrilasi atrium yang dikombinasikan dengan blok atrioventrikular yang lengkap ◇Tidak ada denyut nadi yang pendek saat denyut ventrikel rata-rata lambat (3) Tanda-tanda tromboemboli: Tanda-tanda tromboemboli dapat terjadi di tempat yang berbeda. Karakteristik EKG fibrilasi atrium 1) Gelombang P pada setiap sadapan menghilang dan digantikan oleh gelombang f dengan bentuk dan amplitudo yang tidak konsisten serta jarak yang tidak beraturan. 2) Pada sebagian besar kasus, gelombang f paling jelas terlihat pada V1 dan II, III, serta avF, dan frekuensi gelombang f umumnya berkisar antara 350 hingga 600 denyut/menit. 3) Jarak RR sama sekali tidak beraturan. 3) Ketidakteraturan absolut jarak RR dan ritme ventrikel 4) Laju ventrikel cepat dan lambat yang bervariasi, dengan mayoritas cepat 5) Pola QRS yang secara umum normal kecuali jika konduksi intraventrikular terjadi Epidemiologi Fibrilasi Atrium Klasifikasi Fibrilasi Atrium Klasifikasi Fibrilasi Atrium berdasarkan waktu terjadinya v Fibrilasi Atrium Paroksismal: semburan singkat fibrilasi atrium yang berlangsung beberapa menit, biasanya kurang dari 1 bulan, yang dapat kembali ke ritme sinus dengan sendirinya. AF Persisten: AF yang berlangsung lebih dari 1 bulan, seringkali berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, yang dapat dikonversi dan mempertahankan ritme sinus v AF Permanen: AF yang bersifat kronis dan menetap selama bertahun-tahun hingga puluhan tahun dan tidak dikonversi menjadi ritme sinus v AF Primer: AF yang terjadi dalam waktu 48 jam disebut AF Akut. sekitar 60% AF Akut dikonversi menjadi ritme sinus dalam waktu 8 jam setelah onset Pengobatan Fibrilasi Atrium Saat ini terdapat tiga strategi utama untuk pengobatan AF, selain mengobati penyebab utama dan penyebab lainnya: kontrol laju ventrikel, konversi dan pemeliharaan ritme sinus, dan pencegahan kejadian emboli. Perawatan non-farmakologis Kardioversi listrik DC, defibrilator atrium implan, terapi ablasi transkateter, dan perawatan bedah. Pengobatan farmakologis fibrilasi atrium Pengobatan farmakologis masih merupakan pengobatan andalan untuk memulihkan dan mempertahankan ritme sinus, mengontrol laju ventrikel dan mencegah komplikasi trombotik/emboli. Fibrilasi atrium – resusitasi dengan obat (3) Kontraindikasi untuk resusitasi: denyut ventrikel lambat (<60 bpm) sebelum pemberian obat, SSS yang pasti atau AVB berat yang berlangsung lebih dari 1 tahun, pembesaran jantung yang signifikan (LA>50 mm), toksisitas digitalis, trombus intra atrium, trombosis atrium (1) Fibrilasi atrium – resusitasi (4) Obat resusitasi yang umum digunakan: l Propafenon (Ic) l Amiodaron (Kelas III) l Ibutilide (Kelas III) Selain itu: Sotalol Resusitasi fibrilasi atrium – obat (5) 1. Propafenon: IV: 1,5-2,0 mg/kg, 10-20 menit, ulangi 1-2 kali bila perlu, total tidak boleh lebih dari 300 mg/jam: 2. Amiodaron Oral: 0,2, tid x 7 hari; 0,2, bid x 7 hari Pemeliharaan: 0,1~0,2/d. Intravena: 3~5mg/kg, 20 menit → 1mg/min x 6 jam → 0,5mg/min x 12~36 jam Pengobatan fibrilasi atrium (7) Dengan amiodaron Dosis pencegahan VT/VT (0,2-0,3/d) harus lebih besar dari dosis pemeliharaan untuk fibrilasi atrium (0,1-0,2/d) 3. Penting untuk membedakan antara efek normal obat dan efek samping toksiknya Reaksi normal: perpanjangan interval QT pada rentang tertentu Kelainan pada beberapa indikator tiroid Obat-obat untuk resusitasi fibrilasi atrium (8) Obat-obat untuk resusitasi fibrilasi atrium (9) Perhatian: 1. Pantau dengan cermat selama pemberian (henti jantung dapat terjadi selama de-ritmatisasi) Propafenone lebih disukai dalam kasus berikut: l Tidak ada penyakit jantung organik l Hipertensi tanpa hipertrofi ventrikel kiri yang signifikan dan gagal jantung Resusitasi fibrilasi atrium (11) Pemeliharaan irama sinus Cara memilih: Sotalol lebih disukai dalam kasus berikut: l Pasien usia muda l Penyakit jantung koroner l Pasien hipertensi (tidak disarankan untuk pasien PPOK) Resusitasi fibrilasi atrium (12) Pemeliharaan irama sinus Cara memilih: Amiodaron lebih disukai dalam kasus berikut: l Gagal jantung yang dikombinasikan dengan atrial fibrilasi l Hipertensi Dikombinasikan dengan hipertrofi ventrikel kiri yang signifikan l Penyakit arteri koroner Resusitasi fibrilasi atrium (13) Kapan harus menghentikan obat? Resusitasi fibrilasi atrium (14) Evaluasi obat untuk konversi dan pemeliharaan ritme sinus Keuntungan l Peningkatan kualitas hidup l Pencegahan komplikasi akibat fibrilasi atrium Kerugian l Konversi yang buruk dan pencegahan kekambuhan fibrilasi atrium l Tingginya efek samping obat l Tidak ada penurunan angka kematian secara keseluruhan Pengobatan fibrilasi atrium – kontrol laju ventrikel (1) Kontrol laju ventrikel terutama digunakan pada situasi berikut ini: l Laju ventrikel yang cepat pada fibrilasi atrium inisial atau paroksismal l Pemeliharaan l fibrilasi atrium persisten atau kronis dengan kegagalan irama sinus l pasien usia lanjut tanpa gejala l pasien tanpa indikasi kardioversi Kisaran kontrol denyut ventrikel: Tenang: 60-80 bpm Aktif: 90-115 bpm Penggunaan obat untuk kontrol denyut ventrikel β-blocker merupakan agen lini pertama untuk mengontrol denyut ventrikel pada fibrilasi atrium Ø penyakit arteri koroner Ø gagal jantung Ø denyut ventrikel yang cepat saat berolahraga (lebih baik daripada digoksin) Ø dikombinasikan dengan digoksin Kombinasi dengan digoksin lebih baik digunakan sendiri Antagonis kalsium: verapamil. Diltiazem 1, lebih disukai pada PPOK, penyakit jantung paru 2, hipertensi yang dikombinasikan dengan fibrilasi atrium 3, diltiazem intravena pada keadaan darurat (aman, kerja cepat, lebih baik) Ø Sediaan digitalis (bukan lini pertama) Untuk pasien dengan gagal jantung Dapat mengontrol denyut ventrikel pada saat istirahat tetapi tidak efektif dalam mengontrol denyut ventrikel saat berolahraga Pengobatan fibrilasi atrium – kontrol denyut ventrikel (4) Keuntungan mengontrol denyut ventrikel: sebagian besar dapat secara signifikan mengurangi gejala Kontrol denyut ventrikel lebih mudah dilakukan daripada kontrol ritme Mengurangi efek samping anti-aritmia Kerugian kontrol denyut ventrikel: denyut ventrikel tidak teratur, banyak pasien yang masih mengalami gejala Fibrilasi atrium tetap ada l Trombosis/emboli l Berdampak pada fungsi jantung Membandingkan restorasi dan kontrol denyut ventrikel (1) – Apakah restorasi lebih baik daripada kontrol denyut ventrikel? Uji Klinis yang Membandingkan Irama dan Kontrol Laju Ventrikel P1AF: Intervensi Farmakologis pada Fibrilasi Atrium BALAP Kontrol Irama versus Kardioversi Elektrik TEGASKAN Atrial Investigasi Tindak Lanjut Fibrilasi Atrium tentang Manajemen Irama yang Membandingkan Pemulihan Irama dan Kontrol Denyut Ventrikel (7) – Apakah Pemulihan Irama Lebih Baik daripada Kontrol Denyut Ventrikel? Hasil: Hasil uji klinis saat ini tidak menunjukkan bahwa fibrilasi atrium lebih efektif daripada kontrol laju ventrikel Efek samping obat pemulih irama secara signifikan lebih besar daripada kontrol laju ventrikel Pasien yang lebih tua dengan fibrilasi atrium: terutama kontrol laju ventrikel Pasien yang lebih muda: jika diindikasikan – cobalah untuk memulai kembali ritme Kesimpulan Pemeliharaan ritme sinus adalah penentu penting untuk kelangsungan hidup atau penanda prognosis yang baik Terapi antitrombotik pada fibrilasi atrium (1) Pentingnya terapi antitrombotik Fibrilasi atrium non-katup memiliki tingkat stroke tahunan 5%, 5 kali lebih tinggi dari populasi umum. Fibrilasi atrium dengan penyakit katup Angka stroke tahunan 17 kali lebih tinggi dibandingkan tanpa penyakit katup dan fibrilasi atrium Penyebab utama kematian dan kecacatan pada fibrilasi atrium Stratifikasi risiko emboli iskemik pada NVAF Risiko tinggi – riwayat stroke iskemik, TIA, atau tromboemboli pada sirkulasi tubuh sebelumnya; usia ≥75 tahun dengan hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit pembuluh darah Bukti klinis penyakit katup jantung, gagal jantung, atau gangguan fungsi ventrikel kiri Risiko menengah – usia 65 hingga 75 tahun tanpa faktor risiko; usia <65 tahun dengan diabetes, hipertensi, atau penyakit pembuluh darah Risiko rendah - usia <65 tahun tanpa risiko menengah atau Pilihan antikoagulan harus bersifat individual: kaji rasio risiko-manfaat Pasien risiko tinggi: antikoagulasi (INR2-3) Kombinasi aspirin dan warfarin tidak direkomendasikan Antikoagulasi tidak lebih unggul daripada warfarin saja, sementara risiko perdarahan meningkat secara signifikan Rekomendasi antikoagulasi pada fibrilasi atrium (ACC/AHA/ESC) /Latar belakang klinis: penyakit jantung rematik Faktor risiko tinggi, usia < 75 tahun Faktor risiko tinggi, usia > 75 tahun Usia < 60 tahun Fibrilasi atrium terisolasi Pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi warfarin Terapi: Warfarin (INR 2,0 - 3,0) Warfarin (INR 2,0 - 3,0) Warfarin (INR 1,5 - 2,6) Aspirin 325 mg/hari Aspirin 325 mg/hari Status terapi antikoagulasi saat ini di Cina Saat ini, hanya ada sedikit antikoagulasi di Cina l Kurangnya kesadaran l INR tidak tersebar luas Sebagian besar menggunakan aspirin dosis rendah Tugas di masa depan l Mempromosikan dan mempopulerkan terapi antikoagulasi Mempertahankan INR 2,0-2,5 mungkin lebih cocok untuk pengobatan antitrombotik fibrilasi atrium pada populasi Cina (6) Risiko terapi antikoagulan jangka panjang Risiko: kejadian perdarahan l Perdarahan meningkat secara signifikan bila INR>4 Faktor risiko perdarahan l Usia >75 tahun l Kombinasi agen antiplatelet l Hipertensi yang tidak terkontrol l Riwayat perdarahan sebelumnya, anemia, dll. Penatalaksanaan bila terjadi perdarahan hebat l Penghentian antikoagulan l Penggunaan vitamin K l Impor plasma segar dan kompleks protrombin Perdarahan ringan (misalnya gingival atau subkutan) tidak perlu ditangani, tetapi INR harus dimonitor dengan ketat dan dosis harus segera disesuaikan Pemantauan dan tindak lanjut antikoagulasi Waktu mencapai puncak l Dosis awal warfarin 2-3mg/d, onset kerja dalam 2-4 hari l Puncak pengobatan dalam 5-7 hari Waktu pemantauan l Mulai: dua hari sekali hingga INR berada dalam kisaran target selama 2 hari berturut-turut l Kemudian pantau sekali atau dua kali seminggu selama 1-2 minggu l Setelah stabilisasi, periksa sekali atau dua kali sebulan Kenaikan atau penurunan dosis setiap kali: l INR3: kurangi dosis l Kenaikan atau penurunan dosis setiap kali: umumnya 0,625mg/d atau kurang Penyetelan ulang Prinsip-prinsip antikoagulasi