Fibrilasi atrium Kontraksi atrium yang cepat dan tidak teratur Respons ventrikel yang cepat dan tidak teratur Konduksi jantung – fibrilasi atrium Epidemiologi Fibrilasi atrium (AF) adalah salah satu kelainan takiaritmia kronik atau berulang yang paling sering terjadi dalam praktik klinis Zongquan Sun, Departemen Bedah Jantung, Rumah Sakit Peking Union Medical College, Wuhan, Cina Prevalensi pada populasi: 0,15-1,0% Orang berusia di atas 60 tahun: 8-17% Pasien dengan penyakit katup mitral: 79 Pasien dengan penyakit katup mitral: 79% Di antara pasien dengan tromboemboli otak, 33% menderita AF. 60% meninggal atau mengalami kecacatan permanen Epidemiologi Jumlah penderita AF di seluruh dunia Pada pertengahan tahun 1990-an, sekitar 5,5 juta orang di seluruh dunia menderita AF, dengan tingkat diagnosis baru 720.000 orang/tahun. Diperkirakan jumlah penderita AF akan berlipat ganda di sebagian besar negara industri pada tahun 2050, dengan lebih dari separuhnya berusia 80 tahun ke atas. Ada dua teori konsensus – satu atau lebih fokus ektopik (hipotesis pemicu) – refraktori gelombang mikro multipel Mekanisme Elektrofisiologi (i) Pengamatan eksperimental Garrey pada tahun 1920-an dan kesimpulannya: harus ada bagian jaringan atrium yang penting untuk memicu AF Akar AF adalah refraktori, bukan autoregulasi. Foldback, bukan fokus, adalah akar penyebab AF Lewis mengusulkan teori “foldback” 4 tahun sebelum Garrey, menunjukkan bahwa AF dipicu oleh cincin foldback di sekitar lubang suprachiasmatic, tetapi teori yang salah bertahan selama 35-40 tahun hingga tahun 1950-an Mekanisme Elektrofisiologi (II) Teori fokus tunggal Garrey secara eksperimental membantah teori fokus ganda Pada akhir tahun 50-an, Moe melakukan penelitian eksperimental yang luar biasa dan mengusulkan: Teori Gelombang Ganda Petunjuk: AF dapat diinduksi oleh stimulasi listrik (takikardia supraventrikular spontan tidak dapat diinduksi oleh stimulus yang terkontrol). Hilangnya waktu pengisian ventrikel – gangguan hemodinamik – retensi darah di atrium kiri – trombosis Patofisiologi dan Konsekuensi Klinis Klasifikasi Klinis AF (Pendekatan 3P) Paroksismal: onset tiba-tiba, pemulihan spontan, biasanya kurang dari seminggu, pemulihan secara farmakologis atau elektrik. Persisten: fibrilasi atrium berlangsung lebih dari 7 hari, tetapi kurang dari 1 tahun Permanen: berlangsung lebih dari 1 tahun Pengobatan fibrilasi atrium Obat Ablasi kateter Perawatan bedah Pengobatan Kontrol ritme atau kontrol laju ventrikel Beberapa pasien dapat diresusitasi secara medis; kontrol laju ventrikel mempertahankan fungsi jantung Antikoagulan Mencegah trombosis dan kejadian vaskular yang serius Keterbatasan: hanya mengontrol laju ventrikel pada sebagian besar pasien, sementara risiko terbesar AF tetap ada Ablasi kateter Indikasi: AF paroksismal dengan episode yang sering dan bergejala yang gagal dengan pengobatan Keterbatasan: tidak dapat dilakukan pada AF kronis dan permanen Tingkat reablasi yang tinggi Penargetan ablasi yang tidak tepat Berdampak pada fungsi atrium kiri Hambatan teknis (tuntutan yang tinggi terhadap keahlian dan pengalaman operator) Perawatan bedah Dimulai pada Pembedahan Dimulai Awal tahun 1980-an: Pembedahan koridor Isolasi vena pulmonalis Labirin I, II, III (ditemukan oleh Dr. James Cox) Standar emas saat ini adalah labirin III Pembedahan adalah satu-satunya pilihan pengobatan yang dapat meringankan 3 kelainan fisiologis fibrilasi atrium: takikardia Tromboemboli Kelainan hemodinamik Riwayat Perawatan Bedah (I) Isolasi atrium kiri (tahun 1980-an, Williams) Masalah: Atrium kiri masih fibrilasi, trombus dapat terbentuk di atrium kiri Riwayat Pembedahan (II) Pembedahan Koridor (Guiraudon, ’85): membebaskan jaringan atrium dari nodus sinus ke nodus AV, menghubungkan kedua jaringan dalam koridor, tidak ada fibrilasi atrium di koridor Masalah: fibrilasi atrium masih ada, trombus dapat terbentuk di atrium kiri Disinkronisasi atrium-ventrikel, gangguan fungsi hemodinamik Riwayat Pembedahan (III) Pembedahan Labirin Bedah Labirin I, II (Cox, 89) Bedah Labirin III (Cox, 92) Bedah modifikasi lainnya berdasarkan bedah labirin III Perbandingan efek terapeutik dari tiga metode bedah Dasar elektrofisiologi bedah labirin Cox secara eksperimental menemukan bahwa fibrilasi atrium merupakan hasil metamorfosis dari loop terlipat tunggal menjadi gelombang di sekitar area rintangan anatomis atau area penyumbatan fungsional, yang membuat Cox menyimpulkan bahwa: fibrilasi atrium merupakan hasil transformasi loop terlipat tunggal menjadi gelombang di sekitar area rintangan anatomis atau area penyumbatan fungsional. Cox menyimpulkan bahwa dasar elektrofisiologi fibrilasi atrium adalah beberapa loop lipat yang besar dan berkelanjutan. Hal ini menunjukkan bahwa satu-satunya cara yang efektif untuk mencegah refraktori adalah dengan menjaga jarak antara sayatan lebih pendek dari panjang gelombang refraktori besar, sehingga refraktori tidak dapat terbentuk pada celah antara sayatan; selain itu, impuls sinus dan transmisi sinkron atrium harus dipertahankan, sehingga dapat menghilangkan risiko tromboemboli. Tindak lanjut pasca operasi mengungkapkan dua masalah utama: ketidakmampuan untuk menghasilkan takikardia sinus yang sesuai, dan hipoplasia atrium kiri. Kelompok Eksperimental Cox menemukan bahwa pada manusia, terdapat “kompleks alat pacu jantung atrium”, yang meliputi simpul sinoatrial, yang didistribusikan di sepanjang persimpangan atrium kanan dengan vena kava superior, dan di sepanjang punggungan terminal antara atrium kanan dan bilik atas dan bawah, dengan kisaran 2,5 cm. Ada “kompleks alat pacu jantung atrium” pada manusia, yang didistribusikan di sepanjang hubungan antara atrium kanan dan vena kava superior dan antara rongga atas dan bawah, dengan kisaran 2 × 5 cm, dan agitasi dari atas ke bawah berkisar dari cepat ke lambat, dan operasi labirin Ⅰ dan Ⅱ merusak kompleks ini hingga tingkat yang berbeda. Operasi labirin Ⅲ melakukan dua perbaikan berdasarkan operasi labirin Ⅰ dan Ⅱ: tidak membuat sayatan atrium kanan bagian atas dari jenis labirin Ⅰ, untuk menghindari kerusakan simpul sinus, arteri, dan area sinusogenik atrium kanan, dan membuat sayatan seperti cangkir di sekitar bukaan 4 vena pulmonalis untuk mempersempit area atrium kanan sebanyak mungkin. Zona isolasi Maze I dan II diminimalkan untuk mempertahankan transmisi atrium kiri Pembedahan Maze III (ilustrasi) Pembedahan Maze III: tujuan Pembedahan Maze: penyumbatan jalur refraktori Arah konduksi dari nodus sinoatrial ke nodus AV Penciptaan area kecil dari jaringan yang terlalu kecil untuk menghasilkan impuls listrik Efektivitas pembedahan Maze III Risiko stroke pada pembedahan Maze sama dengan risiko stroke pada pasien dengan irama sinus. Prosedur Maze III: Keuntungan dan Kerugian Keuntungan Tingkat keberhasilan yang tinggi karena permeabilitas dinding: sayatan dan penjahitan memastikan bekas luka yang dapat ditembus dinding, sehingga memastikan penyumbatan jalur refraktori yang menyebabkan fibrilasi atrium. Menciptakan banyak area kecil jaringan yang dapat menerima impuls listrik (memastikan fungsi kontraktil atrium) Kekurangan Tidak banyak digunakan karena: Tidak aman; sayatan dan jahitan yang rumit berarti waktu operasi yang lebih lama, waktu sirkulasi ekstrakorporeal, dan lebih banyak komplikasi, seperti perdarahan. Tidak sederhana dan mudah dilakukan; membutuhkan keterampilan operasi tingkat tinggi Prosedur labirin kanan dan kiri Bagian kanan dan kiri prosedur labirin Tipe III dilakukan untuk pasien dengan malformasi atrioventrikular kanan dan trikuspid dan gabungan lesi katup mitral sederhana. Hasil yang memuaskan, tetapi tidak sebagus prosedur labirin Tipe III Prosedur pembedahan versus ablasi frekuensi radio berbasis kateter Modifikasi lainnya Prosedur pembedahan COX-Maze rumit, memakan waktu, dan berisiko, meskipun dapat efektif untuk pengobatan AF. Meskipun pembedahan COX-Maze efektif dalam mengobati AF, namun pembedahan ini rumit, memakan waktu, dan berisiko, dan telah digunakan dengan hemat. Berbagai bentuk prosedur ablasi energi telah dirancang berdasarkan prinsip-prinsip prosedur COX-Maze dan rute pembedahan. Ada beberapa jenis kateter ablasi frekuensi radio, yang biasa digunakan adalah ablasi berujung tunggal dan probe bipolar yang dapat disesuaikan, probe seperti pensil dengan infus garam dingin di ujungnya, dan probe seperti penjepit bipolar. Probe dapat ditempatkan pada epikardium di bawah penglihatan langsung. Manipulasi epikardium dapat dilakukan tanpa menghentikan jantung. Teknik penjepit ablasi bipolar sangat cocok untuk ablasi epikardium dan memungkinkan penilaian permeabilitas dinding secara tepat waktu, sehingga menjadi kemajuan penting dalam manajemen bedah AF Cryoablasi Aplikasi nitrogen cair atau gas karbon dioksida ke otot atrium melalui probe pada suhu -60 ° C selama 2 hingga 3 menit menghasilkan fibrosis dan jaringan parut pada jaringan, sehingga mencegah transmisi eksitasi listrik. Keuntungannya adalah struktur jaringan sebagian besar dipertahankan dan trombosis minimal. Kekurangan Pembekuan sangat luas dan mempengaruhi fungsi transmisi atrium kiri. Ablasi gelombang mikro Energi gelombang mikro 40-45 W, frekuensi 50-60 Hz, suhu 50℃, waktu 20-30 detik, menghasilkan luka bakar otot atrium, kerugiannya adalah aplikasi klinis waktunya relatif singkat, efeknya harus diamati Sumber energi ablasi lainnya Termasuk laser dan USG konfokal. Fitur yang paling penting dari laser adalah kemampuan penetrasi, tetapi kekurangannya adalah bahwa kerusakan intraoperatif tidak dapat dinilai secara langsung, sehingga tidak kondusif untuk penerapan penglihatan langsung bedah. Ultrasonografi konfokal mirip dengan laser dalam hal kemampuan penetrasi kerusakan, dan jangkauan kerusakan serta tingkat kerusakannya lebih dapat dikontrol, dan jangkauan kerusakannya dapat dinilai di bawah pemeriksaan visual intraoperatif, sehingga mungkin merupakan sumber energi baru yang menjanjikan. Sayatan di atrium kiri, yang biasanya terletak di sulkus interatrial, menunjukkan katup mitral dan memanjang sedikit di atas saluran masuk ventrikel kanan atas dan sedikit di bawah saluran masuk atrium kiri ventrikel kanan bawah. Setelah ventilasi bilik, penjepit aorta asendens dibuka. Penutupan jahitan sayatan atrium kanan selama fase penghangatan ulang Masa Depan Terapi Fibrilasi Atrium dan Invasif Minimal