Fibrilasi atrium (AF) adalah salah satu aritmia klinis yang paling umum, dengan prevalensi sekitar 0,5 persen pada populasi dan prevalensi yang meningkat seiring bertambahnya usia, seperti yang dilaporkan oleh penelitian Framingham, dan prevalensi lebih dari 6 persen pada orang yang berusia di atas 60 tahun. Pengobatan pasien dengan fibrilasi atrium persisten atau permanen masih didasarkan pada pengendalian denyut ventrikel dan pencegahan tromboemboli. Fibrilasi atrium yang tidak diobati memiliki denyut ventrikel rata-rata 24 jam yang sering lebih cepat daripada irama sinus, yang dapat menyebabkan gejala seperti palpitasi dan sesak napas, memperparah angina pektoris atau gagal jantung yang sudah ada sebelumnya, dan menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berkelanjutan, serta menyebabkan kardiomiopati takikardia. Pada pasien dengan fibrilasi atrium yang tidak memiliki indikasi untuk melakukan konversi sinus, kontrol denyut ventrikel memainkan peran penting dalam memperbaiki gejala dan mencegah takikardia. Kriteria untuk kontrol denyut ventrikel yang memuaskan pada fibrilasi atrium adalah 60-80 denyut/menit saat istirahat dan 90-115 denyut/menit saat berolahraga. Pemantauan elektrokardiografi rawat jalan selama 24 jam terhadap tren frekuensi yang terekam (Holter) merupakan metode yang umum digunakan untuk menilai apakah kontrol denyut ventrikel memuaskan. Dengan meluasnya penggunaan pemeriksaan Holter, telah ditemukan bahwa pasien dengan fibrilasi atrium, yang secara klinis dianggap memiliki kontrol laju ventrikel yang memuaskan, memiliki peluang yang meningkat secara signifikan untuk mengalami interval RR yang panjang dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda selama tidur di malam hari. Cara menentukan signifikansi klinis fibrilasi atrium dengan interval RR yang panjang secara tepat sering kali merupakan masalah kebingungan klinis. Pertanyaan yang muncul dari hal ini adalah apakah fibrilasi atrium hadir dengan blok atrioventrikular derajat dua. Di masa lalu, kriteria untuk mendiagnosis fibrilasi atrium dengan blok atrioventrikular derajat dua telah diusulkan sebagai interval RR>1,5S pada rekaman Holter atau elektrokardiogram lebih dari tiga kali. Kriteria diagnostik ini telah dipertanyakan karena fenomena konduksi atrioventrikular pada fibrilasi atrium telah diketahui, dan telah diperdebatkan bahwa diagnosis ini harus ditolak. Namun, tidak ada kriteria yang diakui secara universal untuk diagnosis fibrilasi atrium dengan blok konduksi atrioventrikular. Menurut definisi, blok atrioventrikular harus didefinisikan sebagai berbagai tingkat gangguan konduksi pada aktivitas listrik atrium saat melewati zona persimpangan ke ventrikel. Jika semua aktivitas listrik atrium mengalir ke ventrikel tetapi dengan sedikit penundaan, maka hal ini didefinisikan sebagai blok atrioventrikular derajat I. Jelas kondisi ini tidak cocok untuk fibrilasi atrium. Fibrilasi atrium dengan blok atrioventrikular derajat III dapat terjadi secara pasti. Kegagalan beberapa aktivitas atrium untuk berjalan ke ventrikel mendefinisikan blok AV derajat II. Biasanya, aktivitas listrik atrium pada fibrilasi atrium mencapai 300-400 denyut/menit atau bahkan lebih cepat, dan tentu saja tidak semuanya dapat disalurkan ke ventrikel, yang ditentukan oleh karakteristik elektrofisiologis miokardium ventrikel, dan merupakan mekanisme perlindungan fisiologis untuk mencegah terjadinya denyut ventrikel yang terlalu cepat. Kita dapat mengatakan bahwa atrial flutter disertai dengan downbeat 2:1, tetapi bukan blok 2:1. Berdasarkan definisi tersebut, tampaknya sulit untuk menentukan pada AF apakah aktivitas listrik yang tidak ditransmisikan ke hilir merupakan bagian dari situasi fisiologis normal atau apakah ada blok atrioventrikular. Persepsi RR yang panjang menjadi masalah yang kritis. Studi tentang fenomena konduksi atrium pada fibrilasi atrium menemukan bahwa pada pasien dengan kontrol yang memuaskan terhadap denyut ventrikel pada fibrilasi atrium dan tidak ada gejala ketidaknyamanan yang jelas, kejadian interval RR>1,5S adalah 54,7%-79,23%, dan interval RR yang paling panjang, 1,5-4,6S, paling sering muncul selama tidur malam hari, dan menghilang saat terjaga dan beraktivitas. Setelah 1-4,5 tahun masa tindak lanjut, tidak ada perpanjangan progresif dari interval RR yang panjang yang terkait dengan AF atau kebutuhan alat pacu jantung Pitcher dkk. mengamati kinerja Holter 24 jam dari sekelompok pasien tanpa gejala dengan AF persisten kronis di bawah kontrol klinis yang memuaskan, dan menemukan bahwa ada berbagai variasi fisiologis dalam laju ventrikel setiap jam. Pasien yang sama akan memiliki denyut ventrikel yang cepat lebih dari 140 denyut/menit, bradikardia kurang dari 50 denyut/menit, dan interval RR yang panjang hingga 4S di malam hari pada siang hari. Sebuah studi elektrofisiologi pada sekelompok 20 pasien menunjukkan bahwa interval RR terpanjang yang terkait dengan fibrilasi atrium adalah 2,10-3,04 S. Setelah pembalikan elektrik ke ritme sinus, pemeriksaan elektrofisiologi dilakukan pada semua 20 pasien, kecuali satu pasien yang mengalami blok atrioventrikular tingkat pertama dengan interval AH 160 ms, dan 19 pasien lainnya yang memiliki fungsi konduksi simpul atrioventrikular termasuk interval AH, jangka waktu bundel Hipple, interval HV, simpul atrioventrikular aktif dan tidak aktif, dan titik Vinzsche. Fungsi konduksi nodus AV, termasuk interval AH, batas waktu Hippocampal, interval HV, durasi simpul atrioventrikular efektif, titik Vinzel, dan titik blok 2:1, berada dalam kisaran normal pada 19 kasus lainnya. Mekanisme fibrilasi atrium dengan interval RR yang panjang mungkin tidak disebabkan oleh satu penyebab. Perubahan patologis pada simpul atrioventrikular jantung adalah faktor yang mungkin, tetapi ada kemungkinan lebih besar untuk alasan berikut: (1) fibrilasi atrium di atrium gangguan cepat dari aktivitas listrik daerah persimpangan atrioventrikular yang disebabkan oleh gangguan fisiologis di daerah persimpangan atrioventrikular dan kelangsungan konduksi tersembunyi untuk menghasilkan interval RR yang panjang, bukan merupakan blok patologis; (2) peningkatan tonus saraf vagus, yang dapat membuat aktivitas listrik miokard konduksi melambat, perpanjangan ocdynamics miokard, yang mengakibatkan penurunan denyut ventrikel, respons ventrikel melambat; (3) beberapa obat yang memengaruhi tonus otonom jantung dapat digunakan untuk menurunkan denyut miokard. Obat-obatan tertentu yang memengaruhi tonus otonom jantung dapat menyebabkan dominasi vagal relatif atau absolut, dan obat-obatan dengan frekuensi negatif dapat membuat konduksi berbahaya atrioventrikular menjadi lebih jelas. Interval RR yang panjang akibat disfungsi AV non-patologis pada fibrilasi atrium umumnya ditandai dengan penggunaan obat untuk mengontrol denyut ventrikel, distribusi denyut jantung 24 jam yang normal secara keseluruhan, denyut jantung rata-rata dalam kisaran normal, dan koeksistensi denyut ventrikel yang cepat saat beraktivitas dan bradikardia saat istirahat. Interval RR yang panjang terjadi dengan ritme sirkadian yang berbeda, sebagian besar muncul pada malam hari dalam kondisi istirahat dan menghilang pada kondisi terjaga dan aktif. Meskipun RR yang panjang ini dapat mencapai 4-5 detik, biasanya tidak disertai dengan gejala klinis yang sesuai dengan bradikardia, terutama gejala iskemia kardiogenik. Ada tingkat variabilitas, terkadang signifikan, dalam interval RR sebelum dan sesudah munculnya interval RR yang panjang, dan umumnya tidak ada interval RR yang panjang yang berurutan dan relatif teratur, sehingga denyut jantung 1 menit pada saat RR yang panjang tidak terlalu lambat jika dihitung. Karakteristik RR panjang di atas tidak berubah secara signifikan setelah periode tindak lanjut tertentu. Dihipotesiskan bahwa peningkatan konduksi berbahaya akibat perubahan fungsi otonom jantung harus menjadi penyebab utama interval RR yang panjang pada pasien-pasien ini. Fibrilasi atrium dengan disfungsi konduksi atrioventrikular patologis umumnya ditandai dengan ciri-ciri berikut. Selain obat-obatan dan faktor pemicu lainnya: (1) Denyut jantung rata-rata 24 jam lambat, terutama lambat yang menetap. (ii) Adanya beberapa interval RR yang panjang yang tidak berhubungan dengan tidur dan tidak memiliki keteraturan temporal. Interval RR yang panjang sering terjadi pada siang hari, terutama saat berolahraga. (iii) Interval RR yang panjang dan sering terjadi dengan beberapa interval panjang yang sama atau bahkan berurutan dalam waktu yang singkat, yang dianggap sebagai junctional escape beats atau ritme junctional escape. (4) Mereka yang memiliki gejala klinis yang disebabkan oleh denyut jantung yang lambat secara nyata. (5) Jika ada dasar lesi nodus atrioventrikular atau nodus sinus patologis sebelum terjadinya fibrilasi atrium. Oleh karena itu, signifikansi klinis fibrilasi atrium dengan interval RR yang panjang harus dinilai dengan menggabungkan data klinis dan data lainnya. Tentu saja, kita tidak boleh melewatkan pasien dengan blok atrioventrikular yang sebenarnya, tetapi sekarang lebih penting untuk berhati-hati agar tidak salah mengira pasien yang telah diobati dengan memuaskan sebagai blok atrioventrikular. Interval RR yang panjang dan bradikardia saat istirahat dan saat tidur sering terjadi pada pasien dengan AF yang memiliki kontrol denyut ventrikel yang memuaskan. Jika denyut jantung secara keseluruhan terdistribusi dengan baik, maka tidak ada gejala yang berhubungan dengan bradikardia. Denyut jantung yang lambat dan interval RR yang panjang pada waktu tertentu tidak boleh menjadi perhatian dalam terapi klinis, dan obat-obat frekuensi negatif untuk kontrol denyut ventrikel harus dengan mudah dikurangi atau dihentikan, yang mengakibatkan kontrol denyut ventrikel yang tidak memadai dan berbagai gejala. Juga tidak boleh ada kriteria buatan interval RR yang dibuat untuk menentukan kebutuhan alat pacu jantung, yang menyebabkan kerugian dan beban finansial yang tidak perlu bagi pasien. Gagasan menggunakan alat pacu jantung untuk “menalangi” penggunaan obat pengontrol denyut ventrikel dalam situasi ini tidak dianjurkan. Bradikardia yang benar-benar tidak dapat disembuhkan dan signifikan secara klinis harus dipertimbangkan untuk menggunakan alat pacu jantung, tetapi RR yang panjang dan bradikardia bukanlah konsep yang sama, dan denyut jantung satu menit serta denyut jantung rata-rata 24 jam jauh lebih penting daripada beberapa RR yang panjang. Sebagian besar pasien dengan fibrilasi atrium persisten atau permanen memiliki penyakit jantung organik dan insufisiensi jantung secara bersamaan. Pada kasus fibrilasi atrium, satu-satunya solusi untuk RR yang panjang adalah memasang alat pacu jantung VVI. Disinkronisasi kontraksi ventrikel yang terjadi setelahnya dapat menjadi penyebab memburuknya gagal jantung, yang merupakan hal yang harus diperhitungkan saat mengambil keputusan.