Ruang lingkup diagnosis gangguan neurologis terus berubah, dengan kecenderungan proliferasi diagnosis di masa lalu dan kecenderungan untuk menghapuskannya saat ini. Jarang sekali dalam profesi medis melihat variasi yang begitu luas dalam klasifikasi dan kriteria diagnostik dari berbagai edisi otoritatif yang berlaku, dan melihat perbedaan yang begitu besar dalam penghapusannya. Di Amerika Serikat, Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM), edisi ke-3 dan ke-4, telah menghilangkan neurosis sebagai istilah diagnostik umum. Edisi ke-10 dari Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) hampir sepenuhnya meninggalkan konsep neurosis.
Di Cina, meskipun Klasifikasi Gangguan Mental dan Kriteria Diagnostik Cina mempertahankan diagnosis neurosis, namun telah mengalami perubahan yang signifikan dari edisi pertama hingga edisi ke-3: misalnya, CCMD-3 telah dibandingkan dengan CCMD-2-R, distimia dan neurosis depresi telah dihapus, dan gangguan somatoform telah diperkenalkan. Edisi ke-6 Psikiatri, buku teks nasional dari Rencana Lima Tahun ke-11 untuk pendidikan tinggi umum di Tiongkok, telah mengadopsi sistem klasifikasi Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) edisi ke-10.
Mungkinkah neurosis akan hilang dari muka bumi? Tentu saja tidak. Hal ini hanya menunjukkan bahwa tingkat pemahaman saat ini tentang diagnosis dan diagnosis banding gangguan neurologis bermasalah, dan klasifikasi serta kriteria diagnostik yang dihasilkan sangat meragukan dan tidak pasti, dan tidak dapat dihindari bahwa ruang lingkup pemilihannya dan perlakuan yang tidak tepat dari retensi atau penghapusannya bertentangan. Oleh karena itu, untuk memecahkan masalah diagnosis dan diagnosis banding gangguan neurologis dan bahkan retensi atau penghapusannya, perlu dimulai dari cakupan pengetahuan yang lebih dalam dan lebih luas daripada pengetahuan konvensional saat ini, sebelum klasifikasi dan kriteria otoritatif saat ini dapat ditinjau dan diposisikan ulang untuk gangguan neurologis. Rangkaian model diagnostik diferensial untuk gangguan dan subtipe neurologis ini akan menggabungkan konsensus dan wawasan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan cara yang inovatif.
1. Model diagnostik diferensial
1.1 Kombinasi penting dari aspek-aspek gejala
1.1.1 Kombinasi penting dari basis gejala. Neurosis adalah istilah umum untuk sekelompok gangguan mental ringan, tetapi ada banyak gangguan mental ringan dan tidak semuanya adalah neurosis, sehingga ada banyak gangguan yang perlu didiagnosis secara berbeda. Meskipun gejala neurosis beragam dan tampak heterogen dan sulit disatukan, gejala-gejala tersebut memiliki pola kombinasi yang sama dan sebenarnya homogen, yang menjadi dasar untuk diagnosis banding. Apa pun subtipe neurosis yang ada, isi manifestasinya mungkin sangat berbeda, tetapi polanya sama: gejala inti yang umum + gejala spesifik subtipe. Sayangnya, pola ini belum dipahami dengan baik.
Gejala utama (fase klinis) neurosis secara umum dapat dibagi menjadi dua bagian: bagian pertama dapat disebut bagian gejala umum atau inti, dan bagian kedua dapat disebut bagian kepribadian atau bagian spesifik subtipe, dan yang satu tidak dapat dipisahkan dari yang lain. Bagian pertama dari gejala, yang umum terjadi karena terlalu banyak berpikir atau dengan perhatian yang berlebihan. Bagian kedua dari gejala-gejala tersebut bermanifestasi sebagai salah satu dari sindrom neurotik berikut ini.
(i) gejala kecemasan umum;
(ii) serangan panik;
(iii) Gejala depresi ringan hingga sedang;
(iv) gejala fobia;
⑤ Gejala obsesif-kompulsif;
Gejala neurasthenia;
⑦Gejala yang mencurigakan;
(viii) gejala neurotik lainnya atau kombinasi dari gejala-gejala di atas.
1.1.2 Diagnosis banding berdasarkan kombinasi gejala yang diperlukan
Untuk neurosis, gejala inti umum + gejala spesifik subtipe sangat diperlukan, jika tidak, diagnosis neurosis tidak dapat dibuat.
Mari kita mulai dengan situasi di mana pasien yang tidak memiliki bagian pertama dari gejala-gejala tersebut tidak dapat didiagnosis dengan gangguan neurologis. Sindrom pasca gegar otak sering kali menyerupai gangguan neurologis, tetapi pemeriksaan lebih dekat menunjukkan bahwa sindrom ini tidak memiliki dasar inti dari hiperaktif atau hiperkekhawatiran (bagian pertama dari gejala neurologis), dan oleh karena itu tidak dapat didiagnosis sebagai gangguan neurologis; ada poin diferensiasi lebih lanjut yang dapat didiskusikan nanti. Tentu saja, jika pasien memiliki klaim untuk reparasi dan terlalu banyak berpikir, situasinya menjadi lebih kompleks dan diagnosis banding harus dibuat berdasarkan pengetahuan yang diperoleh kemudian. Demikian pula, dalam kasus penyakit organik seperti infeksi, keracunan, penyakit organik viseral, endokrin atau metabolik dan otak, yang memiliki berbagai gejala neurotik atau kombinasinya, jika ditemukan bahwa penyakit tersebut tidak memiliki hiperpikir atau hiperperhatian (bagian pertama dari gejala neurotik) sebagai dasar utama; “berbagai gejala neurotik atau kombinasinya” ini dapat disebut sebagai sindrom mirip neurotik. dapat disebut sebagai sindrom mirip neurotik, tetapi bukan neurosis.
Dengan tidak adanya bagian kedua dari gejala-gejala tersebut, karena tidak ada sindrom neurotik, diagnosis neurosis tidak dapat ditegakkan.
1.2 Pengecualian gejala
1.2.1 Mengesampingkan gejala
Selain bagian pertama dan kedua dari gejala yang disebutkan di atas, pasien dengan neurosis tidak boleh secara terus-menerus memiliki gejala-gejala berikut ini: gejala disosiatif distimik atau gejala konversi, gejala depresi mayor, gejala psikotik, defisit dalam kesadaran diri, gangguan kemampuan menguji realitas, dll. Apa alasan untuk hal ini? Di satu sisi, gejala-gejala tersebut berada di luar cakupan gangguan mental ringan, dan di sisi lain, jika gejala-gejala tersebut ada, salah satu dari “dasar etiologi” dan “dasar hubungan intrinsik” berikut ini tidak boleh valid dan teridentifikasi. Jika gangguan ini bersifat sementara, maka dapat dianalisis secara khusus dalam hal tidak adanya patologi organik.
1.2.2 Diagnosis banding berdasarkan pengecualian gejala
Jika pasien memiliki “gejala eksklusi”, maka kondisinya lebih dari sekadar gangguan jiwa ringan dan, selain itu, pola presentasi secara kualitatif berbeda dengan neurosis, sehingga diagnosis tidak dapat ditegakkan sebagai neurosis dan diagnosis lain harus ditegakkan.
1.3 Aspek etiologi
1.3.1 Dasar etiologi. Obsesi yang terus-menerus ditandai dengan pikiran yang terus-menerus, yang terbentuk secara bertahap sebelum sindrom neurotik dan kemudian hidup berdampingan hingga saat ini. Obsesi yang terus-menerus berpusat pada pikiran atau perhatian yang berlebihan (yaitu bagian pertama dari gejala neurotik) dan terkait dengan enam faktor: pikiran, emosi, perhatian, ingatan, kehendak, dan kepribadian.
1.3.2 Diagnosis banding berdasarkan etiologi
Pada pasien dengan kondisi yang kompleks, yang secara sepintas tampak memiliki bagian pertama dan kedua dari gejala neurotik, jika pemikiran yang berlebihan atau perhatian yang berlebihan tidak menciptakan kejahatan yang bertahan secara etiologis, maka diagnosis neurosis juga tidak boleh dibuat, tetapi diagnosis lain harus dibuat. Sindrom menopause, yang sering kali muncul mirip dengan neurosis, dapat menyebabkan sejumlah hipokondriasis atau hiperkonsentrasi. Namun, pemeriksaan yang cermat akan mengungkapkan bahwa hipokondriasis atau preokupasi tertentu biasanya dipaksakan pada gejala utama sindrom menopause, dan akan mereda dengan cepat dan secara otomatis ketika gejala utama sindrom menopause berkurang; oleh karena itu, hal ini tidak dapat membentuk pikiran jahat yang bertahan lama secara etiologis dan tidak dapat mengarah pada diagnosis neurosis.
1.4 Hubungan intrinsik
1.4.1 Dasar untuk hubungan intrinsik
Ada hubungan yang tak terelakkan antara pikiran jahat yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (bukti). Di antara hubungan umum, hubungan yang paling nyata adalah hubungan positif antara penyebab gangguan neurologis. Semakin kompleks dan luas penyebabnya, semakin kuat patogenesisnya, dan semakin banyak gejala yang ditimbulkan, dan sebaliknya.
1.4.2 Diagnosis banding berdasarkan hubungan internal
Beberapa gangguan psikologis memiliki penyebab psikogenik tertentu, dan manifestasinya mungkin mirip dengan sindrom neurotik, tetapi jika tidak ada “hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang terus-menerus (penyebab) dan fase klinis (gejala), dan hubungan positif antara penyebab dan gejala”, maka yang terbaik adalah tidak mengklasifikasikannya sebagai neurosis. Meskipun permulaan histeria sering dikaitkan dengan faktor psikologis, pretensi pada permulaannya menyangkal adanya pikiran jahat yang terus-menerus sebagai penyebab penyakit, juga tidak mengakui adanya hubungan proporsional positif yang dipicu oleh penyebab penyakit sampai setelah sembuh. Oleh karena itu, hubungan intrinsik histeria merupakan ciri lain, dan oleh karena itu sebaiknya dipisahkan dari neurosis, dan di sini mendukung pengaturan histeria dalam CCMD-3 dari Skema Klasifikasi dan Kriteria Diagnostik Gangguan Mental Cina.
Gangguan mental psikogenik, dengan banyaknya subtipe yang ada dan kompleksitas situasinya, harus ditangani secara berbeda. Meskipun pasien sering mengakui bahwa ada penyebab psikogenik, sebagian besar menyangkal bahwa “ada hubungan positif antara pikiran jahat yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (gejala) yang dipicu oleh etiologi” dan oleh karena itu tidak dapat diklasifikasikan sebagai gangguan neurotik. Namun, sejumlah kecil orang dengan gejala yang lebih ringan menyadari bahwa “ada hubungan yang pasti antara pikiran jahat yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (gejala), dengan hubungan etiologi yang positif”, sehingga setelah periode reaksi akut, jika kondisi model diagnostik neurosis atau subtipenya terpenuhi, diagnosis neurosis atau subtipe dapat dimodifikasi.
1.5 Tidak adanya patologi organik yang mendasari
1.5.1 Tidak ada lesi organik sebagai dasar
Tidak ada patologi organik yang mendasari neurosis; atau, neurosis tidak timbul dari patologi organik. Berbagai gejala neurologis atau kombinasinya dapat dilihat pada penyakit infeksi, toksik, viseral, endokrin atau metabolik dan penyakit otak organik, yang disebut sindrom mirip neurologis. Sindrom mirip neurotik ini tidak dapat digambarkan sebagai neurosis.
1.5.2 Diagnosis banding berdasarkan tidak adanya patologi organik
Secara umum, diagnosis neurosis relatif mudah dilakukan tanpa adanya lesi organik. Namun, ketika sindrom neurotik mengikuti lesi organik, bagaimana seseorang dapat menentukan apakah sindrom neurotik merupakan akibat langsung dari lesi organik, atau apakah lesi organik itu sendiri tidak menyebabkan sindrom neurotik, tetapi orang tersebut terlalu banyak berpikir atau terlalu khawatir dan menyebabkan neurosis? Gambaran klinis sering kali rumit dan membutuhkan analisis untuk memahaminya.
Fakta bahwa neurosis tidak didasarkan pada patologi organik hanya berarti bahwa neurosis bukan merupakan akibat langsung dari patologi organik; namun, ini tidak berarti bahwa orang dengan neurosis tidak lagi memiliki patologi organik, dan juga tidak berarti bahwa orang yang pernah memiliki patologi organik tidak lagi menderita neurosis. Seiring dengan pertumbuhan tubuh, bertambahnya usia dan terpapar oleh faktor-faktor tertentu, jumlah patologi organik cenderung meningkat. Adanya atau sembuhnya lesi organik tidak berarti bahwa neurosis akan menghilang secara otomatis, sehingga diagnosis banding neurosis harus dibedakan dan dianalisis dengan hati-hati. Dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, sejumlah masalah kejiwaan baru muncul, dan gejala asli neurosis tidak lagi dapat dibedakan berdasarkan hubungan intrinsiknya dengan penyebabnya, sehingga tidak lagi tepat untuk membuat diagnosis neurosis, melainkan diagnosis “penyakit ini dan itu dengan gangguan mental”.
Sebaliknya, dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, dasar etiologi asli dari gejala neurologis masih dapat diidentifikasi dengan jelas, dan lesi organik tidak secara langsung terkait dengan gejala neurologis, maka tepat untuk mempertahankan diagnosis neurosis. Aturan umumnya adalah bahwa neurosis harus dinilai berdasarkan “gejala-etiologi dan hubungan intrinsik” dari neurosis: jika keduanya ada, neurosis masih ada; jika salah satu tidak ada, neurosis tidak ada.
1.6 Perjalanan penyakit
1.6.1 Perjalanan penyakit
Kriteria untuk diagnosis neurosis umumnya mencakup durasi penyakit, yang bervariasi di antara versi yang satu dengan yang lain, namun serupa; CCMD-2-R mensyaratkan durasi penyakit “setidaknya tiga bulan kecuali jika ditentukan lain untuk distimia atau gangguan panik. Gangguan panik memiliki setidaknya tiga serangan panik dalam sebulan, atau serangan pertama yang khas diikuti oleh satu bulan kecemasan karena takut akan serangan lebih lanjut. Untuk neurosis depresi, durasi penyakit setidaknya dua tahun, dengan suasana hati yang tertekan hampir sepanjang durasi penyakit; jika ada interval normal, mereka tidak boleh melebihi maksimum dua bulan masing-masing”. Gangguan panik membutuhkan minimal tiga kali serangan panik dalam satu bulan, atau kecemasan sekunder akibat ketakutan akan kambuh kembali selama satu bulan setelah serangan awal”.
Penyakit ini ditentukan oleh sifatnya; durasinya hanya bersifat kosmetik. Jika model diagnosis banding yang ditunjukkan di sini digunakan, durasi penyakit yang diperlukan sebenarnya sangat singkat, 1 bulan untuk tipe umum dan 6 bulan untuk neurosis depresi sudah cukup, karena dapat dinilai dari sifatnya.
1.6.2 Diagnosis banding berdasarkan durasi penyakit
Jika durasi penyakit tidak mencukupi, diagnosis sementara reaksi neurotik dapat dibuat dan diagnosis dapat direvisi di kemudian hari. Namun, seiring dengan peningkatan diagnosis banding, kriteria durasi penyakit akan sangat berkurang di masa depan.
1.7 Aspek keparahan
1.7.1 Dasar keparahan
Gangguan fungsi sosial atau tekanan mental tanpa henti yang mendorong orang tersebut untuk mencari bantuan medis.
1.7.2 Diagnosis banding berdasarkan tingkat keparahan.
Diagnosis neurosis atau subtipenya tidak dapat ditegakkan jika tingkat keparahannya tidak tercapai.
2, Hasil dan validasi klinis
Jika neurosis yang tercantum dalam Skema Klasifikasi Gangguan Mental dan Kriteria Diagnostik CCMD-2-R dan CCMD-3 ditangani sesuai dengan model di atas, maka gangguan yang dapat diklasifikasikan sebagai neurosis adalah fobia (fobia), gangguan kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif, neurosis depresi, neurastenia, dan hipokondria. Subtipe neurosis ini umumnya dapat diobati dengan pengobatan diskriminatif dikotomis neurologis untuk mencapai penyembuhan radikal, yang menegaskan homogenitasnya.
Gangguan yang telah diklasifikasikan sebagai neurologis pada CCMD-2-R dan CCMD-3, tetapi sebenarnya tidak boleh diklasifikasikan sebagai neurologis setelah perawatan seperti pada model di atas, adalah: distimia, dan gangguan somatoform (kecuali hipokondria). Kedua kategori gangguan ini umumnya sulit diobati secara efektif dengan diagnosis ganda neurosis (tetapi dapat diobati secara efektif dan efisien dengan diagnosis ganda lainnya), yang menegaskan bahwa keduanya berbeda dari subtipe neurosis di atas. Wang berpendapat bahwa “histeria dapat dan harus sepenuhnya dipisahkan dari neurosis”. Zheng[17] berpendapat bahwa “tidak praktis secara klinis untuk mengklasifikasikan histeria sebagai gangguan neurologis”. .
Gangguan yang pernah dikeluarkan dari cakupan gangguan neurologis dalam CCMD-3 dan sebenarnya harus diklasifikasikan kembali sebagai gangguan neurologis setelah diproses seperti dalam model di atas adalah: neurosis depresi. Namun, sekarang ini dianggap sebagai “arus utama” bahwa neurosis depresi adalah homogen dengan depresi; namun, heterogenitas juga terlihat. Fou dkk. berpendapat bahwa neurosis depresi berbeda secara signifikan dari depresi dalam beberapa hal dan oleh karena itu cenderung masih menempatkan depresi dalam gangguan mental afektif dan neurosis depresi dalam kategori neurosis yang luas. Sebagai penelitian akademis, pada akhirnya seseorang percaya pada ujian kebenaran dan praktik, dan selalu ada refleksi rasional setelah mode berlalu.
”Neurosis lain” dan “neurosis lain atau yang tidak diklasifikasikan” yang tercantum dalam CCMD-2-R dan CCMD-3 belum banyak diekspos, jadi saya tidak akan mengambil posisi pada mereka untuk saat ini.
3. Diskusi
Proses diagnostik untuk gangguan kejiwaan masih sebagai berikut: “Dalam proses diagnostik, penting untuk terlebih dahulu menentukan apakah pasien memiliki masalah organik sebelum mempertimbangkan gangguan kejiwaan ‘fungsional’, berdasarkan diagnosis hirarkis. Dalam proses mendiagnosis gangguan mental ‘fungsional’, penting untuk mempertimbangkan apakah mereka psikotik (dengan halusinasi, delusi, kehilangan kemampuan untuk menguji realitas, dll.) atau non-psikotik (neurotik, tanpa ciri-ciri psikotik berat yang disebutkan di atas); penting juga untuk mempertimbangkan hubungan antara faktor kepribadian dan stresor psikologis dengan penyakit. ” Namun, garis pemikiran ini tidak sesuai dengan diferensiasi lebih lanjut dari gangguan mental ringan “fungsional”.
Banyak gangguan seperti sindrom menopause, pasca gegar otak, gangguan somatoform (kecuali hipokondria), gangguan tidur non-organik, dll., Sering kali memiliki berbagai gejala neurologis atau kombinasinya, tetapi mungkin tidak memiliki manifestasi psikotik dan saat ini sulit dibuktikan dengan cara apa pun yang disebabkan oleh masalah organik (meskipun dasar organik dapat disimpulkan), dan oleh karena itu sering kali “didiagnosis” sebagai “neurosis”. Diagnosis dan diagnosis banding neurosis sangat sulit dipahami sehingga ada pandangan yang bertentangan tentang kelangsungan hidup dan penghapusan diagnosis dan klasifikasi, yang secara tidak langsung juga memengaruhi studi neurosis.
Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental AS, edisi ke-3 dan ke-4, telah menghilangkan neurosis sebagai istilah payung diagnostik, dan Klasifikasi Penyakit Internasional, edisi ke-10, hampir sepenuhnya membuang konsep neurosis; hasilnya adalah neurosis secara artifisial dihindari dan diabaikan dan ditenggelamkan, atau dimutilasi dan dicampuradukkan dengan gangguan lain yang serupa. Hal ini berdampak serius pada penelitian akademis dan pengembangan gangguan neurologis di wilayah yang dicakup. Sebaliknya, para peneliti Tiongkok beruntung bahwa CCMD-2-R dan CCMD-3, meskipun tidak sempurna, sebagian besar masih mempertahankan diagnosis gangguan neurologis, dan dokter dapat melanjutkan diagnosis, pengobatan, dan penelitian gangguan neurologis dalam pengaturan klinis dengan cara yang sah.
Tentu saja, perdebatan akademis merupakan kekuatan pendorong yang konstan dalam pengembangan akademis. Penggunaan pendekatan “hapuskan, buang, atau mengembara” pada klasifikasi neurologis dan kriteria diagnostik merupakan cerminan dari keilmuan yang berlaku pada gangguan neurologis di wilayah tempat gangguan tersebut ditemukan. Keduanya ditangani secara berbeda dan saling menguatkan; secara relatif, seri CCMD berada di kelas di atasnya. Karena keterbatasan zaman, kita tidak dapat mengharapkan orang bijak di masa lalu untuk menyetujui neurosis, dan kita juga tidak dapat mengharapkan mereka untuk menyempurnakan kriteria diagnostik dan diagnosis banding neurosis. Tetapi kita bisa menantikan kemajuan dan penyempurnaannya.
Kriteria diagnostik yang unggul dan skema diagnosis diferensial harus memfasilitasi studi gangguan dalam hal klasifikasi dan pengobatan. Melihat kembali berbagai skema klasifikasi dan kriteria diagnostik yang saat ini digunakan, dapat dikatakan bahwa ada banyak area yang harus diperbaiki. Model diagnostik rasional dan diferensial gangguan neurologis di bawah panduan sistem ganda diagnosis dan pengobatan gangguan neurologis telah memasukkan elemen yang lebih dalam seperti analisis gejala, identifikasi etiologi dan bukti hubungan intrinsik, dan sinergi antara pengobatan Tiongkok dan Barat, sehingga diagnosis dan diagnosis diferensial gangguan neurologis lebih jelas, yang sangat membantu dalam pemilihan pilihan pengobatan dan prognosis pengobatan. Oleh karena itu, saya berharap di masa depan, saya dapat bekerja lebih banyak dengan rekan-rekan saya untuk memajukan pengembangan akademik gangguan neurologis bersama-sama.