Standar pengobatan kanker nasofaring

Kanker nasofaring adalah salah satu tumor ganas yang umum di Cina, dengan insiden tertinggi di Cina selatan. Hal ini mungkin terkait dengan infeksi EBV, faktor genetik, makan makanan acar dan tinggal di lingkungan udara yang tercemar. Meskipun anatomi rongga nasofaring relatif sederhana, struktur yang berdekatan dengan nasofaring lebih kompleks dan penting. Nasofaring menghadap ke lubang hidung posterior, yang merupakan kelanjutan langsung dari rongga hidung dan merupakan bagian terluas dari faring. Bidang dari lubang hidung posterior ke tepi bebas langit-langit lunak adalah rongga nasofaring, dengan diameter melintang 4 cm, diameter vertikal 4 cm, dan diameter anterior-posterior 2 cm. Tipe I adalah karsinoma sel skuamosa keratinisasi; Tipe II adalah karsinoma sel skuamosa non-keratinisasi; Tipe III adalah karsinoma yang berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi. Karsinoma nasofaring paling sering bermetastasis di kelenjar getah bening serviks, dan metastasis jauh terjadi dalam urutan tulang, hati dan paru-paru. Shi Xuejun, Departemen Onkologi Medis, Rumah Sakit Yongchuan, Universitas Kedokteran Chongqing

Manifestasi klinis

Karsinoma nasofaring dapat dimanifestasikan oleh benjolan leher tanpa gejala klinis. Beberapa dari mereka didiagnosis dengan biopsi jaringan nasofaring setelah dicurigai karsinoma nasofaring melalui skrining serologi EBV selama pemeriksaan fisik. Manifestasi klinis kanker nasofaring terutama mencakup massa nasofaring dan bagian yang diserang oleh massa untuk menghasilkan gejala dan tanda yang berbeda, serta massa serviks dan keterlibatan saraf kranial untuk menghasilkan gejala dan tanda yang sesuai.

1. Gejala yang disebabkan oleh lesi lokal nasofaring: sakit kepala, hidung tersumbat, epistaksis, pilek, tinitus dan gangguan pendengaran.

2. Massa leher: tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks setinggi 60% ~ 86%, di antaranya metastasis kelenjar getah bening serviks atas adalah yang paling sering, dan metastasis kelenjar getah bening serviks ganda juga mencapai 30% ~ 50%.

3. Invasi lokal massa nasofaring dan manifestasi klinis.

(1) Invasi oropharyngeal: menelan terhambat, pernapasan buruk, dan pembengkakan atau tonjolan submukosa terlihat ketika mulut dibuka.

(2) Invasi hidung: Invasi rongga hidung melalui lubang hidung posterior, dengan hidung tersumbat, epistaksis, dan dispnea.

(3) Invasi orbital: kebutaan, diplopia, penurunan ketajaman penglihatan, pembengkakan dan nyeri orbital, dan penonjolan bola mata.

(4) Invasi fossa temporal inferior: menyebar dari parapharynx ke fossa temporal inferior, yang dapat menyebabkan mati rasa pada wajah, kesulitan dalam membuka mulut dan tonjolan temporal.

(5) Infeksi sekunder lokal tumor nasofaring: mungkin ada nanah dan ingus darah, bau busuk, sakit kepala, demam berdarah, dll.

(6) Sinus paranasal, tulang dasar tengkorak dan invasi intrakranial: terutama sakit kepala dan kelumpuhan saraf di bagian yang sesuai dari 12 pasang keterlibatan saraf otak sebagai manifestasi klinis.

Poin diagnostik

1. Gejala: Beberapa pasien awal mungkin tidak memiliki gejala dan tanda apa pun. Sebagian besar pasien dapat memiliki darah di hidung, sakit kepala, hidung tersumbat, epistaksis, tinnitus, gangguan pendengaran dan mati rasa wajah atau ketidaknyamanan tenggorokan.

2. Gejala fisik: manifestasi klinis pembengkakan nasofaring, massa leher dan invasi saraf otak.

3. Pemeriksaan tambahan

(1) Biopsi nasofaring: pasien dengan kecenderungan perdarahan nasofaring dan hipertensi harus dilakukan dengan hati-hati.

a. Biopsi nasofaringoskopi tidak langsung: Setelah lokasi massa nasofaring langsung divisualisasikan dengan nasofaringoskopi tidak langsung, massa dapat dibiopsi dengan forsep langsung melalui mulut atau rongga hidung.

b. Biopsi fiberscope nasofaring langsung: Jika unit memiliki kondisi, biopsi fiberscope nasofaring langsung dapat digunakan. Ini sangat nyaman untuk biopsi pasien dengan pembukaan mulut yang sulit dan refleks muntah yang sensitif. Namun, biopsi dapat memperoleh lebih sedikit jaringan dan tingkat positifnya relatif rendah.

c. Aspirasi jarum halus nasofaring: beberapa pasien dengan tumor submukosa dapat didiagnosis secara patologis dengan metode ini.

(2) Pemeriksaan serologis EBV: Titer antigen shell EBV (VCA) ³ 1:10; titer antigen awal EBV (EA) ³ 1:5; titer deoksiribonuklease (DNAase) EBV ³ 25%, dll. Dapat membantu dalam diagnosis.

(3) Pemindaian MRI: Pemeriksaan MRI scan lebih disukai dan harus mencakup nasofaring, dasar tengkorak dan leher. Penerapan urutan T1WI, T2WI dan Gd-DTPA yang ditingkatkan T1WI untuk pemindaian transversal, sagital dan koronal dapat digunakan untuk mendiagnosis infiltrasi submukosa karsinoma nasofaring, serta untuk memahami lebih jelas tingkat invasi otot pengangkat layar palatal dan tensor, ruang parapharyngeal, fasia dasar tengkorak faring, tulang dasar tengkorak dan intrakranial. Intensitas sinyal MRI tumor nasofaring adalah seragam. Intensitas sinyal T1WI tumor lebih rendah daripada otot, dan T2WI menunjukkan sinyal tinggi, dan Gd-DTPA meningkat secara signifikan setelah peningkatan. Intensitas sinyal T1WI tumor yang menyerang rongga sumsum tulang berkurang secara signifikan.

(4) CT scan: Pemeriksaan CT scan dilakukan untuk pasien yang tidak dapat melakukan pemeriksaan MRI. Pemeriksaan ini lebih unggul daripada pemeriksaan klinis untuk memahami ruang lingkup invasi kanker nasofaring dan invasi struktur di sekitarnya, terutama untuk invasi parapharyngeal, dasar tengkorak dan intrakranial. Enhancement scan lebih membantu untuk diagnosis invasi tumor di daerah selubung karotis, invasi sinus kavernosus dan metastasis kelenjar getah bening serviks. Lokasi pemeriksaan harus mencakup dasar tengkorak, nasofaring dan leher.

(5) Pemeriksaan tambahan lainnya termasuk pemeriksaan ultrasonografi hati, limpa, dan massa perut, rontgen dada atau CT dada, fungsi hati dan ginjal, jumlah darah, dll. Untuk N2 atau di atasnya, CT dada dan hitung darah harus dilakukan. CT dada dan ECT tulang harus dilakukan untuk N2 atau lebih, dan PET/CT tidak boleh digunakan sebagai pemeriksaan rutin.

Prinsip-prinsip pementasan】 Mengadopsi pementasan 2008 dan pementasan UICC 2002

Stadium kanker nasofaring 2008

T1 terbatas pada nasofaring

T2 Invasi rongga hidung, orofaring dan ruang parapharyngeal

T3 Invasi dasar tengkorak dan otot pterygoid internal

T4 Invasi saraf kranial, sinus, otot pterygoid eksternal dan di luar celah otot pengunyahan, intrakranial (sinus kavernosus, meninges, dll.)

N0 Tidak ada bukti metastasis kelenjar getah bening pada pencitraan dan pemeriksaan fisik

N1a Metastasis ke kelenjar getah bening retropharyngeal

N1b Metastasis kelenjar getah bening unilateral Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va dengan diameter ≤ 3cm

N2 Bilateral Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va metastasis kelenjar getah bening, atau diameter > 3cm, atau invasi kelenjar getah bening ekstraperitoneal

N3 Metastasis kelenjar getah bening di area Ⅳ, Ⅴb

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Dengan metastasis jauh (termasuk metastasis kelenjar getah bening di bawah leher)

Stadium I T1N0M0

Stadium II T1N1a～1bM0, T2N0～1bM0

Tahap III T3N0～2M0, T1～2N2M0

Tahap IV

Tahap IVa: T4N0 ~ 3M0, T1 ~ 3N3M0

Tahap IVb: T apa saja, N dan M1 apa saja

2002 Pementasan UICC

Tahap T

Tis karsinoma in situ

T1 Tumor terbatas pada rongga nasofaring

T2 Tumor menyerang rongga hidung atau orofaring

T2a Tanpa invasi ruang parapharyngeal

T2b Dengan invasi ruang parapharyngeal

T3 Tumor menyerang tulang dasar tengkorak dan/atau sinus paranasal

T4 Tumor invasi hipofaring, saraf intrakranial atau / kranial, fossa infratemporal, orbit, ruang mastoid

Stadium N

NX Kelenjar getah bening lokal tidak dapat dievaluasi

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening serviks lokal

N1 Metastasis kelenjar getah bening serviks unilateral, diameter < atau 6 cm Kelenjar getah bening terletak di atas fossa supraklavikula N2 Metastasis kelenjar getah bening serviks bilateral, diameter < atau 6 cm Kelenjar getah bening yang terletak di atas fossa supraklavikula N3 Metastasis kelenjar getah bening serviks (a)> berdiameter 6 cm

(b) Metastasis di fossa supraklavikula

Stadium M

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 dengan metastasis jauh

Pementasan klinis

Stadium 0 TisN0M0

Stadium I T1N0M0

Stadium IIA T2aN0M0

Tahap IIB T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0

Tahap III TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0

Tahap IV A T4N0-2M0

Tahap IV B Setiap T N3 M0

Tahap IV C T apa saja, N apa saja, M1

[Rencana dan prinsip pengobatan].

Tujuan pengobatan kanker nasofaring adalah untuk secara efektif meningkatkan tingkat kontrol fokus primer nasofaring dan metastasis kelenjar getah bening serviks, mengurangi tingkat kekambuhan tumor lokal dan menurunkan tingkat metastasis jauh, serta meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien. Di sekitar tujuan ini, prinsip pengobatan komprehensifnya terutama terapi radiasi, dilengkapi dengan kemoterapi dan pembedahan. Menurut tahapan TNM yang berbeda dari karsinoma nasofaring primer atau rekuren, metode pengobatan komprehensif yang berbeda dapat dipilih secara klinis. Terapi radiasi harus lebih disukai untuk karsinoma nasofaring, dan secara umum, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun karsinoma nasofaring mencapai 50%-70%. Bahkan untuk karsinoma nasofaring berulang, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dapat mencapai 10%-20% setelah perawatan pemrosesan ulang yang wajar.

(1) Karsinoma nasofaring primer: Ini mengacu pada pengobatan pertama karsinoma nasofaring yang didiagnosis untuk pertama kalinya.

(1) Karsinoma nasofaring stadium awal (stadium I/II) diobati dengan terapi radiasi saja, termasuk penyinaran eksternal atau penyinaran eksternal ditambah pengobatan setelah pemasangan intraluminal. Radioterapi kombinasi dapat dipertimbangkan untuk pasien stadium IIb.

Kombinasi radioterapi dan kemoterapi, termasuk radioterapi bersamaan, kemoterapi induksi atau kemoterapi ajuvan, dapat digunakan untuk kasus-kasus menengah dan lanjut.

Untuk kasus dengan metastasis jauh, kemoterapi harus digunakan sebagai pengobatan utama yang dilengkapi dengan terapi radiasi.

(2) Karsinoma nasofaring berulang: Ini mengacu pada kasus kambuhnya karsinoma nasofaring setelah lebih dari setengah tahun setelah pengobatan radiasi.

(1) Untuk kekambuhan kanker nasofaring dalam waktu 1 tahun setelah terapi radiasi, sejauh mungkin radioterapi radiasi eksternal konvensional tidak boleh digunakan lagi. Kemoterapi ajuvan, brachytherapy atau terapi radiasi dengan modulasi intensitas dapat digunakan.

Untuk kekambuhan kelenjar getah bening serviks setelah radioterapi, dianjurkan untuk melakukan pembedahan, dan bagi yang tidak dapat dioperasi, dapat menggunakan kemoterapi.

③ Untuk kekambuhan nasofaring lebih dari 1 tahun setelah terapi radiasi, dapat dilakukan terapi radiasi radikal kedua, yang meliputi radiasi eksternal saja atau radiasi eksternal + brachytherapy.

④ Untuk kekambuhan kanker nasofaring, hanya lokasi kekambuhan yang harus diradiasi, dan umumnya tidak ada penyinaran preventif pada area drainase limfatik regional yang harus dilakukan.

Untuk kasus dengan kerusakan radiasi otak dan sumsum tulang belakang, terapi radiasi eksternal konvensional tidak dianjurkan dan kemoterapi harus digunakan.

Radioterapi untuk karsinoma nasofaring

I. Sumber radiasi.

(a) Iradiasi nasofaring: pedal gas linier 6-8 MV sinar-X energi tinggi.

(2) Iradiasi kelenjar getah bening serviks: pedal gas linier 6-8MV sinar-X energi tinggi dan sinar elektron 6-12Mev, sinar-X dalam 180-210KV.

Kedua, area dan jangkauan target iradiasi.

(a) Area fokus nasofaring primer: Area fokus primer adalah area tumor nasofaring yang dilihat dengan pemeriksaan klinis dan pencitraan CT / MRI / PET.

(b) Area fokus subklinis nasofaring: Ini mengacu pada area di mana kanker nasofaring dapat meluas dan menyerang, seperti dasar tengkorak, rongga hidung, posterior 1/4-1/3 sinus maksilaris, sinus septum posterior, sinus pterygoid, ruang parapharyngeal, selubung karotis dan orofaring.

(iii) Area metastasis kelenjar getah bening serviks: area di mana kelenjar getah bening yang membesar di leher berada sebagaimana diamati oleh pemeriksaan klinis dan/atau pencitraan.

(iv) Area drainase limfatik serviks: area di mana pembesaran kelenjar getah bening di leher tidak teramati oleh pemeriksaan klinis dan pencitraan. Secara klinis dibagi menjadi area drainase limfatik serviks atas dan bawah sesuai dengan tingkat garis transversal atau membran krikotiroid kulit di bagian tengah leher.

III. Dosis, waktu dan segmentasi penyinaran.

(a) Fokus nasofaring primer: 66-76 Gy/6-7,5 minggu

(b) Metastasis kelenjar getah bening serviks: 60-70 Gy/6-7 minggu

(iv) Metode iradiasi segmentasi

1. Segmentasi konvensional: 1,9 ~ 2Gy / waktu, sekali sehari, lima hari seminggu.

2. Segmentasi tidak konvensional: Ada banyak jenis dan variasi terapi radiasi segmentasi tidak konvensional untuk karsinoma nasofaring, termasuk super-segmentasi dan super-segmentasi yang dipercepat, yang dapat digunakan sesuai dengan kondisi klinis.

4. Metode iradiasi eksternal konvensional.

Metode penyinaran eksternal konvensional untuk kanker nasofaring diobati dengan teknik penyinaran isosentris terlentang.

(I) Teknik iradiasi isosentris terlentang

1. Pemosisian isosentris: memperbaiki posisi tubuh dan menentukan area target iradiasi di bawah simulator.

2. MLC atau timbal titik leleh rendah digunakan untuk membuat blok cetakan timbal lapangan yang tidak beraturan.

3. Posisi tubuh selama perawatan radiasi harus sama dengan posisi tubuh selama posisi simulasi isosentris.

4. Pengaturan bidang iradiasi dan metode iradiasi.

(1) Dalam kasus dengan kelenjar getah bening serviks negatif, setelah 36-40 Gy di segmen pertama dari gabungan bidang wajah dan serviks, segmen kedua harus diubah menjadi bidang preauricular + bidang tambahan + setengah bagian atas bidang serviks anterior (bidang tangensial) iradiasi ke jumlah total.

(2) Dalam kasus dengan kelenjar getah bening serviks positif, setelah 36-40 Gy di segmen pertama dari gabungan bidang wajah dan serviks, segmen kedua diubah menjadi bidang telinga anterior + bidang bantu + bidang serviks anterior penuh (bidang tangensial) ke jumlah total.

(3) Untuk kasus dengan invasi orofaringeal besar, setelah 36-40 Gy pertama dari gabungan bidang wajah dan serviks, tumor orofaringeal masih belum mereda, segmen kedua masih diiradiasi dengan bidang wajah dan serviks gabungan kecil ke jumlah total, tetapi batas posterior harus menghindari sumsum tulang belakang, dan daerah serviks posterior diiradiasi dengan garis elektronik. Daerah serviks bagian bawah disinari dengan bidang anterior (bidang tangensial).

(4) Untuk invasi rongga hidung, dasar tengkorak dan daerah selubung karotis, bidang hidung anterior, bidang dasar tengkorak dan bidang aurikularis posterior dapat digunakan sebagai tambahan masing-masing.

5. Desain bidang iradiasi yang umum digunakan.

(1) Bidang wajah dan leher gabungan: harus mencakup fokus primer nasofaring, fokus subklinis nasofaring dan bagian atas area leher seperti yang dijelaskan sebelumnya.

(2) Bidang praaurikuler: Ini harus mencakup fokus primer nasofaring dan fokus subklinis nasofaring seperti dijelaskan di atas.

(3) Bidang segmentasi serviks anterior: batas atas diartikulasikan dengan bidang telinga anterior yang tidak beraturan, dan bagian atas leher disinari ketika bagian atas leher disinari untuk profilaksis; batas bawah harus mencakup daerah supraklavikula ketika seluruh leher disinari.

(4) Bidang hidung anterior: batas atas dapat mencakup sinus septum, batas bawah mencakup rongga hidung, dan kedua batas mencakup ruang parapharyngeal. Saat merancang bidang iradiasi, penting untuk mengatur blok timah untuk melindungi mata secara bilateral.

(5) Bidang postauricular (bidang parapharyngeal): area selubung karotis, kanal karotis, apeks dan lereng harus disertakan. Sewaktu mendesain bidang, harus diperhatikan untuk menghindari penyinaran yang berlebihan pada batang otak dan sumsum tulang belakang servikal bagian atas.

(6) Bidang dasar tengkorak: dapat mencakup dinding parietal nasofaring, sinus septum posterior, sinus pterygoid, sinus kavernosus dan lereng.

V. Teknik dan metode brachytherapy

Karena inhomogenitas distribusi dosis spasial brachytherapy (terapi pasca pemasangan), yaitu gradien besar peluruhan dosis, ruang lingkup pengobatannya memiliki keterbatasan tertentu, sehingga hanya dapat mengobati tumor yang relatif kecil dan dangkal, sebagai pengobatan tambahan untuk iradiasi eksternal.

(i) Indikasi.

1. Lesi terbatas rongga nasofaring tahap awal.

2. Sisa rongga nasofaring setelah radioterapi radiasi eksternal konvensional.

3. Kekambuhan di rongga nasofaring setelah radioterapi.

(ii) Teknik dan metode pengobatan.

1. Dosis dan metode segmentasi

(1) 8~10Gy per waktu, 1 kali per minggu.

Radioterapi pasca pemuatan dengan iradiasi eksternal, total 15 ~ 25Gy.

2. Mencocokkan iradiasi eksternal dengan perawatan setelah pemuatan

① Setelah penyinaran eksternal 55-60 Gy untuk lesi nasofaring pada kanker nasofaring stadium awal, tambahkan 10-20 Gy pengobatan setelah pembebanan.

② Setelah penyinaran eksternal konvensional 66-70 Gy, tambahkan 10-15 Gy pengobatan setelah pemasangan untuk lesi residu terbatas nasofaring.

③ Dalam kasus kekambuhan lokal nasofaring setelah radioterapi penyinaran eksternal konvensional, tambahkan 20 Gy pengobatan setelah pemasangan setelah penyinaran eksternal 50-54 Gy.

Terapi radiasi stereotaktik: saat ini digunakan sebagai pengobatan ajuvan untuk lesi residual atau rekuren setelah pengobatan kanker nasofaring di Tiongkok dan luar negeri.

Radioterapi konformal tiga dimensi dan radioterapi termodulasi intensitas: teknologi baru ini telah digunakan di Tiongkok dan luar negeri, dan radioterapi termodulasi intensitas dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup kanker nasofaring dan mengurangi komplikasi jaringan normal. Teknik ini membutuhkan presisi tinggi, menguraikan area target tumor berdasarkan gambar CT scan, melakukan rekonstruksi gambar 3D, memberikan desain perencanaan maju atau mundur yang tepat, dan menggunakan iradiasi multifield coplanar atau non-coplanar. Dosis terbagi dan dosis total, dan total waktu pengobatan teknik ini dalam radioterapi untuk karsinoma nasofaring masih harus diselidiki lebih lanjut. Berikut ini menjelaskan spesifikasi terapi radiasi intensitas-modulasi untuk karsinoma nasofaring primer.

Spesifikasi IMRT untuk karsinoma nasofaring primer]

1. Fiksasi masker

Bingkai dasar serat karbon dan masker termoplastik digunakan, dengan kepala dalam posisi sedikit di atas atau pertengahan tengkurap, agar pasien merasa nyaman, dapat ditoleransi, dan mudah untuk mengulangi posisi setiap hari. Masker kepala, leher, dan bahu digunakan untuk mereka yang membutuhkan penyinaran seluruh area kelenjar getah bening serviks.

2. Posisi simulasi CT

Level pemindaian mencapai bagian atas kepala di batas atas dan batas bawah di tepi bawah klavikula. Pemindaian tipis 3 mm per lapisan direkomendasikan untuk area primer nasofaring dan 5 mm untuk area pengobatan.

Titik referensi lokalisasi harus dipilih pada tingkat yang menggambarkan bidang wajah dan serviks gabungan dan bidang supraklavikularis, biasanya margin inferior C4-5.

Parameter simulator CT dapat digunakan oleh operator, dan pemindaian yang ditingkatkan atau fusi MRI polos + direkomendasikan.

3. Definisi dan garis besar area target

GTV fokal primer didefinisikan sebagai lesi yang terlihat pada pemeriksaan klinis, endoskopi, dan CT/MRI/PET

CTV fokal primer sebagai GTV + rongga nasofaring + eksenterasi batas tertentu (minimal 5 mm)

Ini juga harus mencakup struktur berikut.

Batas anterior termasuk 1/4 posterior rongga hidung dan dinding posterior sinus maksilaris

Perbatasan bilateral termasuk otot palatina, otot pterygoid internal, bagian dari otot pterygoid eksternal dan lempeng pterygoid

ke atas, termasuk 1/2 bagian bawah sinus pterygoid dan kelompok posterior sinus septum, (kelompok posterior sinus septum dapat dikecualikan jika tidak ada sinus pterygoid dan invasi hidung)

dasar tengkorak harus mencakup bagian dari fossa tengkorak tengah, bulat, foramen ovale dan foramen ruptur, ujung tulang batu, kemiringan tulang oksipital dan kanal arteri karotis

ke bawah ke orofaring atas ke bidang tengah vertebra servikal C2

Batas posterior harus mencakup kelenjar getah bening retropharyngeal bilateral

PTV fokal primer adalah 5 mm dari CTV

(GTV yang melibatkan daerah sumsum tulang belakang / batang otak yang berdekatan, GTV, CTV, dinding posterior PTV dapat tanpa eksenterasi, celah 1mm dengan batang otak / sumsum tulang belakang dipertahankan ketika diuraikan)

Iradiasi daerah serviks + supraklavikula bawah tidak mungkin dilakukan untuk pasien N0, sedangkan rencana intensitas yang sama dilakukan untuk daerah serviks atas dan fokus primer untuk pasien N+. iradiasi daerah serviks bawah + supraklavikula bawah dapat dimasukkan ke dalam rencana intensitas yang sama atau bidang AP lain dapat disinari dengan posisi yang sama. GTV kelenjar getah bening serviks didefinisikan sebagai lesi serviks yang terlihat pada CT/MRI/PET. Lesi positif didefinisikan sebagai kelenjar getah bening berdiameter >1 cm dan / atau dengan area pusat nekrosis.

Kasus N0: CTV kelenjar getah bening serviks termasuk kelenjar getah bening submandibular kelompok Ib posterior bilateral (batas anterior adalah batas posterior kelenjar submandibular), kelenjar getah bening superior kelompok II, III dan V bilateral.

Kasus N+: CTV kelenjar getah bening serviks dengan batas-batas tertentu (minimal 5 mm) untuk eksenterasi GTV, meliputi: kelenjar getah bening bilateral Ib, II, III, IV, V.

4. Garis besar organ penting

Termasuk sumsum tulang belakang, batang otak, lobus temporal otak, kelenjar hipofisis, kelenjar parotis, telinga bagian dalam dan tengah, kristal, mata, saraf optik dan silang optik, bagian lidah dan akar lidah, sendi temporomandibular, mandibula, trakea, laring (pita suara), tiroid.

5. Pemberian dosis-volume yang ditentukan ke area target dan jaringan dan organ vital

Fokus utama

GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx, T3-T4 70.4Gy/32Fx, 2.2Gy/Fx

CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx

PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx

Kelenjar getah bening serviks

N+

GTV66 66Gy/30-32Fx

PTV66 (pelepasan eksternal GTV 0,5 cm) 66Gy/30-32Fx

CTV60 60Gy/30-32Fx

PTV60 60Gy/30-32Fx

Leher bagian bawah dan area kelenjar getah bening supraklavikula untuk iradiasi preventif

CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx

PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx

Tidak ada GTV, iradiasi profilaksis hanya untuk leher bagian atas

CTV54 54-60Gy/30-32Fx

PTV54 54-60Gy/30-32F

Jika leher bagian bawah + daerah supraklavikula dipilih untuk penyinaran dengan metode konvensional, dosis yang ditentukan untuk daerah ini tanpa kelenjar getah bening positif adalah 54Gy/30Fx yang disinari 3cm secara subkutan di bidang AP, dan bagi mereka yang memiliki kelenjar getah bening positif, dosis yang ditentukan adalah 54Gy/30Fx yang disinari 3cm secara subkutan di bidang AP, kemudian bidang tersebut dikurangi hingga batas tertentu di luar kelenjar getah bening positif, dan dosis ditingkatkan menjadi 60-70 Gy.

95% PTV-G66 menerima ≥66Gy

99% PTV-G66 menerima ≥62,7 Gy (95% dari dosis yang ditentukan)

≤20% PTV-G66 menerima ≥72,6Gy (110% dari dosis yang ditentukan)

95% PTV60 menerima ≥60Gy

99% PTV60 menerima ≥57Gy

Tidak lebih dari 1% jaringan normal di luar PTV menerima ≥72,6 Gy

Dosis Jaringan Normal – Batas Volume

Kelas I – jaringan normal yang sangat penting yang harus dilindungi

Batang otak, salib optik, saraf optik: Dmax 54Gy atau 1% volume tidak boleh melebihi 60Gy

Sumsum tulang belakang: Dmax 45Gy atau 1% volume tidak boleh melebihi 50Gy

Lobus temporal otak: Dmax 60Gy atau 1% volume tidak boleh melebihi 65Gy

Kelas II – Jaringan normal kritis, dilindungi sebanyak mungkin tanpa mengorbankan GTV, cakupan dosis CTV

Kelenjar parotis: dosis rata-rata untuk setidaknya satu kelenjar parotis <26Gy atau 50% kelenjar untuk setidaknya satu kelenjar parotis <30Gy atau setidaknya 20mm3 dari volume parotis bilateral menerima <20Gy Mandibula, sendi temporomandibular: Dmax 70Gy atau volume 1cm3 tidak boleh melebihi 75Gy Kelas III - struktur jaringan normal lainnya, sejauh mungkin sambil memenuhi persyaratan untuk perlindungan struktur jaringan normal Kelas I dan II dan tanpa mengorbankan cakupan dosis GTV dan CTV Mata: dosis rata-rata <35Gy Lensa kristal: semakin sedikit semakin baik Telinga bagian dalam/tengah: dosis rata-rata <50Gy Lidah: Dmax 55Gy atau 1% volume tidak boleh melebihi 65Gy 6. Prioritas rencana 7. Jika cakupan dosis area target tumor dan batas paparan jaringan normal tidak dapat dipenuhi secara bersamaan, lihat prioritas rencana berikut ini 1. Struktur jaringan normal Kelas I 2. Tumor 3. Struktur jaringan normal kelas II 4. Struktur jaringan normal kelas III Kemoterapi untuk karsinoma nasofaring] Radioterapi adalah pengobatan dasar untuk karsinoma nasofaring, yang sebagian besar merupakan karsinoma non-keratinisasi atau karsinoma yang tidak terdiferensiasi, berdiferensiasi buruk, dan rentan terhadap kelenjar getah bening dan metastasis saluran darah. Pada pasien N2 dan N3, tingkat metastasis jauh bisa mencapai 30-50%. Di antara penyebab kegagalan pasien kanker nasofaring, metastasis jauh menyumbang 50% dari semua kematian, diikuti oleh kekambuhan nasofaring dan leher. Oleh karena itu, bagaimana mengurangi metastasis jauh, meningkatkan tingkat kontrol lokal dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup adalah arah penelitian di masa depan. Saat ini, rejimen kemoterapi berbasis DDP menempati posisi penting dalam kemoterapi kanker nasofaring. Meta-analisis Prancis terbaru menunjukkan bahwa kombinasi radioterapi dan kemoterapi dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 6% pada karsinoma nasofaring stadium lanjut secara lokal, dan kemanjuran terbaik dicapai dengan radioterapi dan kemoterapi bersamaan. Dalam aplikasi radioterapi dan kemoterapi yang terintegrasi, dibagi menjadi kemoterapi induksi sebelum terapi radiasi (yaitu kemoterapi neoadjuvan), radioterapi bersamaan dan kemoterapi adjuvan setelah terapi radiasi. Kemoterapi induksi yang umum digunakan dan rejimen kemoterapi adjuvan adalah cisplatin (DDP) dengan fluorouracil (5-FU), dan TPF (docetaxel, DDP dan 5-FU), GP (Kinzel dan platinum), dll. Platinum agen tunggal biasanya digunakan untuk kemoterapi bersamaan. Dan untuk kemoterapi paliatif aplikasinya adalah. 1. untuk metastasis jauh karsinoma nasofaring termasuk metastasis tulang dan metastasis paru-paru, kemoterapi digunakan sebagai pengobatan pelengkap 2. untuk pasien dengan kekambuhan kelenjar getah bening nasofaring atau serviks atau metastasis mediastinum setelah terapi radiasi untuk kanker nasofaring yang tidak dapat diobati dengan operasi atau radioterapi, kemoterapi yang efektif dapat mengurangi rasa sakit pasien dan memperpanjang hidup mereka 3. Untuk pasien dengan metastasis jauh sebelum terapi radiasi, kemoterapi dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif. [Perawatan bedah]. Area nasofaring terletak di tengah tengkorak, tersembunyi, dikelilingi oleh pembuluh darah dan saraf yang penting, sehingga jalur pembedahannya rumit, dan sulit untuk membuat reseksi blok utuh sesuai dengan prinsip-prinsip onkologi bedah. metode pengobatan. Kemanjuran pembedahan saja sudah buruk. Saat ini, dianggap bahwa pengobatan bedah kanker nasofaring terutama berlaku untuk kasus-kasus dengan residu dan kekambuhan di nasofaring dan / atau leher setelah radioterapi, dan jika diterapkan dengan benar, itu adalah obat yang efektif untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. [Terapi yang ditargetkan]. Terapi yang ditargetkan adalah arah pengobatan tumor. Mengenai terapi yang ditargetkan untuk karsinoma nasofaring, ada beberapa laporan seperti antagonis reseptor EGFR seperti Epiduo, Tamsin, dll.. Namun, ada kekurangan studi acak prospektif massal.