Radioterapi telah menjadi standar perawatan untuk karsinoma nasofaring dan merupakan pengobatan pilihan untuk pasien tanpa metastasis jauh. Sejak akhir abad ke-20, karena meluasnya penggunaan teknik radioterapi yang tepat (terutama radioterapi termodulasi intensitas konformal), tingkat kontrol lokal telah meningkat secara signifikan, dengan metastasis jauh menjadi penyebab utama kegagalan [1-4]. Metastasis jauh telah menjadi penyebab utama kegagalan.
Tingkat metastasis kelenjar getah bening pada karsinoma nasofaring tinggi, dengan sekitar 40% hingga 50% pasien mengeluhkan benjolan leher pada saat diagnosis awal, dan lebih dari 70% pasien ditemukan memiliki metastasis di kelenjar getah bening leher pada pemeriksaan. Tingkat metastasis jauh yang ditularkan melalui darah dari kanker nasofaring tinggi, terhitung sekitar 10%-13% dari pasien yang awalnya dirawat, dan tingkat metastasis jauh di antara pasien yang meninggal setinggi sekitar 45%-60% [5], dengan demikian tingkat pasien stadium awal pada diagnosis klinis rendah, oleh karena itu, pengobatan kanker nasofaring yang komprehensif sangat penting. Telah ditunjukkan bahwa penggunaan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi dalam pengobatan karsinoma nasofaring stadium menengah hingga akhir dapat meningkatkan tingkat kontrol lokal dan mengurangi tingkat metastasis jauh, sehingga meningkatkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor.
I. Kemoterapi neo-adjuvan
Kemoterapi neoadjuvant mengacu pada kemoterapi yang digunakan sebelum radioterapi, juga dikenal sebagai kemoterapi induksi. Mekanisme kemoterapi neoadjuvan adalah untuk mengurangi risiko metastasis jauh dengan membunuh metastasis mikroskopis yang potensial, dan untuk meningkatkan kontrol lokal dan regional dengan mengurangi beban pada tumor nasofaring primer dan kelenjar getah bening metastasis di leher sebelum radioterapi dan memfasilitasi desain rencana radioterapi. Kemoterapi neoadjuvant memiliki keuntungan sebagai berikut: kondisi umum pasien sebelum radioterapi baik, dengan toleransi yang lebih baik terhadap kemoterapi; tidak ada fibrosis yang disebabkan oleh radioterapi dan suplai darah tumor yang baik, yang memfasilitasi distribusi dan aksi obat kemoterapi. Namun, karena kemoterapi diberikan terlebih dahulu dan radioterapi lokal ditunda, efek sensitisasi radioterapi lebih lemah dan efek penghambatan pada sel tumor yang resistan terhadap radioterapi lebih sedikit, selain itu, kemoterapi dapat mempercepat tingkat proliferasi ulang sel tumor.
Pada tahun 1989, International Nasopharynx Cancer Study Group (INCSG) dan Asian-Oceanian Clinical Oncology Association Nasopharynx Cancer Study Group (AOCAS) mengorganisir studi klinis prospektif multisenter besar untuk memeriksa nilai kemoterapi neoadjuvant, hampir bersamaan. Studi sebelumnya melibatkan pusat-pusat dari Aljazair, Kroasia, Yunani, Prancis, Malaysia, Maroko, Portugal, Arab Saudi, Spanyol dan Turki, dan menggunakan rejimen kemoterapi neoadjuvan Bleomycin, Epirubicin dan BLM + EPI + DDP untuk 3 program. Waktu tindak lanjut median adalah 49 bulan; dibandingkan dengan radioterapi saja, kemoterapi neoadjuvan secara signifikan mengurangi kejadian kekambuhan lokal dan metastasis jauh dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit, tetapi gagal meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, sementara toksisitas terkait pengobatan dikaitkan dengan tingkat kematian 8%[6] . Dalam studi terakhir, enam pusat pengobatan di Asia Tenggara terdaftar dalam dua hingga tiga program kemoterapi dengan Epirubicin dan DDP; jumlah kasus yang terdaftar adalah 334 (stadium III, IV atau N ≥ 3 cm), di mana 167 di antaranya berada dalam kelompok kemoterapi neoadjuvan dan 167 dalam kelompok radioterapi saja; waktu tindak lanjut median adalah 30 bulan; kemoterapi neoadjuvan tidak meningkatkan kelangsungan hidup bebas rekurensi dibandingkan dengan radioterapi saja. Namun, di antara 286 pasien (134 dalam kemoterapi neoadjuvan dan 152 dalam radioterapi saja) yang telah menyelesaikan semua perawatan dan dapat dievaluasi untuk respons pengobatan, ada kecenderungan peningkatan kelangsungan hidup bebas kekambuhan, P = 0,053, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam metastasis jauh dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Analisis lebih lanjut dari pasien dengan N> 6 cm menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvant meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan, tetapi gagal mengurangi tingkat metastasis jauh, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan cenderung membaik [7]. Chua et al[8] menganalisis lebih lanjut hasil jangka panjang dari 183 pasien yang terdaftar dalam Kelompok Studi Karsinoma Nasofaring Asia-Pasifik di Hong Kong, dengan median tindak lanjut 70 bulan. Rejimen kemoterapi neoadjuvan adalah DDP + 5-FU + BLM untuk 2 program, menghasilkan 219 kasus yang terdaftar dalam kemoterapi neoadjuvan dan 221 kasus yang terdaftar dalam radioterapi saja; 85% dari kasus ditindaklanjuti selama lebih dari 5 tahun. Tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kemoterapi neoadjuvan pada pasien dengan stadium T3 dan T4 [9].
Dari hasil studi klinis acak prospektif di atas yang dikombinasikan dengan beberapa studi retrospektif kasus yang lebih besar[10] , sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan meningkatkan tingkat kontrol regional lokal pada pasien dengan stadium T dan N lanjut, dan beberapa menunjukkan penurunan tingkat metastasis jauh, tetapi sebagian besar penelitian tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam hal hasil jangka panjang.
II. Kemoradioterapi yang disinkronkan
Kemoradioterapi tersinkronisasi mengacu pada penggunaan kemoterapi bersamaan dengan radioterapi. Ini bekerja dengan membunuh sel tumor secara langsung oleh agen kemoterapi; atau dengan menyinkronkan siklus sel tumor dan menahannya dalam fase G2/M; atau dengan meningkatkan efek membunuh tumor dari radioterapi dengan menghambat perbaikan kerusakan sub-mematikan pada sel tumor. Keuntungan kemoradioterapi tersinkronisasi dibandingkan modalitas kemoradioterapi gabungan lainnya adalah adanya sinergi dengan radioterapi, suplai darah tumor tidak dihancurkan, tidak ada tumor pasca kemoterapi neoadjuvan dalam hal percepatan proliferasi, dan tidak ada penundaan munculnya radioterapi. Tujuan utamanya tidak hanya untuk meningkatkan kontrol lokal, tetapi juga untuk mengurangi kejadian metastasis jauh, seperti yang telah ditunjukkan pada tumor kepala dan leher lainnya. Banyak penelitian telah menyarankan bahwa kegagalan lokal (terutama kekambuhan kelenjar getah bening) berkorelasi positif dengan terjadinya metastasis jauh, sehingga mekanisme radioterapi bersamaan mengurangi metastasis jauh mungkin adalah pembunuhan metastasis mikro oleh agen kemoterapi dan mengurangi tingkat metastasis jauh dengan meningkatkan kontrol lokal. Rejimen kemoterapi untuk kelompok radioterapi bersamaan adalah rejimen PF dosis rendah (DDP 20 mg/m2 , 5-FU 400 mg/m2 , infus kontinu 96 jam) pada minggu ke-1 dan ke-5 radioterapi; median waktu tindak lanjut untuk seluruh kelompok adalah 65 bulan, dan kelangsungan hidup bebas perkembangan 5 tahun dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok radioterapi bersamaan daripada pada kelompok radioterapi saja (71,6% vs 53,0%, P = 0,0012 dan 72,3%, masing-masing). Chan et al[12] menganalisis hasil penelitian prospektif di Hong Kong dan lebih lanjut menunjukkan bahwa radioterapi bersamaan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan stadium T3-4. dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Langendijk et al[13] dan Baujat et al[14] melaporkan pada tahun 2004 dan 2006, masing-masing, dua meta-analisis berdasarkan data literatur dan basis data independen yang merangkum uji klinis acak p double-blind dan terkendali sejak tahun 1975 untuk menganalisis efek kemoterapi terhadap kemanjuran radioterapi untuk karsinoma nasofaring stadium lanjut secara lokal. Kemoterapi menghasilkan manfaat absolut 6% dalam kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun dan manfaat 10% dalam kelangsungan hidup bebas penyakit untuk karsinoma nasofaring stadium lanjut lokal yang diobati dengan radioterapi, terutama pada kelompok kemoradioterapi bersamaan; kemoterapi neoadjuvan dan ajuvan tidak secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Agen kemoterapi dan rejimen yang optimal untuk kemoradioterapi bersamaan masih diperdebatkan. Regimen yang paling umum digunakan adalah: agen tunggal yang diberikan dalam dosis kecil setiap hari; agen tunggal yang diberikan mingguan atau agen tunggal/kombinasi yang diberikan setiap 3 minggu sekali.
III. Kemoterapi ajuvan
Kemoterapi ajuvan adalah kemoterapi yang diberikan setelah radioterapi. Rossi et al[15] melaporkan hasil studi klinis prospektif yang dilakukan di Milan, Italia, di mana 229 pasien dengan penyakit stadium II-IV (stadium Ho) dibagi secara acak ke dalam kelompok radioterapi + kemoterapi ajuvan (113 pasien) dan kelompok radioterapi saja. Pada kelompok kemoterapi ajuvan, enam rangkaian VCA (VCR, CTX dan ADM) diberikan setelah radioterapi; 13 pasien dalam kelompok kemoterapi ajuvan tidak menerima kemoterapi ajuvan, 24 pasien menerima lebih dari enam rangkaian kemoterapi, dan enam pasien tidak menyelesaikan enam rangkaian kemoterapi karena reaksi toksisitas akut yang parah; setelah empat tahun masa tindak lanjut, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan antara kelompok kemoterapi ajuvan dan kelompok radioterapi saja. Di Taiwan, Chi et al[16] mengacak 157 pasien stadium IV (M0) ke dalam kelompok kemoterapi ajuvan dan kelompok radioterapi saja dengan infus DDP (20 mg/m2 ), 5-FU (2.200 mg/m2 ) dan tetrahidrofolat (120 mg/m2 ) 24 jam, diikuti dengan radioterapi seminggu sekali untuk total sembilan kali, dengan median tindak lanjut 49,5 bulan. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal 5 tahun (54,4% vs 49,4%), kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal (49,4% vs 51,3%), kelangsungan hidup bebas metastasis jauh (59,6% vs 58,4%) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (54,4% vs 60,5%) tingkat tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok. Insiden reaksi toksik akut sedang dan berat secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kemoterapi ajuvan daripada kelompok radioterapi saja. Oleh karena itu, kemoterapi ajuvan tidak lagi digunakan untuk mengobati pasien yang sudah lanjut secara lokal, tetapi sebagai langkah tindak lanjut untuk mengendalikan metastasis jauh lebih lanjut berdasarkan modalitas kemoradiasi lainnya.
IV. Aplikasi gabungan kemoterapi bersamaan dan adjuvan
Mengingat rendahnya dosis kemoterapi dalam radioterapi bersamaan dan ketidakpastian efeknya pada metastasis jauh, sementara tujuan utama kemoterapi ajuvan adalah untuk mengurangi terjadinya metastasis jauh, banyak peneliti telah menggabungkan keduanya untuk pengobatan pasien dengan karsinoma nasofaring lanjut. Saat ini, ada empat analisis prospektif utama dari radioterapi bersamaan + kemoterapi ajuvan [17,18,19,20]. Terobosan besar dalam pengobatan radioterapi gabungan karsinoma nasofaring stadium lanjut lokal pertama kali berasal dari laporan AL-sarraf et al[16] pada studi 0099, sebuah studi klinis prospektif yang diprakarsai oleh Southwest Oncology Group (SWOG) di Amerika Serikat dengan partisipasi dari Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) dan Eastern Collaborative Oncology Group (ECOG), menggunakan pendekatan terkontrol secara acak di mana pasien dengan stadium III dan IV (AJCC/ UICC 1987 Regimen kemoterapi untuk kelompok kemoterapi adalah DDP 100 mg/m2 yang diberikan secara intravena pada hari ke-1, 22 dan 43 dari periode radioterapi, diikuti oleh DDP 80 mg/m2 d1 dan 5-FU 1.000 mg/(m2.d) d1 hingga d4 untuk satu kali pengobatan, diulang setiap 4 minggu, dengan total 3 kali pengobatan. Jumlah total kasus yang terdaftar dalam penelitian ini adalah 193, di mana 147 kasus (78 kasus dalam kelompok kemoterapi dan 69 kasus dalam kelompok radiasi tunggal) tersedia untuk dianalisis. Tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 3 tahun adalah 69% untuk kelompok kemoterapi dan 24% untuk kelompok monoterapi, P <0,001; dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun adalah 78% untuk kelompok kemoterapi dan 47% untuk kelompok monoterapi, P <0,005. Hoffman dkk[21] menunjukkan bahwa dari tahun 1989 sampai 1997 (sebelum publikasi AL-sarraf dkk[16] ), hanya 38,2% pasien stadium III dan IV yang diobati dengan kemoterapi ajuvan bersamaan, sedangkan dari tahun 1998 sampai 2001 (sebelum publikasi AL-sarraf dkk[17] ), hanya 38,2% dari semua kasus yang diobati dengan kemoterapi ajuvan bersamaan. Pada tahun 1998-2001 (setelah publikasi AL-sarraf dkk.[16] ), penggunaan kemoterapi bersamaan dan adjuvan mencapai 65,1%. Hal ini menunjukkan bahwa kombinasi kemoterapi bersamaan dan ajuvan secara bertahap telah menjadi standar perawatan untuk karsinoma nasofaring stadium lanjut secara lokal di Amerika Serikat. Namun, penelitian ini kontroversial di negara-negara Asia dan Hong Kong karena waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan yang singkat (rata-rata 13 bulan) dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 3 tahun yang rendah pada kelompok radioterapi saja dalam penelitian ini. Di Hong Kong, Chan et al [22] melaporkan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 72% pada kelompok radioterapi saja dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun sebesar 80,5%, yang mirip dengan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dalam penelitian di AS dengan kemoterapi ajuvan pada saat yang sama. Apakah ini disebabkan oleh intensitas dosis terapi radiasi yang lebih tinggi yang digunakan oleh terapis radiasi di Hong Kong? Ataukah perbedaan tipe histologis antara pasien AS dan Asia mempengaruhi kemanjuran terapi radiasi (40,8% pasien dengan WHO tipe 3 dalam penelitian ini dibandingkan dengan lebih dari 90% pasien dengan WHO tipe 3 di daerah dengan prevalensi tinggi di Cina selatan dan Hong Kong dan Asia Tenggara)? Ataukah terlalu banyak pasien dalam kelompok ini (26,7%) tidak menyelesaikan pengobatan mereka sesuai rencana karena efek toksik kemoterapi yang membuat hasil menjadi bias? Pada bulan September 1997, Wee et al [18] merancang studi prospektif serupa di Singapura, mendaftarkan 221 pasien, 45% pada stadium III dan 54% pada stadium IV (stadium AJCC/UICC 1997), semuanya dengan histologi WHO tipe 2 dan 3; rejimen kemoterapi bersamaan adalah DDP 25 mg/m2, d1 hingga d4, diberikan pada minggu ke-1, 4, dan 7 radioterapi; kemoterapi ajuvan adalah DDP 20 mg/m2, d1 hingga d4, dan 5-FU 1.000 mg/m2, d1 hingga d4, diberikan pada minggu ke-11, 15 dan 19. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 5 pasien dalam kelompok radioterapi saja tidak menyelesaikan radioterapi seperti yang direncanakan karena berbagai alasan, dan 83 pasien (74%) dalam kelompok kemoterapi tidak menyelesaikan semua kemoterapi (29% di antaranya tidak menyelesaikan periode yang sama, 31% tidak menerima kemoterapi ajuvan, dan 35% mengurangi dosis atau rangkaian kemoterapi ajuvan atau menggantinya dengan obat lain); median tindak lanjut adalah 3,2 tahun, dan tingkat metastasis jauh kumulatif berkurang pada kelompok kemoterapi dibandingkan dengan kelompok radioterapi saja. Tingkat kumulatif 2 tahun metastasis jauh berkurang 13%, P = 0,002 9 , tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 3 tahun meningkat 19%, P = 0,009 3 , dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun meningkat 15%, P = 0,006 1 . Meskipun para penulis menyimpulkan bahwa penelitian mereka mengkonfirmasi hasil penelitian 0099, jumlah kasus di lengan kemoterapi dari penelitian yang tidak menyelesaikan pengobatan sesuai rencana cukup tinggi. Untuk memvalidasi lebih lanjut hasil klinis rejimen kemoterapi dalam studi 0099 pada populasi Asia, sebuah studi klinis prospektif multisenter tentang kemoterapi bersamaan plus adjuvan diselenggarakan di Hong Kong pada tahun 1999, yang melibatkan enam rumah sakit di Hong Kong dan satu rumah sakit di Toronto, Kanada. Rejimen radioterapi bersamaan sama seperti dalam studi 0099, dan Lee et al [19] melaporkan temuan mereka: dari tahun 1999 hingga 2004, total 348 pasien terdaftar dan dua pasien di setiap kelompok tidak diobati sesuai rencana protokol pengobatan; 65% dari kelompok radioterapi bersamaan menyelesaikan keenam rangkaian kemoterapi dan 79% menjalani ≥5 rangkaian kemoterapi; kejadian reaksi toksik akut grade 4 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok radioterapi bersamaan dibandingkan pada kelompok radioterapi bersamaan. Waktu tindak lanjut median adalah 2,3 tahun; tingkat kelangsungan hidup bebas kegagalan 3 tahun secara signifikan lebih tinggi pada kelompok radioterapi bersamaan daripada kelompok radioterapi saja (72% vs 62%, P = 0,027), dan tingkat kelangsungan hidup bebas kegagalan area lokal secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok radioterapi saja (92% vs 82%, P = 0,005), sedangkan kelangsungan hidup bebas metastasis dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan tidak berbeda secara statistik antara kedua kelompok (76% vs 73%, P = 0,005). Dalam studi oleh Kwong et al [20], analisis regresi Cox menunjukkan bahwa kemoradioterapi sinkron merupakan faktor independen yang mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan. Sebaliknya, kemoterapi ajuvan tidak memiliki efek yang signifikan pada kontrol tumor atau kelangsungan hidup, dan efek kemoradioterapi sinkron + kemoterapi ajuvan pada kelangsungan hidup terutama merupakan fungsi dari kemoterapi sinkron. Perlu dicatat bahwa radioterapi dengan kemoterapi untuk karsinoma nasofaring telah dikaitkan dengan berbagai tingkat manfaat dalam kasus klinis yang berbeda, tetapi juga rentan terhadap toksisitas dan komplikasi kemoterapi. Chan et al[12] melaporkan peningkatan yang signifikan pada efek samping grade 3-4 pada kelompok radioterapi sinkron, dengan peningkatan 13% kejadian mukositis akut, peningkatan 12% reaksi gastrointestinal, peningkatan 14,8% toksisitas hematologi dan peningkatan 23,6% pada tingkat penurunan berat badan melebihi 10%. Wee et al [18] melaporkan 75% kejadian mukositis grade 3 pada radioterapi bersamaan, pengurangan 40% dosis kemoterapi dan 58% kegagalan untuk menyelesaikan kemoterapi ajuvan seperti yang dipersyaratkan. Dalam studi VUMCA I (studi klinis fase III), tingkat kematian terkait pengobatan sebesar 8% dilaporkan [6]. Oleh karena itu, kombinasi kemoterapi dengan radioterapi dapat meningkatkan kemanjuran NPC lanjut, tetapi juga secara signifikan meningkatkan efek samping toksik dari pengobatan dan harus ditanggapi secara serius dalam pekerjaan klinis. Oleh karena itu, pencarian obat antitumor baru yang sangat efektif dan kurang toksik tetap menjadi masalah yang mendesak untuk masa depan. V. Kemoterapi paliatif Untuk pasien dengan metastasis jauh, kemoterapi sebagai pengobatan sistemik sangat penting. Banyak makalah telah melaporkan bahwa sejumlah kecil pasien dengan metastasis jauh dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang melalui kemoterapi. Pasien yang kambuh setelah radioterapi juga dapat dipertimbangkan untuk kemoterapi karena keterbatasan banyak faktor, seperti interval pendek antara kambuh dan radioterapi pertama dan gejala sisa serius yang disebabkan oleh radioterapi. Penggunaan obat berbasis platinum telah menjadi tengara dalam kemoterapi paliatif. Tingkat respons 28% dan 22% untuk monoterapi cisplatin dan karboplatin, masing-masing, telah dilaporkan dalam literatur [23]. Studi pada tahun 1980-an menunjukkan bahwa kemoterapi kombinasi berbasis cisplatin meningkatkan tingkat respons lebih jauh (~50-90% dan CR ~5-30%) dibandingkan dengan kemoterapi kombinasi agen tunggal dan non-platinum. Cisplatin + 5-Fu secara bertahap menjadi rejimen kemoterapi lini pertama standar (cisplatin, 100 mg / m2; 5-Fu, 1000 mg / m2, infus 3-5 hari), dengan tingkat respons yang dilaporkan 66-78% dan waktu kelangsungan hidup rata-rata 11 bulan [24,25]. Pada tahun 1990-an, beberapa penelitian mencoba kombinasi multi-obat dari 3 obat atau lebih untuk mengoptimalkan respons kemoterapi. Meskipun peningkatan substansial dalam tingkat respons dilaporkan dalam beberapa uji klinis fase II, ada peningkatan yang sesuai dalam efek toksik dan kematian infeksi yang terjadi bersamaan. Sebuah studi dari Eropa melaporkan tingkat respons 80% yang tahan lama (20% CR) dengan kombinasi tiga obat DDP + Bleomycin + 5-Fu [26]. Namun, sebuah studi dari Asia tidak mencapai hasil ini dan sebaliknya, neutropenia grade 3-4 terjadi pada 36% kasus, dengan tiga kematian akibat infeksi [27]. Penelitian lain yang menggunakan kombinasi obat 4-5 telah melaporkan tingkat respons 52-86%, dengan peningkatan dramatis dalam kejadian neutropenia grade 3-4 menjadi lebih dari 80% dan peningkatan mortalitas terkait pengobatan menjadi 9%. Meskipun kemoterapi kombinasi multi-obat meningkatkan tingkat respons, namun tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup yang sesuai dan meningkatkan efek toksik, dan oleh karena itu tidak memenuhi prinsip-prinsip perawatan paliatif. VI. Regimen kemoterapi umum dan pertimbangan untuk karsinoma nasofaring lanjut (i) Regimen kemoterapi bersamaan ± adjuvant (perwakilan protokol uji klinis fase III kelompok kontrol dan kelompok kontrol acak p-double-blind dan set-control yang representatif dalam literatur) (diberikan bersamaan dengan radioterapi), cisplatin (DDP) 100 mg/m2, intravena, hari ke-1, hari ke-22, hari ke-43. (diberikan setelah akhir radioterapi), DDP 80mg/m2, intravena, hari ke-1. 5-Fu 1.000mg/m2, infus intravena berkelanjutan, hari ke-1 sampai ke-4. Regimen DDP + 5-Fu 1 siklus setiap 21 hari selama 4 siklus. Tindakan pencegahan. (1) Radioterapi bersamaan dan kemoterapi adjuvant dapat memperburuk mukositis oral dan kesulitan makan dan menelan; perhatikan manajemen gejala intensif dan terapi dukungan nutrisi. (2) Efek samping toksik utama adalah penekanan sumsum tulang p mual p muntah p reaksi mukosa kulit, dll. Mual p muntah terutama disebabkan oleh cisplatin dan obat antiemetik harus digunakan. (3) Hidrasi Cisplatin. (4) Fluorourasil dapat menyebabkan sindrom kaki-tangan dan harus dikurangi atau dihentikan. Cox-2 inhibitor celecoxib telah dilaporkan dapat mencegah terjadinya sindrom kaki-tangan. PEEK (diberikan bersamaan dengan radioterapi), cisplatin (DDP) 25mg/m2, secara intravena, hari ke-1 sampai 4; hari ke-22 sampai 25; hari ke-43 sampai 46. (diberikan setelah akhir radioterapi), DDP 80mg/m2, intravena, hari ke-1. 5-Fu 1.000mg/m2, infus intravena, hari ke-1 sampai ke-4. Regimen DDP + 5-Fu 1 siklus setiap 21 hari selama 4 siklus. Tindakan pencegahan: seperti di atas. DDP 40mg/m2, infus intravena, sekali seminggu selama 8 minggu. Tindakan pencegahan. (1) Radioterapi bersamaan dapat memperburuk mukositis oral dan kesulitan makan dan menelan; perhatikan manajemen gejala intensif dan terapi dukungan nutrisi. (2) Efek samping toksik utama adalah penekanan sumsum tulang p mual p muntah p reaksi mukosa kulit, dll. Mual p muntah terutama disebabkan oleh cisplatin dan obat antiemetik harus digunakan. (3) Kacamata hitam Cisplatin. sung (bersamaan dengan radioterapi), DDP 20mg/m2, infus intravena, hari 1 sampai 4, hari 22 sampai 25. 5-Fu 400 mg/m2, infus intravena berkelanjutan, hari 1 sampai 4, hari 22 sampai 25. Regimen DDP + 5-FU setiap 21 hari selama 2 siklus. Perhatian: Sama seperti di atas untuk cisplatin + fluorouracil. Hati-hati (bersamaan dengan radioterapi) dengan paclitaxel (PTX) 50mg/m2 secara intravena sekali seminggu selama 7 minggu. Tindakan pencegahan. (1) Radioterapi bersamaan dapat memperburuk mukositis oral dan kesulitan makan dan menelan; perhatikan manajemen gejala intensif dan terapi dukungan nutrisi. (2) Efek samping toksik utama adalah reaksi alergi p granulositopenia p Paclitaxel dapat menyebabkan nyeri sendi dan otot. (3) Dexamethasone dapat diberikan secara oral atau intravena 6-12 jam sebelum infus paclitaxel intravena (lihat petunjuk produsen untuk dosis spesifik) dan 50mg Benadryl setengah jam sebelum infus intravena untuk mencegah reaksi alergi terhadap paclitaxel. (4) Deksametason profilaksis diperlukan dan oleh karena itu harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes. Paclitaxel harus dihindari pada pasien dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. (ii) Regimen kemoterapi neoadjuvan (protokol uji klinis fase III acak yang representatif dan terkontrol dalam literatur) DDP 60 mg/m2, intravena, hari ke-1. Epirubisin (EPI) 110mg/m2, dorongan intravena, hari ke-1. Ulangi setiap 3 hingga 4 minggu selama 2 hingga 3 siklus. Tindakan pencegahan. (1) Toksisitas utama termasuk penekanan sumsum tulang p mual p muntah p reaksi mukosa kulit, dll. Mual p muntah terutama disebabkan oleh cisplatin dan obat antiemetik harus digunakan. (2) Hidrasi Cisplatin. (3) Dosis kumulatif epirubisin tidak boleh melebihi 900mg/m2. PEC DDP 80mg/m2, intravena, hari ke-1. 5-Fu 800mg/m2, infus intravena berkelanjutan, hari ke-1 sampai ke-4. Ulangi setiap 3 minggu selama 2 siklus. Perhatian: sama seperti di atas untuk rejimen cisplatin + fluorouracil. 3) DDP 100mg/m2, infus intravena, hari ke-1. 5-Fu 800mg/m2, infus intravena berkelanjutan, hari ke-1 sampai ke-5. Bleomisin 10mg/m2, intravena atau intramuskular, hari ke-1 dan ke-5. Ulangi setiap 3 hingga 4 minggu untuk total 2 hingga 3 siklus. Tindakan pencegahan. (1) Sama seperti di atas untuk rejimen cisplatin + fluorouracil. (2) Bleomisin harus diberikan secara intravena secara perlahan-lahan, selama tidak kurang dari 10 menit. Reaksi demam pasca-injeksi sering terjadi dan kematian akibat anafilaksis kadang-kadang terlihat. Dapat menyebabkan pigmentasi kulit. Pemberian jangka panjang dapat menyebabkan fibrosis paru. Dosis kumulatif tidak boleh melebihi 400mg, jika tidak, kejadian fibrosis paru terkait dosis sangat tinggi. (iii) Regimen kemoterapi paliatif Cisplatin 80-100mg/m2, intravena, hari ke-1. atau 30 mg/m2, intravena, hari 1 sampai 3. Fluorourasil 1.000mg/m2, infus intravena terus-menerus, hari 1 sampai 4. Setiap 3 minggu sekali selama 4 hingga 6 siklus yang sesuai. Perhatian: Sama seperti di atas untuk rejimen cisplatin + fluorouracil. KERTAS Paclitaxel 135mg/m2, infus intravena selama 3 jam, hari ke-1. ATAU Doxorubicin 100mg/m2, infus intravena selama 1 jam, hari ke-1. cisplatin 75mg/m2, infus intravena, hari ke-1. Setiap 3 minggu, pertimbangkan 4 hingga 6 siklus yang sesuai. Tindakan pencegahan. (1) Toksisitas utama adalah reaksi alergi p granulositopenia p mual p muntah, mual p muntah terutama disebabkan oleh cisplatin, antiemetik harus digunakan, paclitaxel dapat menyebabkan nyeri otot sendi, doxorubicin dapat mengalami retensi cairan. (2) Hidrasi Cisplatin. (3) Dexamethasone dapat diberikan secara oral atau dengan sedasi 6-12 jam sebelum infus paclitaxel intravena (lihat petunjuk produsen untuk dosis spesifik) dan 50 mg Benadryl setengah jam sebelum injeksi intramuskular, yang tujuannya adalah untuk mencegah reaksi alergi terhadap paclitaxel. (4) Deksametason 7,5 mg per oral dua kali sehari selama 3 hari sebelum pemberian doksorubisin untuk mencegah retensi cairan. Seorang profesional kesehatan harus hadir dalam waktu 15 menit setelah dimulainya infus untuk memonitor tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, dan untuk setiap reaksi alergi. (5) Penggunaan profilaksis deksametason diperlukan dan oleh karena itu harus digunakan dengan hati-hati pada pasien diabetes. Paclitaxel harus dihindari pada pasien dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol.