Terapi sistemik neoadjuvan, termasuk kemoterapi neoadjuvan, terapi endokrin, dan terapi target molekuler, memiliki sejarah 35 tahun sejak kemoterapi neoadjuvan pertama digunakan untuk kanker payudara stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi secara lokal pada tahun 1973.
Terutama dalam beberapa tahun terakhir, dengan munculnya obat baru untuk kanker payudara, kemoterapi neoadjuvan, terapi endokrin dan terapi bertarget molekuler telah mendapat perhatian dan diskusi yang lebih luas, tetapi sampai saat ini, masih ada masalah yang tidak jelas mengenai terapi neoadjuvan, seperti indikasi pengobatan neoadjuvan, protokol pengobatan neoadjuvan, kerangka waktu pengobatan neoadjuvan, sistem evaluasi kemanjuran neoadjuvan, dan pilihan pengobatan tindak lanjut pasca operasi setelah neoadjuvan. Pada tahun 2007, anggota Kelompok Ahli Kanker Payudara Internasional dari Amerika Serikat, Jerman, Italia, dan Inggris berkumpul lagi di Amerika Serikat untuk membahas dan membentuk konsensus tentang banyak masalah di bidang pengobatan neoadjuvant, mengikuti diskusi tentang terapi sistemik neoadjuvant pada tahun 2006 oleh anggota Kelompok Ahli Kanker Payudara Internasional dari Eropa dan Amerika Serikat. Dalam artikel ini, kami menyajikan analisis konsensus terbaru dari Kelompok Ahli Kanker Payudara Internasional.
I. Tentang kemoterapi neoadjuvan
1. Tujuan kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan tradisional mencakup tujuan-tujuan berikut.
(1) Untuk mengurangi stadium klinis, meningkatkan tingkat pembedahan atau operasi konservasi payudara, dan memungkinkan pilihan pengobatan yang lebih fleksibel setelah kemoterapi neoadjuvan;
(2) Untuk mengurangi kemungkinan penyebaran sel tumor selama pembedahan melalui kemoterapi sistemik pra-operasi;
(3) Pengujian sensitivitas obat in vivo, yang memberikan panduan penting untuk terapi obat lebih lanjut. Dalam beberapa tahun terakhir, hasil uji coba kemoterapi neoadjuvan NSAB-BP B27 menunjukkan bahwa pasien kanker payudara yang mencapai remisi lengkap patologis setelah kemoterapi neoadjuvan dapat mencapai kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih tinggi.
Oleh karena itu, pengejaran remisi patologis lengkap dengan kemoterapi neoadjuvan harus menjadi tujuan utama kemoterapi neoadjuvan dan tujuan percobaan yang paling penting.
2. Indikasi untuk kemoterapi neoadjuvan
Untuk pasien dengan kanker payudara stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi, kemoterapi neoadjuvan sekarang menjadi konsensus di industri ini. Pada tahun 2006, panel ahli internasional menyimpulkan bahwa kemoterapi neoadjuvan harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan kanker payudara stadium awal yang memerlukan kemoterapi ajuvan.
Pandangan kelompok ahli NCI saat ini adalah bahwa kemoterapi neoadjuvant belum menunjukkan keuntungan kelangsungan hidup dibandingkan kemoterapi konvensional untuk kanker payudara yang dapat dioperasi. Namun, ia menawarkan lebih banyak pilihan untuk prosedur pembedahan, dengan tingkat operasi konservasi payudara yang secara signifikan lebih tinggi, sementara tidak mengabaikan tingkat kekambuhan lokal yang sedikit lebih tinggi, dengan rasio bahaya 1,2. Pandangan unit ini adalah bahwa kemoterapi neoadjuvan adalah pengobatan kemanjuran yang dapat dievaluasi dengan lesi tumor dan dapat dianggap sebagai pilihan selama pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap kemoterapi, dan bahwa evaluasi kemanjuran selama kemoterapi neoadjuvan penting untuk prognosis pasien. Evaluasi kemanjuran kemoterapi neoadjuvan sangat bermanfaat bagi prognosis pasien dan penyesuaian strategi pengobatan, yang tidak dapat diberikan oleh kemoterapi adjuvan.
3. Regimen kemoterapi neoadjuvan
Adapun pilihan rejimen kemoterapi neoadjuvan, rejimen saat ini yang mengandung antrasiklin dan paclitaxel telah diterima secara luas oleh industri, dan rejimen kombinasi dua obat antrasiklin + paclitaxel sebagian besar dipilih di Cina, dan tingkat PCR patologis telah meningkat dari sekitar 10% dalam rejimen berbasis antrasiklin menjadi sekitar 20%. Namun, kelompok ahli ini, untuk pemilihan rejimen kemoterapi neoadjuvan, merekomendasikan bahwa rekomendasi rejimen standar untuk kemoterapi ajuvan harus menjadi rekomendasi standar untuk rejimen kemoterapi neoadjuvan kecuali tumornya besar atau dipelajari dalam uji klinis.
4. Peralihan rejimen kemoterapi neoadjuvan
Uji coba GEPARTRIO telah melaporkan hasil di bidang ini. Setelah dua siklus kemoterapi neoadjuvan TXT+ADM+CTX untuk pasien kanker payudara, 31% pasien dengan peringkat kemanjuran SD diacak ke dua kelompok yang masing-masing menerima empat siklus rejimen asli, dan empat siklus kemoterapi neoadjuvan rejimen NVB+Hiroda.
Hasilnya menunjukkan tingkat PCR masing-masing 5% dan 6% pada kedua kelompok, dan beralih ke rejimen yang tidak resistan silang tidak meningkatkan tingkat PCR. Pasien kanker payudara menerima 4 siklus kemoterapi neoadjuvan CTX + VCR + ADM + PDN (CVAP) dan dievaluasi kemanjurannya. Pasien dengan efikasi SD atau PD dialihkan ke TXT selama 4 siklus dan tingkat PCR ditemukan kurang dari 2% pada kelompok ini. Namun, untuk pasien dengan PR atau CR, satu kelompok melanjutkan dengan rejimen asli selama 4 siklus dan satu kelompok beralih ke TXT selama 4 siklus, menunjukkan tingkat PCR masing-masing 15,4% dan 30,8%, dengan penggandaan PCR pada kelompok sakelar. Tindak lanjut lebih lanjut juga mengungkapkan bahwa pasien dengan evaluasi awal yang valid, DFS dan OSC, secara signifikan lebih baik pada kelompok VAP/TXT dibandingkan dengan kelompok CVAP. Dari kedua penelitian di atas, pilihan rejimen kemoterapi neoadjuvan penting untuk efikasi, dan pasien dengan PD yang dapat dioperasi harus menerima pengobatan lokal sesegera mungkin, tetapi mereka dengan PD yang tidak dapat dioperasi dapat dipertimbangkan untuk studi uji klinis. Untuk pasien yang telah diobati secara efektif selama 4 siklus, beralih ke rejimen yang tidak resistan silang lebih efektif dan harus menjadi pilihan yang lebih baik.
5. Tindak lanjut pasca-operasi setelah kemoterapi neoadjuvan
Setelah kemoterapi neoadjuvan, pasien umumnya akan menjalani pembedahan, radioterapi, terapi endokrin, dan terapi bertarget molekuler sesuai dengan kondisinya. Kebutuhan pasien untuk menerima kemoterapi lebih lanjut setelah pembedahan selalu menjadi perhatian bagi dokter dan pasien. Hal ini dievaluasi dalam sebuah penelitian di MD Aderson Cancer Centre di AS.
Pasien diobati dengan pembedahan setelah kemoterapi CVAP neoadjuvant. 106 pasien dengan lesi tumor sisa yang lebih besar dari 1 cm diacak menjadi dua kelompok, satu kelompok melanjutkan dengan rejimen asli kemoterapi ajuvan dan satu kelompok menerima kemoterapi ajuvan VLB + MTX + CF, hasilnya menunjukkan DFS sedikit lebih baik pada kelompok switch, tetapi tidak ada perbedaan statistik. Saat ini diyakini bahwa pasien tidak boleh diberikan kemoterapi lanjutan pasca-operasi tambahan setelah menerima kemoterapi neoadjuvan standar. Namun demikian, studi uji klinis untuk melengkapi rejimen resisten silang, penghambat angiogenesis, bifosfonat dosis tinggi, vaksin tumor, dan kelas baru agen biologis lainnya sangat dianjurkan.
II. Terapi endokrin neoadjuvan
Terapi endokrin neoadjuvan, seperti kemoterapi neoadjuvan, memiliki tujuan yang sama ketika diterapkan pada pasien kanker payudara dan telah menarik banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Sebuah penelitian terbaru dari Rusia membandingkan efikasi kemoterapi neoadjuvan dan terapi endokrin neoadjuvan pada pasien kanker payudara pascamenopause, reseptor-positif. Sebanyak 121 pasien diacak untuk menerima kemoterapi neoadjuvan dengan paclitaxel + ADM pada 62 kasus dan terapi endokrin neoadjuvan pada 59 kasus, 30 di antaranya menerima ranelastine dan 29 di antaranya menerima exemestane.
Hasilnya menunjukkan efisiensi klinis yang serupa pada kedua kelompok dan proporsi pelestarian payudara yang sedikit lebih tinggi pada kelompok terapi endokrin neoadjuvan, dengan median tindak lanjut 34 bulan dan tidak ada perbedaan dalam tingkat kekambuhan lokal antara kedua kelompok. Dalam hal toksisitas, terapi endokrin memiliki lebih banyak keuntungan. Studi percontohan ini mengungkapkan bahwa terapi endokrin neoadjuvan sama sekali tidak terbatas pada pilihan kedua bagi pasien yang telah menolak kemoterapi neoadjuvan.
Opsi terapi endokrin neoadjuvan
Pilihan obat terapi endokrin neoadjuvan saat ini termasuk triamsinolon asetonida, penghambat aromatase generasi ketiga, yang pertama terutama untuk pasien pra-menopause dan yang terakhir terutama untuk pasien pasca-menopause. Perbedaan dalam kemanjuran obat-obatan ini telah menjadi subjek dari sejumlah penelitian. Uji coba Code P024 membandingkan hasil letrozole dengan terapi endokrin neoadjuvan TAM untuk kanker payudara yang tidak dapat dioperasi atau kanker payudara stadium lanjut lokal. Seluruh kelompok yang terdiri atas 337 pasien diacak menjadi dua kelompok dan dirawat selama 4 bulan. Hasilnya ditemukan 55% dan 36% efektif pada investigasi klinis.