Etiologi
1. Disuria sentral
Kondisi apa pun yang menyebabkan gangguan sintesis dan pelepasan AVP dapat menyebabkan CDI, dan penyebabnya adalah primer, sekunder, dan genetik.
(1) Penyebab utama tidak diketahui dan menyumbang 30%-50% dari uremia. Pada beberapa pasien, pengurangan atau kehilangan sel yang signifikan pada inti supraoptik dan paraventrikular hipotalamus dapat ditemukan pada saat otopsi.
(2) Sekunder
1) Trauma kranial dan pembedahan hipotalamus-hipofisis merupakan penyebab umum CDI, dengan CDI sementara menjadi yang paling umum terjadi setelah pembedahan hipofisis, dan CDI permanen dapat terjadi jika pembedahan tersebut menyebabkan kerusakan pada tangkai hipofisis di atas ramus median.
2) Tumor uveitis mungkin merupakan tanda klinis paling awal dari tumor suprasellar. Tumor intrakranial primer umumnya berupa faringioma atau tumor pineal, sedangkan tumor sekunder umumnya berupa metastasis intrakranial dari kanker paru-paru atau payudara.
3) Penyakit nodular granulomatosa, histiositosis, tumor mirip sarkoma, tumor kuning, dll.
4) Penyakit menular ensefalitis, meningitis, tuberkulosis, sifilis, dll.
5) Lesi vaskular aneurisma, emboli arteri, dll.
6) Penyakit autoimun dapat menyebabkan CDI dengan adanya antibodi sel anti-AVP dalam serum.
7) Enuresis ringan dapat terjadi pada wanita di akhir kehamilan dan masa nifas dan dikaitkan dengan peningkatan enzim pengurai AVP dalam darah.
(3) Warisan dapat berupa resesif terkait-X, dominan autosomal, atau resesif autosomal. Warisan resesif terkait-X diwariskan dari perempuan ke laki-laki dan anak-anak heterozigot mungkin memiliki konsentrasi urin yang buruk, umumnya dengan gejala ringan dan mungkin tidak mengalami polihidramnion atau poliuria yang signifikan. Pewarisan dominan autosomal dapat disebabkan oleh mutasi pada gen prekursor AVP atau mutasi pada gen protein pembawa AVP. Pewarisan resesif autosomal, sering kali pada kasus keluarga, dan pasien yang telah mengalami poliuria sejak kecil mungkin disebabkan oleh cacat pada osmoreseptor.
2. Enuresis nefrogenik
Disebabkan oleh ginjal yang tidak responsif atau berkurangnya respons terhadap AVP, etiologinya adalah keturunan dan sekunder.
(1) 90% pasien DNI secara turun-temurun memiliki hubungan X-linked, di mana setidaknya 90% di antaranya dapat dideteksi dengan mutasi pada gen reseptor AVP tipe 2 (AVPR2); 10% pasien lainnya bersifat autosomal, dengan mutasi pada gen aquaporin 2 (AQP2), di mana 9% di antaranya bersifat dominan dan 1% bersifat resesif.
(2) Sekunder
1) Lesi tubulus ginjal interstisial seperti pielonefritis kronis, uropati obstruktif, asidosis tubulus, nekrosis tubulus, amiloidosis, dll.
2) Gangguan metabolisme seperti hipokalaemia, hiperkalsemia, dll.
3) Obat-obatan seperti antibiotik, antijamur, obat antineoplastik, obat antivirus, dll., yang mana litium karbonat dapat menyebabkan NDI karena mengganggu produksi cAMP seluler dan mengganggu reabsorpsi air oleh ginjal.
2. Manifestasi klinis
1. Poliuria hipotonik
Poliuria adalah gejala yang paling menonjol pada pasien dengan DI. Pasien dengan CDI umumnya memiliki onset akut dan tanggal yang jelas. Produksi urin melebihi 2500ml/d atau 50ml/(kg, d)] dan disertai rasa haus yang mudah tersinggung dan polihidramnion. Terdapat peningkatan yang signifikan pada nokturia, dengan volume urin umumnya di atas 4L/d, jarang melebihi 10L/d, tetapi telah dilaporkan hingga 40L/d. Berat jenis urin adalah 1.0001 hingga 1.0005 dan osmolalitas urin adalah 50-200mOsm/L, secara signifikan lebih rendah daripada osmolalitas plasma. Poliuria yang berkepanjangan dapat menyebabkan peningkatan volume kandung kemih dan oleh karena itu menurunkan frekuensi buang air kecil. Pasien dengan enuresis parsial memiliki gejala ringan dan volume urin 2,4-5L/d. Jika asupan air dibatasi sehingga menyebabkan dehidrasi berat, berat jenis urin dapat mencapai 1.010-1.016 dan osmolalitas urin dapat melebihi osmolalitas plasma hingga 290-600mOsm/L. Jika pusat rasa haus pasien tidak terlibat dan minum tidak dibatasi, biasanya hanya tidur yang terpengaruh dan kelemahan fisik yang tidak sampai mengancam jiwa. Jika rasa haus pasien berkurang atau tidak ada, kegagalan rehidrasi tepat waktu dapat menyebabkan kehilangan air yang parah, osmolalitas plasma dan kadar natrium serum yang sangat tinggi, kelemahan ekstrem, demam, gejala kejiwaan, dan bahkan kematian. Setelah uremia dikombinasikan dengan hipopituitarisme, uremia dapat berkurang dan gejala dapat kambuh atau memburuk dengan terapi penggantian glukokortikoid.
NDI herediter sering kali dimulai pada masa bayi dan sebagian besar memiliki riwayat keluarga. Penyakit ini paling sering ditularkan ke wanita dan berkembang pada pria. Hal ini terkait dengan poliuria dan polihidramnion saat lahir dan, jika tidak dikenali, sering kali meninggal sebelum waktunya karena dehidrasi berat, hipernatremia, dan koma hiperosmolar. Jika mereka bertahan hidup, mereka mungkin mengalami pertumbuhan yang lambat dan gejala-gejalanya dapat berkurang atau hilang saat dewasa. Keterbelakangan mental dan kerusakan pada endotel pembuluh darah dapat diakibatkan oleh kehilangan air yang berulang dan keadaan hiperosmolar pada masa bayi, dan mungkin terdapat kalsifikasi intrakranial dan pembuluh darah yang menyebar.
2. Manifestasi klinis dari penyakit primer
Pasien dengan uremia sekunder juga memiliki tanda dan gejala penyakit primer. Pasien dengan CDI traumatik dapat mengalami uremia sementara dan uremia triphasic. Uremia triphasic dapat dibagi menjadi fase akut, fase menengah, dan fase persisten. Fase akut bermanifestasi sebagai poliuria, yang terjadi setelah cedera dan biasanya berlangsung selama 4-5 hari, terutama karena cedera menyebabkan syok saraf dan ketidakmampuan untuk melepaskan AVP atau melepaskan zat prekursor yang tidak aktif secara biologis. Fase peralihan bermanifestasi sebagai oliguria dan peningkatan osmolalitas urin, yang disebabkan oleh peningkatan tiba-tiba dalam sirkulasi AVP saat keluar dari neuron yang mengalami degenerasi. Fase persisten bermanifestasi sebagai poliuria persisten dengan onset yang bervariasi dan >90% kehilangan neuron sel besar pada inti supraoptik dan paraventrikular penanda saluran atau >85% kerusakan permanen pada tangkai hipofisis.
Enuresis gestasional (GDI) adalah sekelompok sindrom yang terjadi pada akhir kehamilan dan ditandai dengan poliuria, urin hipogravitasi, rasa haus, polihidrasi, dan gangguan elektrolit, yang umumnya bersifat sementara. Di antara berbagai faktor yang menyebabkan GDI, peran vasopresinase yang disekresikan oleh plasenta adalah yang paling penting. Hal ini meningkatkan degradasi AVP, dan ketika keseimbangan antara degradasi AVP dan peningkatan sekresi AVP kompensasi oleh kelenjar pituitari terganggu di dalam tubuh, maka kadar AVP yang tersisa tidak dapat mempertahankan aktivitas antidiuretik yang memadai, sehingga menyebabkan enuresis. Kadar enzim ini menurun dengan cepat setelah melahirkan dan aktivitasnya tidak lagi terdeteksi dalam plasma setelah 4 minggu.
3. Pemeriksaan
1. Keluaran urin
Pasien dengan urolitiasis sering kali memiliki volume urin 4-20L/d dan berat jenis 1.005 atau kurang.
2. Osmolalitas darah dan urin
Pasien dengan osmolalitas darah normal atau sedikit tinggi (nilai normal osmolalitas darah adalah 290-310mOsm/L), osmolalitas urin biasanya di bawah 300mOsm/L (nilai normal osmolalitas urin adalah 600-800mOsm/L), dan pada kasus yang parah mungkin di bawah 60-70mOsm/L.
3 . Pengukuran AVP plasma
AVP plasma (minum biasa) pada subjek normal adalah 2,3-7,4 pmol/L (radioimmunoassay) dan dapat meningkat secara signifikan setelah berpantang air. Pada pasien dengan CDI lengkap, konsentrasi AVP plasma tidak diukur; pada pasien dengan CDI parsial, mereka berada di bawah kisaran normal; pada pasien dengan NDI, kadar AVP plasma meningkat atau normal; pada pasien dengan kebosanan psikogenik, mereka berada dalam kisaran normal atau berkurang.
4. Tes pantang air-vasopresin
Bandingkan perubahan osmolalitas urin sebelum dan sesudah puasa air dengan perubahan sebelum dan sesudah penggunaan vasopresin.
Metode: 6 hingga 16 jam (biasanya 8 jam, tergantung pada tingkat keparahan penyakit). Berat badan, tekanan darah, osmolalitas plasma, dan berat jenis urin diukur sebelum tes, dan volume urin, berat jenis urin, dan osmolalitas urin diukur setiap jam setelahnya. Ketika osmolalitas urin mencapai puncak dan perbedaan antara dua osmolalitas urin berturut-turut <30mOsm/L, dan osmolalitas urin tidak lagi meningkat setelah melanjutkan puasa air, osmolalitas plasma diukur dan kemudian segera disuntikkan secara subkutan dengan 5U pressin aqueous, dan kemudian urin dipertahankan untuk menentukan volume urin dan osmolalitas urin untuk satu hingga dua kali. Hasilnya ditentukan: pada orang normal, berat badan, tekanan darah, dan osmolalitas plasma tidak banyak berubah setelah berpantang air (<295mOsm/L), dan osmolalitas urin dapat lebih besar dari 800mOsm/L. Setelah penyuntikan pressin, osmolalitas urin tidak meningkat lebih dari 9%. Mereka yang mengalami rasa haus yang mudah tersinggung secara psikogenik mirip dengan yang normal. Pada uremia total, osmolalitas plasma puncak lebih besar dari 300mOsm/L dan osmolalitas urin lebih rendah daripada osmolalitas darah, dan osmolalitas urin meningkat lebih dari 50% setelah injeksi pressor; pada uremia parsial, osmolalitas plasma puncak tidak lebih besar dari 300mOsm/L dan osmolalitas urin dapat sedikit melebihi osmolalitas plasma, dan osmolalitas urin meningkat antara 9% hingga 50% setelah injeksi. Tidak ada reaksi terhadap injeksi pressin. Jika pasien kehilangan lebih dari 3% hingga 5% berat badan setelah asupan air, atau jika terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan atau iritabilitas, tes harus segera dihentikan dan pasien harus segera dihidrasi. 5. Lainnya CDI sekunder memerlukan pengukuran ketajaman penglihatan, lapang pandang, fotogram sadel pterionik, CT kranial atau MRI untuk mengklarifikasi penyebabnya. Analisis mutasi gen dapat membantu memperjelas etiologi molekuler dari DI yang diturunkan. 4. Diagnosis Penyakit ini harus dipertimbangkan pada siapa pun yang mengalami rasa haus yang mudah tersinggung, polihidramnion, poliuria, dan urin dengan berat jenis rendah. Pengukuran osmolalitas darah dan urin serta tes water-inhibition-augmentin sering kali dapat memperjelas diagnosis uremia serta membantu menilai derajat dan klasifikasi uremia. 1. Titik-titik diagnostik CDI (1) Pengeluaran urin yang tinggi, hingga 8-10L/d atau lebih; (2) Urin hipotonik, osmolalitas urin lebih rendah dari osmolalitas plasma, biasanya di bawah 20mOsm/L; berat jenis urin rendah, sebagian besar di bawah 1.005; (3) Hipernatremia dengan hipernatremia dan hiperurisemia, yang menunjukkan defisiensi AVP dan penurunan klirens asam urat yang mengakibatkan peningkatan asam urat darah; (4) Penerapan tes stimulasi untuk merangsang pelepasan AVP (misalnya tes penekanan air, tes garam hipertonik, dll.) tidak menyebabkan penurunan volume urin dan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan pada berat jenis urin dan osmolalitas urin; (5) Penerapan pengobatan AVP memiliki efek yang signifikan, dengan penurunan volume urin dan peningkatan berat jenis urin dan osmolalitas urin. 2. Poin diagnostik CDI parsial (1) Berat jenis urin 1.012 hingga 1.016 setelah setidaknya 2 kali berpantang air; (2) Rasio osmolalitas urin / osmolalitas darah pada puncak setelah pantang air lebih besar dari 1 tetapi kurang dari 1,5; (3) Peka terhadap uji pressin. 3. Poin-poin diagnostik NDI (1) Riwayat keluarga, atau riwayat kelebihan cairan ketuban pada kehamilan ibu pasien, atau riwayat penyakit primer yang dapat menyebabkan NDI sekunder; (2) Paling sering terdapat gejala setelah lahir, sering mengganti popok, polihidramnion, pertumbuhan yang lambat atau demam yang tidak dapat dijelaskan pada masa bayi, dan poliuria, rasa haus dan minum yang berlebihan pada anak-anak dan orang dewasa; (3) Konsentrasi urin berkurang, ditandai dengan peningkatan volume urin harian, berat jenis <1.010, osmolalitas urin rendah, sebagian besar di bawah 300mOsm / L; (4) Tes penekan air umumnya tidak menunjukkan penurunan volume urin, peningkatan berat jenis urin dan osmolalitas urin, dan rasio osmolalitas urin/osmolalitas darah <1. Pasien dengan ndi sekunder juga mengalami gangguan fungsi ginjal selain penurunan konsentrasi urin. < div="">
5. Diagnosis banding
1. Rasa haus psikogenik
Gambaran klinisnya sangat mirip dengan ndi, tetapi tidak ada defisiensi AVP. Penyebab utama dari gejala-gejala tersebut adalah rasa haus psikogenik dan minum berlebihan, yang menyebabkan poliuria dan urin dengan berat jenis rendah. Gejala-gejala ini dapat berfluktuasi dengan suasana hati dan disertai dengan gejala neurosis lainnya. Tes penekan air dapat membantu membedakan keduanya.
2. Diabetes melitus
Gejala poliuria, rasa haus yang mudah tersinggung, dan minum berlebihan, tetapi berat jenis urin dan osmolalitas urin yang meningkat, serta glukosa darah yang meningkat dengan glukosa urin yang positif, dapat dengan mudah dibedakan.
3, penyakit ginjal kronis
Terutama penyakit tubulus ginjal, hipokalaemia dan hiperkalsemia dapat mempengaruhi fungsi konsentrasi ginjal dan menyebabkan gejala seperti poliuria dan rasa haus, tetapi ada manifestasi klinis yang sesuai dengan penyakit primer dan tingkat poliuria juga lebih ringan.
6 . Perawatan
1 . Terapi penggantian
Terapi penggantian AVP terutama digunakan untuk CDI total. CDI parsial juga dapat diobati dengan terapi penggantian AVP ketika penggunaan obat oral tidak efektif. Agen alternatif meliputi: pressin aqueous: efeknya hanya bertahan selama 3-6 jam, harus disuntikkan beberapa kali sehari, aplikasi jangka panjang tidak nyaman. Ini terutama digunakan untuk pengobatan urosepsis setelah cedera otak atau bedah saraf. Urosporine Stop Powder: Lysine pressurant adalah semprotan hidung dan penggunaan jangka panjangnya dapat menyebabkan rinitis kronis dan memengaruhi penyerapan. Injeksi pressin asam ellagic: juga dikenal sebagai injeksi uropresin kerja panjang dapat bertahan 3-5 hari, aduk rata sebelum injeksi, overdosis dapat menyebabkan toksisitas air. 1-Deamino-8-dextro-arginin pressin (DDAVP atau desmopresin): adalah analog sintetis dari AVP. DDAVP meningkatkan efek anti diuretik, sedangkan efek vasokonstriksi hanya 1/400 dari AVP, rasio anti Rasio efek anti-diuretik terhadap antihipertensi adalah 4000:1, durasi kerja 12-24 jam, saat ini merupakan agen anti-diuretik yang paling ideal, dosisnya tergantung pada kondisinya.
2 . Obat anti-diuretik lainnya
(1) Klorosulfonilurea Obat ini dapat merangsang kelenjar pituitari untuk melepaskan AVP dan meningkatkan efek penyerapan air dari AVP, yang dapat meningkatkan produksi cAMP tubulus ginjal, tetapi tidak efektif untuk NDI. Hal ini dapat menyebabkan hipoglikemia berat dan juga dapat menyebabkan keracunan air, yang harus diperhatikan.
(2) Hidroklorotiazid dapat mengurangi produksi urin hingga setengahnya. Mekanisme kerjanya mungkin disebabkan oleh peningkatan ekskresi natrium dalam urin, kekurangan natrium dalam tubuh, peningkatan reabsorpsi di tubulus proksimal ginjal, dan berkurangnya kedatangan urin asli di tubulus distal, sehingga mengurangi keluaran urin. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan kekurangan kalium dan hiperurisemia, dll. Garam kalium harus ditambahkan dengan tepat.
(3) Karbamazepin dapat merangsang pelepasan AVP, yang mengakibatkan penurunan produksi urin, tetapi efeknya tidak sekuat klorosulfonilurea.
3. Pengobatan etiologi
Untuk pasien dengan uremia sekunder, penyebab utamanya harus diobati sejauh mungkin, atau berdasarkan pengobatan yang disebutkan di atas jika tidak dapat disembuhkan.