Menurut penyebabnya, penyakit ini dapat dibagi menjadi urolitiasis primer dan sekunder; menurut tingkat keparahan penyakitnya, penyakit ini dapat dibagi menjadi urolitiasis total dan parsial; menurut durasi penyakitnya, penyakit ini dapat dibagi menjadi urolitiasis sementara dan permanen. Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih sering terjadi pada orang muda, dengan rasio pria dan wanita sekitar 2:1.
Gambaran Umum Penyakit
Diabetes insipidus adalah suatu kondisi di mana ginjal mengeluarkan air dalam jumlah yang lebih banyak akibat kekurangan salah satu hormon hipofisis posterior, yaitu hormon antidiuretik. Penyebabnya adalah gangguan reabsorpsi pada tubulus ginjal. Poliuria berarti peningkatan produksi urin dan tidak berhubungan dengan diabetes insipidus.
Patogenesis
1. Fisiologi vasopresin
(i) Sintesis dan metabolisme AVP
Vasopresin disintesis dalam neuron inti supraoptik dan paraventrikular dari talamus optik inferior, dan produk awalnya adalah prohormon progenitor, yang masuk ke dalam tubuh konsultasi hiperurisemia ergodik untuk membentuk hormon progenitor, yang dienkapsulasi dalam vesikula neurosekresi. Vesikel mengalir di sepanjang akson bundel hipofisis ke kelenjar pituitari dan selama aliran tersebut menghasilkan ninepeptida aktif, Arginine Vasopresin (AVP) dan berat molekul (neurofisin) serta glikopeptida yang terdiri dari 39 asam amino, melalui aksi enzimatik. AVP disekresikan oleh neuron hipotalamus dan kemudian berjalan menyusuri bundel hipofisis-talamus ke terminal tempat penyimpanannya di kelenjar hipofisis. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa serat AVP juga ditemukan di pita lateral medial eminensia dan AVP juga dapat disekresikan ke dalam sistem portal hipofisis, di dasar ventrikel ketiga dan di pusat vasomotor batang otak, di antara tempat-tempat lainnya.
AVP berikatan dengan sel endotel yang terletak di tubulus distal dan saluran pengumpul ginjal, memfasilitasi aliran air dari lumen ke kompartemen interstisial dan membantu mempertahankan osmolaritas dan volume cairan yang konstan. AVP hadir dalam konsentrasi rendah dalam plasma dan tidak memiliki efek vasoaktif, tetapi konsentrasi AVP yang tinggi yang bekerja pada reseptor V1 dapat menyebabkan vasokonstriksi. AVP yang ada di akson otak mungkin terlibat dalam proses pembelajaran dan memori, dan serat AVP di tonjolan median mungkin terlibat dalam mempromosikan pelepasan ACTH.
Konsentrasi AVP dalam plasma dan urin dapat diukur dengan immunoassay. Dengan adanya asupan cairan ad libitum, hipofisis mengandung hampir 6 unit atau 18 mmol (20 μg) AVP dan konsentrasi AVP darah perifer berkisar antara 2,3 hingga 7,4 pmol/L (2,5 hingga 8 ng/L). Konsentrasi AVP darah bervariasi sepanjang hari dan malam, paling tinggi pada larut malam dan pagi hari, dan paling rendah pada sore hari. Selama asupan air yang normal, orang sehat melepaskan AVP dari kelenjar pituitari selama 24 jam pada 23-14pmol (400-1500ng) dan mengeluarkan AVP dari urin pada 23-80pmol (25-90ng). Setelah 24-48 jam kekurangan air, pelepasan AVP meningkat 3-5 kali lipat dan kadarnya dalam darah dan urin terus meningkat. AVP terutama tidak aktif di hati dan ginjal, dan hampir 7-10% AVP diekskresikan dalam bentuk aktif dalam urin.
(ii) Peraturan pelepasan AVP
1. Reseptor tekanan osmotik
Pelepasan AVP dipengaruhi oleh beragam rangsangan. Dalam kondisi normal, pelepasan AVP terutama disebabkan oleh regulasi reseptor osmolaritas di talamus optik inferior, dan perubahan osmolaritas menstimulasi produksi dan pelepasan AVP. Mekanisme umpan balik antara perubahan osmolalitas plasma dan pelepasan AVP mempertahankan osmolalitas plasma dalam kisaran yang sempit. Osmolalitas plasma rata-rata adalah 281,7 mOsm/kg?H2O pada subjek normal yang diberi beban air 20 ml/kg dan 287,3/kg?H2O pada subjek dengan beban air yang diberi garam hipertonik.
2. Pengaturan volume
Penurunan volume darah menstimulasi reseptor tonus di atrium kiri dan vena pulmonalis, dan menstimulasi pelepasan AVP dengan mengurangi impuls penghambatan tonus dari reseptor tekanan ke talamus optikus inferior. Selain itu, vasodilatasi akibat berteriak, tegak, dan lingkungan yang hangat dapat menstimulasi mekanisme ini untuk mengembalikan volume darah. Pengurangan volume dapat meningkatkan konsentrasi AVP yang bersirkulasi hingga 10 kali lipat konsentrasi AVP akibat hiperosmolaritas.
3. Reseptor tekanan
Hipotensi Stimulasi reseptor tekanan karotis dan aorta menstimulasi pelepasan AVP. Hipotensi akibat kehilangan darah adalah rangsangan yang paling efektif, ketika konsentrasi AVP plasma meningkat secara nyata dan secara bersamaan dapat menyebabkan vasokonstriksi hingga volume darah dipulihkan untuk mempertahankan tekanan darah.
4. Neuromodulasi
Banyak neurotransmiter dan neuropeptida dalam talamus optik inferior yang berfungsi mengatur pelepasan AVP. Seperti asetilkolin, angiotensin II, histamin, bradikinin, γ-neuropeptida, dll. dapat merangsang pelepasan AVP. Dengan bertambahnya usia, respons terhadap peningkatan osmolalitas plasma sebagai respons terhadap AVP meningkat, dan konsentrasi AVP plasma meningkat secara progresif. Perubahan fisiologis ini dapat meningkatkan risiko retensi air dan hiponatremia pada lansia.
5. Efek obat
Obat-obatan yang merangsang pelepasan AVP termasuk nikotin, morfin, vinkristin, siklofosfamid, klofibrate, klorosulfopropilurea, dan antidepresan trisiklik tertentu. Etanol dapat menghasilkan efek diuretik dengan menghambat fungsi hipofisis. Natrium fenitoin dan klorpromazin dapat menghasilkan efek diuretik dengan menghambat pelepasan AVP.
(iii) Respons AVP terhadap puasa air dan pemuatan air
Puasa air meningkatkan osmolaritas untuk merangsang pelepasan hormon antidiuretik. Osmolalitas urin maksimum setelah puasa air berubah dengan osmolalitas meduler ginjal dan faktor intrarenal lainnya. Pada subjek normal, osmolalitas plasma jarang melebihi 292 mOsm/kg?H2O setelah puasa air selama 18 hingga 24 jam. konsentrasi AVP plasma meningkat menjadi 14-23 pmol/L (15-25 ng/L). Pelepasan AVP dihambat oleh asupan air. Osmolalitas plasma menurun hingga rata-rata 281,7 mOsm/kg? H2O setelah minum air sebanyak 20 ml/kg pada subjek normal.
(iv) Hubungan antara pelepasan AVP dan rasa haus
Dalam kondisi normal, pelepasan AVP dan sensasi haus dikoordinasikan dan keduanya diinduksi oleh peningkatan osmolalitas plasma yang ringan. Ketika osmolalitas plasma naik di atas 292 mOsm/kg? H2O, rasa haus menjadi semakin terasa hingga konsentrasi urin mencapai batas maksimum sebelum merangsang untuk minum. Dengan demikian, dalam kondisi normal, hipernatremia ringan yang disebabkan oleh kehilangan air akan meningkatkan rasa haus dan meningkatkan asupan cairan untuk memulihkan dan mempertahankan osmolalitas plasma yang normal. Sebaliknya, ketika rasa haus hilang, kehilangan cairan tidak dapat dikoreksi tepat waktu dengan minum, dan hipernatremia dapat terjadi meskipun fakta bahwa pelepasan AVP kemudian dapat memekatkan urin semaksimal mungkin.
(v) Peran glukokortikoid
Hormon adrenokortikotropik dan AVP memiliki efek gi-antagonis pada ekskresi air. Kortison meningkatkan ambang batas osmotik untuk pelepasan AVP yang diinduksi oleh infus normal garam hipertonik, dan glukokortikoid? Tubuh merespons secara tidak normal terhadap pemuatan air pada hiperalgesia. Pada hiperaldosteronisme, berkurangnya kapasitas pengeluaran urin mungkin sebagian disebabkan oleh kelebihan sirkulasi AVP, tetapi glukokortikoid dapat bekerja secara langsung pada tubulus ginjal pada defisiensi AVP untuk mengurangi permeabilitas air dan meningkatkan ekskresi air bebas pada defisiensi AVP.
(vi) Mekanisme sitologi aksi AVP
Mekanisme kerja AVP pada tubulus ginjal kecil.
(i) AVP berikatan dengan reseptor V2 pada membran sel tubular di seberang lumen.
(ii) Aktivasi adenilat siklase oleh kompleks reseptor hormon melalui protein stimulasi pengikat guanilat.
(iii) Peningkatan produksi siklik adenosin monofosfat (cAMP).
(iv) Transfer c-AMP ke membran sel permukaan luminal dan aktivasi protein kinase membran.
(v) Protein kinase yang mengarah ke fosforilasi protein membran.
(vi) Peningkatan permeabilitas membran luminal terhadap air, yang mengakibatkan peningkatan reabsorpsi air. Banyak ion dan obat yang dapat memengaruhi kerja AVP. Kalsium dan litium menghambat respons adenilat siklase terhadap AVP dan juga menghambat protein kinase yang bergantung pada cAMP. Sebaliknya, klorosulfonilurea meningkatkan aktivasi adenylyl cyclase yang diinduksi AVP.
2. Disfungsi pada titik mana pun dalam produksi dan pelepasan AVP menyebabkan patogenesis.
Dengan membandingkan perubahan osmolalitas plasma dan urin pada kondisi minum normal, minum air dan pantang air, maka dapat dikategorikan disuria sentral ke dalam empat jenis.
Tipe 1: Ketika osmolalitas darah meningkat secara signifikan selama puasa air, sementara osmolalitas urin jarang meningkat, tidak ada pelepasan AVP ketika garam hipertonik disuntikkan. Tipe ini memang memiliki kekurangan AVP.
Tipe (ii): Ketika osmolalitas urin meningkat secara tiba-tiba selama puasa air, tetapi tidak ada ambang batas osmolalitas ketika saline disuntikkan. Pasien-pasien ini tidak memiliki mekanisme sensorik osmolar dan hanya dapat menstimulasi pelepasan AVP ketika dehidrasi parah mengakibatkan volume sekolah rendah.
Tipe (iii): Ketika osmolalitas plasma meningkat, osmolalitas urin sedikit meningkat dan ambang batas pelepasan AVP meningkat. Pasien-pasien ini memiliki mekanisme pelepasan AVP yang lambat, atau berkurangnya sensitivitas reseptor osmolaritas.
Tipe ④: Kurva osmolalitas darah dan urin bergeser ke sisi kanan normal. Pasien ini mulai melepaskan AVP ketika osmolalitas plasma normal, tetapi jumlah yang dilepaskan lebih rendah dari normal.
Pasien dengan tipe ② hingga ④ memiliki efek antidiuretik yang baik terhadap mual, nikotin, asetilkolin, klorosulfopropilurea, dan antamin, yang menunjukkan bahwa sintesis dan penyimpanan AVP ada dan dilepaskan hanya dengan stimulus yang sesuai. Pada kasus yang jarang terjadi, pasien dengan tipe ② hingga ④ dapat mengalami hipernatremia tanpa gejala dengan uremia yang sangat ringan, atau bahkan tidak memiliki dasar uremia.