A. Latar Belakang Pada bulan Juni 2011, American Thyroid Association (ATA) dan Association of Clinical Endocrinologists (AACE) bersama-sama menerbitkan pedoman mengenai diagnosis dan manajemen hipertiroidisme dan penyebab tirotoksikosis lainnya pada Tiroid, yang menghasilkan total 100 rekomendasi. Publikasi ini disertai dengan tinjauan ahli dari Eropa, Jepang, Korea, serta negara dan wilayah lainnya. Pedoman sebelumnya dari kedua organisasi tersebut adalah sebagai berikut: B. Diagnosis etiologi dan manajemen gejala n Tes penyerapan yodium-131 harus dilakukan pada pasien dengan tirotoksikosis non-GD. Pencitraan tiroid tambahan harus dilakukan pada pasien dengan penyakit tiroid nodular. Penghambat beta-adrenergik harus diberikan pada pasien tirotoksikosis berikut ini: a. Pasien usia lanjut yang bergejala b. Denyut jantung lebih besar dari 90 denyut/menit pada saat istirahat c. Penyakit kardiovaskular yang menyertai n Penghambat beta-adrenergik dapat dipertimbangkan untuk semua pasien bergejala tirotoksikosis. Efek: memperlambat denyut jantung, menurunkan tekanan darah sistolik, meredakan kelemahan otot, tremor, kegembiraan mental yang berlebihan, ketidakstabilan emosi, dan penurunan daya tahan olahraga, dll. C. Pengobatan GD dominan Pengobatan GD dominan dapat berupa salah satu dari terapi yodium-131, terapi ATD, dan terapi tiroidektomi. Pilihan harus dibuat dengan mempertimbangkan indikasi, kontraindikasi, dan faktor yang mempengaruhi metode di atas. Terapi yodium-131 lebih disukai. n a. Pasien wanita yang berencana untuk memiliki kehamilan setelah 4-6 bulan. n b. Adanya penyakit penyerta yang meningkatkan risiko pembedahan. n c. Riwayat pembedahan atau penyinaran leher eksternal. n d. Kurangnya ahli bedah tiroid dengan kemampuan tinggi. n e. Kontraindikasi terhadap penggunaan ATD. Terapi ATD lebih disukai. n a. Pasien dengan kemungkinan besar untuk sembuh (wanita dengan penyakit ringan, pembesaran tiroid ringan, TRAB negatif atau titer rendah) n b. Usia yang lebih tua, adanya komorbiditas yang meningkatkan risiko pembedahan, atau kelangsungan hidup yang terbatas n c. Pengasuh yang tidak dapat mematuhi peraturan keselamatan radiasi n d. Riwayat pembedahan atau penyinaran leher eksternal n e. Kurangnya ahli bedah tiroid berkinerja tinggi n f. GO aktif sedang hingga berat Prioritas untuk perawatan bedah n a. Adanya gejala tekan atau gondok yang besar (≥80 g) n b. Adanya gejala kompresi atau gondok yang besar (≥ 80 g) n b. Penyerapan yodium yang relatif rendah (<40%) n c. Diduga atau didiagnosis keganasan tiroid n d. Nodul yang tidak berfungsi n e. Hiperparatiroidisme bersamaan yang memerlukan pengobatan bedah n f. Kehamilan yang direncanakan dalam waktu 4-6 bulan (terutama jika TRAB meningkat secara signifikan) n g. Kontraindikasi terhadap GO aktif sedang atau berat n Yodium-131: kehamilan, laktasi, kanker tiroid yang menyertai, ketidakmampuan untuk memenuhi peraturan keselamatan radiasi, kehamilan yang direncanakan dalam waktu 4-6 bulan n ATD: efek samping utama yang diketahui n Pembedahan: penyakit penyerta yang parah (dekompensasi jantung, kanker stadium lanjut, kegagalan); trimester pertama dan ketiga kehamilan Faktor-faktor yang mempengaruhi n Yodium-131: fokus pada pemberantasan hipertiroidisme, penghindaran pembedahan, dan potensi efek samping ATD; meremehkan potensi penggantian tiroksin seumur hidup, penanganan hipertiroidisme dengan segera, serta timbulnya dan memburuknya GO n ATD: Fokus pada potensi remisi dan hindari penggantian tiroksin seumur hidup, pembedahan, dan radiasi; remehkan potensi efek samping ATD, pemantauan berkelanjutan, dan potensi kambuh n Pembedahan: fokus pada pemberantasan hipertiroidisme dengan segera, hindari radiasi, dan potensi efek samping ATD; remehkan risiko pembedahan dan penggantian tiroksin seumur hidup D, Pengobatan Yodium-131 untuk GD Persiapan sebelum pengobatan Untuk pengobatan GD akibat eksaserbasi hipertiroidisme (gejala yang menonjol atau T4 bebas >2-3 kali lipat dari batas atas normal) Bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami komplikasi akibat eksaserbasi hipertiroidisme (gejala yang menonjol atau T4 bebas lebih besar dari 2-3 kali batas atas normal), penghambat beta-adrenergik harus diberikan sebelum terapi yodium-131. Pada pasien-pasien ini, pra-pengobatan dengan MMI sebelum terapi yodium-131 harus dipertimbangkan. (Salah satu ahli dalam kelompok kerja tidak menganggap hal ini perlu) Alasan yang menentang: tidak ada bukti yang cukup bahwa pengobatan yodium-131 memperburuk manifestasi klinis dan indeks biokimiawi hipertiroidisme; menunda durasi pengobatan yodium-131; mengurangi kemanjuran pengobatan yodium-131 MMI harus dihentikan sementara dari penggunaan selama 3-5 hari sebelum pengobatan yodium-131, dan kemudian diaktifkan kembali selama 3-7 hari setelah pengobatan, dan kemudian dihentikan setiap 4-6 minggu setelahnya sampai fungsi tiroid normal Lithium tidak cukup banyak digunakan, dan Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan Pasien dengan tirotoksikosis yang memiliki kondisi lain yang menyertai harus dioptimalkan untuk menstabilkan kondisi yang menyertai ketika memberikan terapi yodium-131. Dosis Pada pasien dengan hipertiroidisme GD, dosis tunggal (biasanya 10-15 mCi) harus cukup untuk mencapai hipotiroidisme pada pasien dengan GD. Metode dosis tetap: 10mCi – 69%; 15mCi – 75% Metode dosis yang dihitung: Aktivitas (μCi)? Aktivitas (μCi)? = berat kelenjar (g)? ×?150 μCi/g ×? [Serapan 1/24 jam pada % dosis]) Kisaran: 50-200 μCi/g Perhatian Tes kehamilan harus dilakukan dalam waktu 48 jam sebelum pemberian terapi Yodium-131 pada wanita usia subur, dan hasilnya harus dipastikan negatif sebelum pemberian terapi. Dokter yang merawat harus memberikan saran tertulis kepada pasien tentang tindakan pencegahan keselamatan radiasi sebelum memberikan terapi yodium-131. Jika pasien tidak dapat mengikuti saran ini, pengobatan alternatif harus dipilih. Dosis iradiasi untuk masyarakat dewasa harus kurang dari 0,5 mSv atau laju dosis pada jarak 1 m harus kurang dari 7 mrem/jam Tindak Lanjut Tindak lanjut 1-2 bulan setelah pengobatan yodium-131 harus mencakup pengukuran fT4 dan TT3. Jika pasien mengalami tirotoksikosis persisten, pemantauan biokimia harus dilakukan setiap 4-6 minggu. Waktu dan dosis penggantian tiroksin harus ditentukan oleh fungsi tiroid untuk menghindari hipotiroidisme yang nyata (terutama pada pasien dengan GO aktif). Pengujian fungsi tiroid seumur hidup (setiap tahun) dianjurkan setelah fungsi tiroid mencapai normal TSH diinterpretasikan dengan hati-hati dan dianjurkan untuk diukur bersamaan dengan fT4 dan TT3 Terapi ulang Terapi yodium-131 berulang dianjurkan bila hipertiroidisme berlanjut setelah 6 bulan terapi yodium-131 atau bila respons terhadap terapi lemah setelah 3 bulan pengobatan. Respons terhadap pengobatan dapat dinilai dari tanda dan gejala klinis, ukuran dan fungsi tiroid Pembedahan dapat dipertimbangkan pada sejumlah kecil pasien yang tidak merespons terhadap beberapa pengobatan yodium-131 E, pengobatan ATD Pengobatan Persiapan sebelum pengobatan n MMI dapat digunakan pada hampir semua pasien GD yang memilih pengobatan ATD. Pengecualian: 3 bulan pertama kehamilan; krisis hipertiroidisme; pasien dengan respons yang buruk terhadap MMI dan penolakan pengobatan atau pembedahan yodium-131. n Pasien harus diberitahu tentang efek samping ATD, seperti ruam gatal, penyakit kuning, tidak adanya feses empedu atau urin berwarna gelap, artralgia, sakit perut, mual, kelelahan, demam, faringitis harus segera diberitahukan kepada dokter. Sebelum memulai terapi ATD dan pada setiap kunjungan tindak lanjut berikutnya, pasien harus segera menghentikan obat dan memberi tahu dokter mereka ketika gejala-gejala yang muncul menunjukkan adanya kerusakan granulomatosa atau kerusakan hati. n Direkomendasikan bahwa hitung darah lengkap awal termasuk jumlah sel darah putih dan tes fungsi hati termasuk bilirubin dan aminotransferase harus dilakukan sebelum memulai terapi ATD. Regimen dosis n Karena substitusi blokade meningkatkan dosis ATD dan meningkatkan kejadian efek sampingnya, pedoman ini merekomendasikan rejimen titrasi n MMI: 10-20 mg/hari sekali sehari (permulaan), 5-10 mg/hari (pemeliharaan) n PTU: 50-150 mg/hari tiga kali sehari (permulaan), 50 mg/hari (pemeliharaan) Efek samping yang serius n MMI: kolestatik ikterus, displasia sefalika neonatal, nares posterior, dan atresia esofagus n PTU: vaskulitis pembuluh darah kecil yang positif ANCA, nekrosis hati fulminan n MMI dan PTU: artritis dan sindrom mirip lupus Pemantauan lanjutan n Hitung jenis leukosit harus dilakukan jika ada demam dan faringitis selama terapi ATD. Pemantauan rutin jumlah sel darah putih tidak dianjurkan. n Karena reaktivitas silang antara dua kelas obat, pertukaran obat-obat dikontraindikasikan jika terjadi efek samping yang serius selama terapi ATD. n Fungsi hati dan integritas hepatosit harus diuji pada pasien yang menggunakan PTU jika timbul gejala seperti ruam, penyakit kuning, tinja berwarna terang atau urin berwarna gelap, nyeri sendi, nyeri perut atau kembung, anoreksia, mual, dan kelelahan. n Pemantauan fungsi hati secara rutin dapat membantu mencegah toksisitas hati yang serius. PTU harus dihentikan jika aminotransferase melebihi 2-3 kali batas atas normal dan tidak membaik setelah ditinjau ulang dalam waktu 1 minggu, diikuti dengan pemantauan fungsi hati setiap minggu dan rujukan ke gastroenterologi atau hepatologi sesegera mungkin jika tidak ada perbaikan yang signifikan. Penatalaksanaan reaksi alergi n Reaksi kulit ringan dapat diobati dengan antihistamin tambahan tanpa menghentikan ATD. jika reaksi kulit ini berlanjut, pengobatan ATD harus dihentikan dan diganti dengan yodium-131, pembedahan, atau pengobatan ATD lainnya. Terapi konversi ATD tidak dianjurkan untuk reaksi alergi yang parah. Pengobatan n Pengobatan MMI untuk GD perlu dilanjutkan selama kurang lebih 12-18 bulan, dan pada saat itu dapat dikurangi atau dihentikan jika TSH normal. n Dianjurkan agar kadar TRAb diuji sebelum menghentikan ATD untuk membantu memprediksi apakah pasien dapat disapih dari obat; tingkat remisi lebih tinggi pada pasien dengan kadar TRAb normal. n Hipertiroidisme yang menetap setelah menyelesaikan terapi MMI harus dipertimbangkan sebagai pilihan untuk terapi yodium-131 atau tiroidektomi. Pasien yang tidak kunjung sembuh dan tidak menyukai terapi MMI dapat dipertimbangkan untuk menjalani terapi MMI dosis rendah yang lebih lama. Definisi remisi: TSH, FT4, dan T3 tetap normal hingga 1 tahun setelah penghentian terapi ATD. Angka remisi di AS 20-30%, analisis META menemukan bahwa pengobatan jangka panjang tidak dapat meningkatkan angka remisi. Angka remisi lebih rendah pada pria, perokok, gondok yang signifikan (>80 g), TRAB yang terus meningkat, dan aliran darah yang kaya. F. Perawatan bedah Persiapan sebelum operasi Bila memungkinkan, MMI harus diminum sebelum operasi untuk mempertahankan fungsi tiroid yang normal. Kalium iodida harus diminum sebelum pembedahan. Jika fungsi tiroid tidak dapat dinormalkan sebelum pembedahan dan pembedahan darurat diperlukan, atau jika pasien alergi terhadap ATD, pasien harus diberi beta-blocker dan kalium iodida dosis penuh sebelum pembedahan yang akan datang. Dokter bedah dan dokter anestesi harus memiliki pengalaman yang relevan. ATD dapat mencegah krisis hipertiroid yang dipicu oleh pembedahan, anestesi, dan kompresi tiroid. Kalium iodida memfasilitasi pengurangan perdarahan (larutan Lugol 5-7 tetes/dosis atau SSKI1-2 5-7 tetes/dosis, 3 kali/hari selama 10 hari). Penggunaan glukokortikoid memfasilitasi persiapan yang cepat untuk pembedahan darurat. Pilihan pembedahan dan pilihan ahli bedah Pilihan pertama adalah tiroidektomi subtotal atau tiroidektomi total. Pembedahan ini harus dilakukan oleh ahli bedah tiroid yang berpengalaman. Dokter bedah tiroid dengan kemampuan tinggi memiliki komplikasi bedah yang rendah: dekompensasi paratiroid permanen <2%; cedera saraf laring berulang permanen <1%; pembedahan kedua untuk perdarahan 0,3%-0,7%; angka kematian 1/10.000-5/1.000.000. Penanganan pasca operasi Kadar kalsium serum atau hormon paratiroid diukur dan kalsium serta osteotriol ditambahkan sesuai dengan hasilnya. Tidak ada ketidaknyamanan pasca operasi, total kalsium serum ≥1,95 mmol/L tanpa penurunan dapat dipulangkan; PTH <10-15 pg/mL perlu suplementasi kalsium dan osteotriol. ATD harus dihentikan pada saat operasi, dan penghambat β-adrenergik harus dihentikan setelah operasi. Pasca operasi, levotiroksin oral (1,7 mcg/kg) harus diberikan sesuai dengan berat badan pasien, dan kadar TSH serum harus diuji setiap 6-8 minggu. Setelah TSH normal dan stabil, TSH harus dites ulang setidaknya setahun sekali. G. Penatalaksanaan GD dengan nodul Rujuklah ke pedoman yang baru-baru ini diterbitkan untuk diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid pada pasien dengan fungsi tiroid normal untuk evaluasi dan pengobatan. H. Krisis hipertiroidisme Pasien dengan krisis hipertiroidisme harus diobati dengan kombinasi penghambat beta-adrenergik, ATD, yodium anorganik, kortikosteroid, hipotermia cepat (asetaminofen dan selimut pendingin), resusitasi volumetrik, bantuan pernafasan, dan modalitas lain, serta perawatan intensif. I, Gondok nodular toksik (TMNG) dan adenoma toksik (TA) Yodium-131 atau tiroidektomi direkomendasikan untuk pengobatan TMNG atau TA yang terbuka. terapi MMI dosis rendah jangka panjang lebih jarang digunakan. Yodium-131 lebih disukai: lansia, penyakit penyerta yang parah, riwayat operasi leher atau jaringan parut, tiroid yang sedikit membesar, RAIU yang cukup tinggi, kurangnya ahli bedah tiroid dengan kemampuan tinggi (yang terakhir ini sangat penting untuk TMNG); Kontraindikasi Yodium-131: kehamilan, laktasi, kanker tiroid yang menyertai, ketidakmampuan untuk memenuhi peraturan keselamatan radiasi, wanita yang merencanakan kehamilan dalam waktu 4-6 bulan Pembedahan lebih disukai: wanita dengan gejala atau tanda tekanan pada leher, kecurigaan kanker tiroid, atau rencana kehamilan dalam waktu 4-6 bulan Pembedahan lebih disukai: wanita dengan gejala atau tanda tekanan pada leher, kecurigaan kanker tiroid, atau rencana kehamilan dalam waktu 4-6 bulan. Tanda-tanda, dugaan kanker tiroid, disertai hipertiroidisme yang membutuhkan perawatan bedah, pembesaran kelenjar tiroid yang parah (>80 g), keterlibatan tulang dada bagian belakang, insufisiensi RAIU, perlunya koreksi hipertiroidisme yang cepat; Kontraindikasi: penyakit penyerta yang serius, awal dan akhir kehamilan. J, Pengobatan yodium-131 Persiapan pra-pengobatan Usia lanjut, penyakit kardiovaskular, hipertiroidisme berat dan faktor-faktor lain meningkatkan risiko pengobatan yodium-131, harus digunakan sebelum pengobatan yodium-131 β-blocker sampai fungsi tiroid normal. Jika ada faktor seperti usia lanjut, penyakit kardiovaskular, atau hipertiroidisme berat, MMI harus diberikan sebelum pengobatan yodium-131. (Jika ada faktor seperti usia lanjut, penyakit kardiovaskular, atau hipertiroidisme berat, MMI harus diberikan sebelum pengobatan yodium-131.) (Seorang ahli percaya bahwa MMI tidak diperlukan dengan adanya perlindungan beta-blocker.) Nodul yang tampak “dingin” pada pemindaian nuklir atau memiliki karakteristik yang mencurigakan pada ultrasonografi harus ditangani sesuai dengan pedoman yang baru-baru ini diterbitkan untuk diagnosis dan pengelolaan nodul tiroid. Pengobatan yodium-131 untuk TMNG harus diberikan dalam dosis tunggal untuk meredakan gejala hipertiroid secara memadai. Metode dosis tetap: 30 mCi Metode dosis yang dihitung: Aktivitas (μCi)? =?berat gondok (g)? ×?150?μCi/g?×? [Serapan 1/24 jam pada % dosis]) Kisaran: 150-200 μCi/g Dosis yang memadai harus diberikan pada satu waktu untuk meredakan gejala hipertiroidisme selama pengobatan yodium-131 pada TA. Metode dosis tetap: 10-20 mCi Metode dosis yang dihitung: Aktivitas (μCi)? = berat nodul (g)? ×?150?μCi/g?×? [Serapan 1/24 jam pada % dosis]) Kisaran: 150-200 μCi/g Tindak lanjut dan kemanjuran Tindak lanjut pada 1-2 bulan setelah pengobatan yodium-131 harus mencakup pengukuran fT4, TT3 dan TSH. Tinjau ulang setiap 1-2 bulan sampai hasilnya stabil dan setidaknya setiap tahun setelahnya. TMNG: kejadian hipotiroidisme pada 3 dan 6 bulan masing-masing sekitar 55% dan 80%, dengan tingkat kegagalan 15% dan tingkat penyusutan secara keseluruhan sekitar 40% TA: hipertiroidisme sembuh pada 75% pasien setelah 3 bulan dan volume nodul menyusut 45% setelah 2 tahun Terapi ulang Jika hipertiroidisme tetap ada setelah 6 bulan setelah terapi yodium-131, dianjurkan untuk memulai terapi yodium-131. Pembedahan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan hipertiroidisme berat atau mereka yang tidak diobati dengan yodium-131. Pasien dengan hipertiroidisme ringan setelah terapi yodium-131 dapat mempertimbangkan terapi ajuvan MMI hingga kemanjuran yodium-131 benar-benar terwujud. K. Perawatan bedah Persiapan sebelum operasi Pasien dengan hipertiroidisme yang nyata harus diberi MMI (asalkan tidak ada alergi) dengan atau tanpa agen penghambat β-adrenergik sebelum pembedahan agar fungsi tiroid dapat dipertahankan pada tingkat yang normal. Yodium tidak boleh digunakan sebelum pembedahan. Pilihan pembedahan dan pemilihan ahli bedah Pasien dengan TMNG harus memilih tiroidektomi nyaris total atau total. Pasien TMNG harus memilih ahli bedah tiroid yang berpengalaman. Pasien dengan TA harus menjalani lobektomi ipsilateral atau reseksi tanah genting, tergantung pada lokasi adenoma. Pasien dengan TA harus memilih ahli bedah tiroid yang berpengalaman. Manajemen pasca operasi Setelah TMNG, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kadar kalsium serum atau hormon paratiroid dan pemberian suplemen kalsium dan osteotriol yang sesuai. MMI harus dihentikan pada saat pembedahan pada pasien dengan TMNG atau TA. pasca operasi, penghambat beta-adrenergik harus dihentikan secara perlahan-lahan. Pasca operasi, pasien TMNG harus diobati dengan jumlah hormon tiroid yang sesuai dengan berat badan (1,7 mcg/kg) dan usia mereka, dengan sedikit pengurangan dosis untuk pasien yang lebih tua. TSH harus diuji setiap 1-2 bulan sampai stabil dan kemudian setiap tahun. Kadar TSH dan fT4 harus diukur setiap 4-6 minggu setelah TA, dan suplementasi hormon tiroid harus dimulai jika TSH terus lebih tinggi dari normal. Manajemen persistensi atau kekambuhan Pada pasien dengan TMNG atau TA, jika hipertiroidisme menetap atau kambuh karena reseksi bedah yang tidak adekuat, terapi yodium-131 harus diberikan. L, M Perawatan lain Terapi MMI yang berkepanjangan harus dihindari pada pasien dengan TMNG atau TA, kecuali pada pasien usia lanjut, pasien berusia pendek yang diawasi dengan baik, dan pasien yang memiliki preferensi untuk terapi MMI. Terdapat pengalaman yang terbatas dengan frekuensi radio, ablasi termal, atau PEI untuk pengobatan TMNG dan TA, dan mereka tidak direkomendasikan secara rutin. N, Pengobatan pasien dengan GD remaja Untuk pasien dengan GD remaja, MMI, yodium-131, atau tiroidektomi dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan. Pengobatan yodium-131 harus dihindari pada mereka yang berusia <5 tahun. Usia 5-10 tahun dapat diobati dengan yodium-131 jika dosis yang dihitung <10 mCi. Pengobatan yodium-131 dengan dosis >150uCi/g dapat diterima untuk mereka yang berusia >10 tahun. Mereka yang terlalu muda untuk terapi yodium-131 tetapi memerlukan pengobatan radikal harus memilih ahli bedah tiroid yang berpengalaman untuk melakukan pembedahan. O. Terapi ATD MMI diindikasikan untuk semua anak yang cocok untuk terapi ATD. Pasien dan wali pasien harus diberitahu mengenai efek samping terapi ATD. Gejala seperti ruam gatal, penyakit kuning, tinja yang tidak mengandung empedu dan urin berwarna gelap, artralgia, sakit perut, mual, kelelahan, demam, faringitis, dan lain-lain harus dihentikan dan segera diberitahukan kepada dokter. Sebelum memulai terapi ATD, pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah lengkap awal (termasuk jumlah sel darah putih yang terdiferensiasi) dan fungsi hati (termasuk bilirubin, transaminase, alkali fosfatase). Penanganan simtomatik Penghambat beta-adrenergik direkomendasikan untuk pasien yang bergejala, terutama pasien dengan denyut jantung >100 kali/menit. Pemantauan tindak lanjut Pasien yang diobati dengan MMI yang mengalami demam, artralgia, nyeri mulut, faringitis, atau ketidaknyamanan lainnya harus segera dihentikan dan jumlah sel darah putihnya diuji. Pasien yang diobati dengan PTU yang mengalami ketidaknyamanan seperti anoreksia, gatal-gatal, ruam, penyakit kuning, tinja berwarna terang atau urin berwarna gelap, artralgia, nyeri perut bagian kanan atas atau kembung, dan mual harus segera dihentikan dan dilakukan pemeriksaan fungsi hati dan integritas hepatosit. Disposisi Reaksi Alergi Reaksi kulit ringan yang menetap akibat pemberian MMI harus diobati dengan kombinasi antihistamin atau penangguhan pengobatan MMI dan diganti dengan yodium-131 atau pembedahan. Beralih ke obat ATD lain untuk pengobatan tidak disarankan jika terdapat reaksi alergi yang parah terhadap ATD. Pengobatan Jika MMI dipilih sebagai pengobatan lini pertama, pengobatan ini harus dilanjutkan selama 1-2 tahun dan kemudian dihentikan atau dikurangi untuk pemeliharaan dan dinilai untuk remisi. Jika penyakit tidak sembuh setelah 1-2 tahun pengobatan MMI, perlu dipertimbangkan untuk beralih ke terapi yodium-131 atau tiroidektomi. P, Terapi yodium-131 Bagi mereka yang memiliki TT4> 260 nmol/L atau fT4> 60 pmol/L, MMI dan terapi penghambat β-adrenergik harus diberikan sebelum pengobatan hingga kadar TT4 dan/atau fT4 menjadi normal. Yodium-131 dalam jumlah yang cukup harus diberikan pada satu waktu untuk memungkinkan pasien mengembangkan hipotiroidisme. Q. Pembedahan MMI harus diberikan sebelum pembedahan untuk menormalkan fungsi tiroid pasien, dan kalium iodida harus diberikan sebelum pembedahan. Tiroidektomi total atau subtotal harus dilakukan. Dokter bedah tiroid yang berpengalaman harus dipilih untuk melakukan pembedahan. R, Hipertiroidisme subklinis Bila TSH secara terus-menerus <0,1 mU/L, pengobatan harus diberikan pada semua wanita pascamenopause berusia ≥65 tahun yang tidak menggunakan terapi estrogen atau bifosfonat, yang berisiko terkena penyakit jantung, yang menderita penyakit jantung, yang menderita osteoporosis, dan yang memiliki gejala hipertiroidisme. Ketika TSH secara terus-menerus berada di bawah batas bawah normal tetapi ≥0,1 mU/L, pengobatan dapat dipertimbangkan pada pasien berusia ≥65 tahun dengan penyakit jantung atau gejala hipertiroidisme. Pengobatan hipertiroidisme subklinis harus didasarkan pada etiologi kelainan tiroid dan mengikuti prinsip-prinsip pengobatan hipertiroidisme terbuka. S, Hipertiroidisme pada kehamilan Diagnosis hipertiroidisme pada kehamilan didasarkan pada nilai TSH serum, TT4 dan TT3 (rentang referensi yang disesuaikan menjadi 1,5 kali rentang referensi untuk non-kehamilan), atau fT4 dan fT3 (rentang referensi normal khusus kehamilan). Penekanan TSH yang diinduksi HCG sementara pada awal kehamilan tidak memerlukan pengobatan dengan ATD. GD pada kehamilan harus diobati dengan ATD. PTU harus digunakan pada trimester pertama, setelah itu MMI harus digunakan. Pasien yang sebelumnya menggunakan MMI harus dites untuk kehamilan jika ada tanda-tanda kehamilan dan beralih ke PTU sedini mungkin, melanjutkan pengobatan MMI sejak pertengahan kehamilan. Demikian pula, mereka yang menggunakan PTU pada trimester pertama harus beralih ke MMI setelahnya. Kadar hormon tiroid ibu harus dipertahankan sedikit di atas kadar TT4 dan TT3 normal untuk kehamilan dan kadar TSH harus sedikit ditekan dengan menggunakan dosis terendah ATD. fT4 harus dipertahankan pada atau sedikit di atas batas atas kisaran referensi tidak hamil. Uji fungsi tiroid setiap bulan dan sesuaikan dosis ATD sesuai kebutuhan. Bila tiroidektomi diperlukan untuk mengobati hipertiroidisme, prosedur ini harus dilakukan pada pertengahan kehamilan jika memungkinkan. Nilai pengujian TRAB Kadar TRAb harus diukur ketika penyebab hipertiroidisme dalam kehamilan tidak diketahui. Sensitivitas dan spesifisitas TRAB untuk diagnosis GD masing-masing adalah 95% dan 99%. Pasien dengan GD yang diobati dengan yodium-131 atau tiroidektomi sebelum kehamilan harus diuji kadar TRAb pada minggu ke 22-26; mereka yang mengalami peningkatan TRAb pada awal kehamilan harus diuji ulang pada minggu ke 22-26. Pasien dengan GD selama kehamilan harus dites kadar TRAb dan dites ulang pada minggu ke 22-26 jika meningkat. Kadar TRAb pada minggu ke 22-26 kehamilan harus digunakan untuk memandu pemantauan neonatal. Tiroiditis pascapersalinan Wanita dengan tirotoksikosis harus dipilih untuk diagnosis etiologi dengan skrining yang tepat setelah melahirkan (membedakan antara tiroiditis pascapersalinan dan GD pascapersalinan). Penghambat beta-adrenergik direkomendasikan untuk digunakan dengan hati-hati pada wanita bergejala tirotoksikosis. T, penyakit orbital Graves Fungsi tiroid harus dikoreksi dan dipertahankan dalam kisaran normal sesegera mungkin pada pasien hipertiroidisme dengan GO atau yang berisiko mengalami GO. Faktor risiko: terapi yodium-131, merokok, peningkatan T3, peningkatan TRAB, hipotiroidisme setelah terapi yodium-131 Pasien dengan GD yang bukan perokok dan tidak memiliki GO klinis dapat dipertimbangkan untuk ketiga pilihan terapi: terapi yodium-131 (tanpa steroid secara bersamaan), metimazol, atau tiroidektomi. Dokter harus menyarankan pasien dengan GD untuk berhenti merokok, mengidentifikasi perokok pasif, dan memberi tahu mereka tentang efek negatifnya. GO tidak aktif Ketiga pilihan pengobatan, yodium-131 (tanpa kortikosteroid bersamaan), MMI, dan tiroidektomi, dapat dipertimbangkan untuk pasien GD dengan GO tidak aktif. GO aktif ringan Ketiga pilihan pengobatan, yaitu iodine-131, MMI, dan tiroidektomi, dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan GO aktif ringan tanpa faktor risiko perburukan penyakit mata. GO aktif ringan tanpa faktor risiko penyakit mata yang memburuk dapat dipertimbangkan untuk diberikan kortikosteroid secara bersamaan jika pengobatan yodium-131 dipilih. Pasien dengan GO aktif ringan dan faktor risiko penyakit mata yang memburuk harus diobati dengan kortikosteroid bersamaan jika terapi yodium-131 dipilih. Dosis: Prednison: 0,4-0,5 mg/kg/d*1M, diikuti dengan pengurangan dosis setiap 2 bulan. Pasien dengan GO aktif sedang atau berat GD dengan GO aktif sedang atau berat atau yang mempengaruhi penglihatan harus diobati dengan MMI atau pembedahan. U, Tirotoksikosis terkait obat Hipertiroidisme yodium dapat diobati dengan penghambat beta-adrenergik saja atau dikombinasikan dengan MMI. Pasien yang mengalami tirotoksikosis selama pengobatan dengan sitokin seperti interferon-alfa atau interleukin-2 harus diklarifikasi etiologinya (tiroiditis atau penyakit Graves) dan diobati secara berbeda. Dianjurkan agar fungsi tiroid dipantau sebelum terapi amiodaron dan pada 1 dan 3 bulan setelah dimulainya terapi, dan pada interval 3-6 bulan setelahnya. Pemeriksaan dianjurkan untuk membedakan antara tipe 1 (hipertiroidisme yodium) dan tipe 2 (tiroiditis) tirotoksikosis yang diinduksi oleh amiodaron. Penghentian amiodaron dengan latar belakang tirotoksikosis harus diputuskan setelah berkonsultasi dengan ahli jantung, dengan atau tanpa pilihan terapi obat antiaritmia lain yang efektif. MMI harus digunakan dalam pengobatan tirotoksikosis tipe 1, sedangkan kortikosteroid harus digunakan dalam pengobatan tirotoksikosis tipe 2. ATD dan obat antiinflamasi dapat digunakan dalam kombinasi untuk mengobati pasien yang gagal merespons satu modalitas dan mereka yang tidak dapat membedakan jenis penyakit. Tiroidektomi harus dilakukan jika tidak ada respons terhadap MMI dosis tinggi dan obat kortikosteroid. V, Tirotoksikosis akibat tiroiditis destruktif Pengobatan awal pasien dengan tiroiditis subakut ringan harus dengan penghambat beta-adrenergik dan obat antiinflamasi nonsteroid. Kortikosteroid harus digunakan untuk mereka yang memiliki respons yang buruk atau mereka yang memiliki gejala sedang hingga berat. W, Penyebab spesifik tirotoksikosis Diagnosis tumor hipofisis yang mensekresi TSH: kadar TSH serum yang tidak normal atau meningkat secara tidak wajar, dikombinasikan dengan peningkatan fT4 dan fT3, biasanya tumor hipofisis yang dapat dibuktikan dengan MRI, dan tidak ada riwayat keluarga yang memiliki predisposisi genetik atau hasil tes genetik yang negatif untuk resistensi hormon tiroid. Pembedahan untuk tumor hipofisis yang mensekresi TSH harus dilakukan oleh ahli bedah hipofisis yang berpengalaman. Pasien dengan gondok ovarium harus menjalani operasi pengangkatan dini. Penanganan hipertiroidisme akibat koriokarsinoma harus mencakup MMI dan penanganan langsung lesi tumor primer.